FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil …...NAMA TERANG (Direktur / Direktris) PENGADAAN,...
Transcript of FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil …...NAMA TERANG (Direktur / Direktris) PENGADAAN,...
FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)
Pekerjaan / Pengadaan :
Yang bertandatangan dibawah ini,
N a m a : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
: ( PT . . . . . . . . . . . . . )
Alamat : ……………………………………………
Telepon dan Faximile : ……………………………………………
Email : ……………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung-jawab.
…………,……………………..2019
PT.. ……………………………
Meterai Rp.6000,-
Tandatangan
Cap perusahaan
NAMA TERANG
(Direktur / Direktris)
PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT
STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.
MADIUN)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT.
KERETA API INDONESIA (PERSERO) Daerah Operasi 7 Madiun Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan / pekerjaan tersebut diatas sampai selesai.
Bertindak untuk dan atas
nama
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Page 1 of 4
FORM 2 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)
Pekerjaan / Pengadaan :
Yang bertandatangan dibawah ini,
N a m a : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
: ( PT . . . . . . . . . . . . . . )
Alamat : ……………………………………………
Telepon dan Faximile : ……………………………………………
Email : ……………………………………………
…………,……………………..2019
PT.. ……………………………
Meterai Rp.6000,-
Tandatangan
Cap perusahaan
NAMA TERANG
(Direktur / Direktris)
*) Pilih Salah Satu
PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT
STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.
MADIUN)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah kekayaan bersih perusahaan kami, sebesar Rp……… (terbilang
: ………................…………………………………) berdasarkan laporan keuangan komprehensif satu tahun
(12 bulan) terakhir tahun 2017*) atau 2018*) dengan periode tahun sebelumnya yang telah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) dan atau
mempunyai ijin usaha yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
Betindak untuk dan atas
nama
SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI KEKAYAAN BERSIH YANG DIPERSYARATKAN
Page 2 of 4
FORM 3 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)
…………,……………………..2019
PT.. ……………………………
Meterai Rp.6000,-
Tandatangan
Cap perusahaan
NAMA TERANG
(Direktur / Direktris)
Page 3 of 4
FORM 4 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)
Pekerjaan / Pengadaan :
Yang bertandatangan dibawah ini,
N a m a : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
: (PT / CV . . . . . . . . . . . . . )
Alamat : …………………………………………
Telepon dan Faximile : …………………………………………
Email : …………………………………………
NILAI
KONTRAK
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
…………,……………………..2019
PT ……………………………
Materai Rp.6000,-
Tandatangan
Cap perusahaan
NAMA TERANG
(Direktur / pimpinan / Ketua)
6.
3.
5.
4.
1.
2.
SURAT PERNYATAAN JUMLAH PAKET SESAAT
PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT
STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.
MADIUN)
NO NAMA PEKERJAANPEMBERI
KERJA
MASA
PELAKSANAAN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat mendaftar pada pekerjaan ini, perusahaan kami sedang
melaksanakan pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas
nama
Page 4 of 4