PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan

hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Usulan dariDesa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Nama kegiatan

Jenis kegiatan

Lokasi kegiatan

Kelompok pengusul

Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Jumlah pemanfaatPemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak

Langsung (orang)

RTM (Rumah Tangga Miskin)

Umum RTM

L org L org L org……. org ……..%P org P org P org

JML org JML org JML org

1. Latar belakang:(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan :(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

1Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desab. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:

(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)

(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)

(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM

MANDIRI PERDESAAN) 10. Lain-Lain

*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. …………………………………… .(Ketua TPU)2. ……………………………………..(Ketua TPK)3. ……………………………………..(FD/Kader desa)

1. ………………………….………….…(Kades)2. …………………………………….……(BPD)

2Formulir untuk Desa