Makalah Kesiapan Indonesia Di Bidang Jasa Asuransi Dalam MEA 2016
Form Asuransi jasa raharja.pdf
-
Upload
temmy-candra-wijaya -
Category
Documents
-
view
271 -
download
25
Transcript of Form Asuransi jasa raharja.pdf
@ rAsAr,nyAHAnluTERA
:'.'v :, - !--'.4-i\-j a_ iPf JASAPAHAPJA PUTERA
WlStilA RAHARJA, Jl. TB Simatupang Kav. 1, Citandak Timur Jakarta Selatan 12560Tep. A21-7884 4444, Facs. A21r-7884 1234
FORMULIR KLAIM UNTTJK PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTORCLAIM FORM FOR MOTOR VEHECLE INSURANCE
Pengisian formulir ini belum bcrarti pcrsctujuan ganti rugi - dikeluarkan tanpa mengikat
The isuue of this form is no admission of liabiliry - issucd withour prc1udice
No. VEH
No. Klaim:Claim Nr
Klaim anda dapat dipertimbangkanbila formulir ini diisi selengkapnya.
Yclaims form is duly completed by you
2. Risiko sendiri : Rp. ............
Excess
Tahun.Pembuatan
Year ofManufacrure
Number ofLicence
No. Chassisdan No. Mesin
Chaffid -Ensine No.
3. Merk dan jenis kendaraanbermotor
M@motor vehicle
4. Nama Terang
Name of the Insured
Alamat
Address
Pekerjaan
occupation
Jenis Penggunaan darikendaraan bermotor tsb.
Purpose for which motorvehicle was usbd.
5. Nama pengemudi yang mengemudikan kendaralnketika kecelakaan terjadi
Who was the driver ol'the motor vehicle involved in the accident
Tanggal lahirDate oTSmf
No. Surat Izin Mengentudit"era" r*rrD.."
6. Apakah pcngernudi di-izinkanuntuk mengemudikan kendartran tersebut'.)
Was the driver allowed to drive thevehicle'?
Kalau tidak, berilah penjelasan.
If not please give parliculars
Untuk keperluan apa kcndaraan terscbutdipergunakan ketika terjadi kecelakaan.
: Ya 'Tidak%;7M-
DinasD-,^:..-^^
Pribadi SosialI iqe nf rrehinle qt tha tirre nf tho
7. Uraikan semua hal ikhwal yangberhubungan dengan kecelakaan tsb.
Pfease give all details of theaccident and if possible a sketchof the situation hereunder
Berikan keterangan/Sketsatentahg situasi kecelakaan trsb. :
Particulars
TanggalDate
JamI lmeTempatPlace
KecepatanSpeed
8. Keiusakan apakah yang dialami kendaraan anda.
Whdt is d'amage to your vehicle.
Dimanakah kendaraan anda dapat diperiksa.
Where c'an your vehicle be inspected.
9. .a" Apakah polisi telah diberitahukan ?
Has the police been notified ? ,
b. Pos polisi mana dan kalau mungkinnamb polisi yang menerima laporankecelakaan tersebut.
:Ya / TidakYes / No
r .YalTidakYes / No
Ya / TidakYes / No
Police station and potsiblethe names of the policemen towhom the accident has been reported.
c. Apakah kecelakaan ini disebabkan olehkesalahan anda sendiri, ataukah kesalahanfihak ketiga ?
is the accident in your opinion your fault ?
is the accident in your opinion the faultof the third party ?
d. Apakah fihak ketiga juga dipertanggungkan
e. Kalau dipertanggungkan di perusahaanAsuransi mana
if so, please give name of the Company.f. Apakah anda pernah menerima penggantian
dari fihak ketiga
Have you received'a claim from any thirdparty ?
FIHAK-FIHAK KETIGA/THIRD PARTII:S
10. a. Apabila kccclakaan discbabkan kcsalahan
anda, kerusakan apakah yang didcrita
fihak ketiga
if the accident is your fault, what is the
damage to the property of the thrrd party'
b. Dimanakah kendaraannya dapat diperiksa 'l
Where can the vehicle be inPected ?
Berikanlah nama-nama dan uraian lain dari
pada orang yang terlibat dalam kecelakaan
dan siapa-siapa yang mengalami luka-luka
badan.
Please give names and other particulars of
any persons involved in the accident who
suffered bodily injurY.
12. Apakah kecelakaan tersebut mengakibatkan
kemati"an atau cacat untuk selama-lamanya ?
Is death or permanent disability expected ?
Apabila perawatan (opname) dirurnah sakit
diperlukan, sebutkan nama rumah sakitnya
dan nama daripada dokter rumah sakit yang
menanganinya.
lf hospitalization is involved plc'ase
state name of hospital'and if possible
the name of the attending medical
practitioner (s).
Uraian lain-lairrFurthcr particttlars
Tertanggung, pengemudi atau penumpang
dari kendaraan milik Tertanggung'
The Insured. driver or passengers
of the lnsured's r ehicle'
B. Fihak-fihak ketiga ' Third Parties'
All
13. Sebutkan nama-nama dan alamat dari orangyang dapat dijadikan saksi dalamkecelakaan tersebut.
Please give any further informationany witnesses to the accident.
14. Berilah uraian lebih lanjut dan jelaskanketerangan-keterangan yang dianggap perludan penting
which may be of importance.
KETERANGANDECLARATION
Keterangan-keterangan tersebut diatas disampaikan dengan sesungguhnya dan benar. Jika sekiranya terdapatyang tidak sesuai dengan yang ada, maka kami tiaat berkeberaian untuk penolakan pembayaranmaupun tanggung jawab menurut hukum yang seharusnya diberikan oleh perusahaan, dibatilkan.
keteranganganti rugi
I do hereby warrant the truth of foregoing Statements in every respect and I acknowledge and agree that any untrue,false or fraudulent statemept or suppression or concealment of any material fact either by me or on my behalf inrespect of the accident described.above shall void the relevant Policy and shall release the Company unconditionallyof all liability to make any payment in respect of this claim.
Tanda tanganSignature
20........
@//vs{J/eArvct
JASNUHNUAPWEPAPtolttbr.for Pt*dioa
JASARAHARJA PUTERAPT.
KEmi yang bertandat ngan dibawah ini '
Nama
Pe.kerjaan
Almat
Pe,mqnng Polis No.:
IvIasa Bertah :
Sesuai Kete,tanganNo:
Meomiukan ttnfftan Kerueiafi atas :
"-;;;;;, : :::: : : :: : ::: ;ll..... Tanggal.
Taneeal: Inshnsi yang menscftudrm :
s/d
tr
tr
tr
tr
n
Kebataran
reogrcslnsan
Kcod. Bermotor
Xr(
tr Sebagian
B Sebagian
tr Kerusakan
tr Kehilaagan
0 Sebagian
0 Seluruhnya
tr Seluruhnya
B Sebagian
CI Sebagian
O Seluruhnya
O Seluruhnya
tr Selunrhnyr
D Melibatkan Pihak m
Tomp*tKeiedirn : ........... Tenggel: ............... Jem: ............Pertiraan Kerugian S€Ndiri Rp. ..*......
Pdiraan Ksugiu Pibak Itr Rp. .........
Jumbh fcrrsirn Rp. .........
Terlampir rlolmmen, Pendukuns se$ai dmgan pensyamtan yang diperlukan.
Regis&rKhimNo.
Trnggd Rqister
DitcrimaOlch
Pcnclitian
Kch$at
Rryi*er
KcmbalikcCabmg
Pembq/flran
Pe,mohon