PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor:

Berhubung dengan surat saudara I Nyoman Puguh pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP 59000046, Nomor Polisi VER/III/I/2015/Polsek, tertanggal 28 Januari 2015, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENGKY, Sp.KF, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 28 Januari 2015 pukul 03.54 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 15005420, yang berdasarkan surat tersebut:

Nama: HERLAMBANGJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 24 tahun

Agama: IslamKewarganegaraan: Indonesia

Pekerjaan: WiraswastaAlamat: Dusun Kerajan Taman Sari, Wuluhan, JemberHASIL PEMERIKSAAN1. Korban datang dengan kesadaran sadar diantar oleh temannya, mengeluh nyeri pada wajahnya, pasien mengaku dipukul sama orang yg tidak dikenal pada saat nongkrong-nongkrong di warung tempatnya di Jalan Danau Tempe (Sanur). pasien mengatakan tiba tiba dipukuli gara-gara mengira dikatakan celeng. Kejadiannya pada hari Rabu, tanggal 28 Januari 2015 pukul 01.00 WITA.2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. SAUD: Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 36,00C. Pemeriksaan luka-luka:

1) Pada hidung tepat pada garis pertengan depan, 1,5 cm diatas sudut mata kiri terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, sudut bagian atas lancip, sudut bagian bawah tumpul, dasar luka tulang, bila dirapatkan membentuk garis miring sepanjang 3 cm2) Pada pipi sebelah kiri, 2 cm dari garis pertengan depan, 2 cm dibawah sudut mata kiri bagian dalam terdapat luka lecet dengan ukuran 2 cm x 0,5 cm, disekitar luka terdapat memar berwarna merah kebiruan ukuran 2,5 cm x 1 cm.3. Pada korban dilakukan tindakan: Pemberian obat-obatan penghilang rasa sakit (paracetamol 4x500mg) Pembersihan dan penjahitan luka.4. Korban diperbolehkan pulang dalam keadaan baik.KESIMPULAN

Pada korban laki-laki, berusia dua puluh empat tahun, ditemukan luka terbuka yang disebabkan oleh kekerasan tajam dan luka lecet serta luka memar yang disebabkan oleh kekerasaan tumpul. Keadaan tersebut dapat menimbulkan penyakit, atau halangan dalam melakukan pekerjaan, jabatan, atau mata pencaharian sementara waktu.Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar, 28 Januari 2015

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, Sp.F, M.Beth, FACLM

dr. Henky, SpF

NIP.19800919 200604 1 002