Formulir PendaftaranYAYASAN USAHA PENINGKATAN PENDIDIKAN TEKNOLOGISMK YUPPENTEK 7(Keperawatan, Farmasi, Teknik Komputer & Jaringan, Multimedia)Jl. Perintis Kemerdekaan I No. 1 Tangerang ( 021-28761199 Fax. 021-5531725Web : www.smkyuppentek7.net e-mail : smkyuppentek7@yahoo.comFORMULIR SEMENTARA PENERIMAAN SISWA BARUTAHUN PELAJARAN 2013/2014131410.Nomor PendaftaranProgram PilihanKeperawatanFarmasiTehnik Komputer dan Jaringan (TKJ)MultimediaADATA CALON SISWA1Nama lengkap Calon Siswa:__________________________________________________2Jenis kelamin:L / P3Tempat lahir:__________________________________________________4Tanggal lahir:__________________________________________________5Agama:ISLAMPROTESTANKATHOLIKHINDUBUDHAYang lainnya __________________6Sekolah Asal:SMPN ________________________MTs N ________________________SMP Swata ____________________MTs Swasta ___________________NISN:__________________________________________________NO. UN SMP/MTs:__________________________________________________7Alamat Rumah______________________________________________________________________________________________________________________________________________________8Nomor Telepon Rumah:______________BDATA ORANG TUA9Nama Ayah:__________________________________________________10Pekerjaan Ayah:__________________________________________________11Nama Ibu:__________________________________________________12Pekerjaan Ibu:__________________________________________________13Nomor HP Ayah / Ibu:_________________________/________________________Tangerang, ______________________2013_________________________________Nama PenerimaNama orang tua/wali*** AGAR DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL

Web : www.smkyuppentek7.net e-mail : smkyuppentek7@yahoo.com

Formulir Setelah Di TerimaYAYASAN USAHA PENINGKATAN PENDIDIKAN TEKNOLOGISMK YUPPENTEK 7Jl. Perintis Kemerdekaan I No. 1 Kota Tangerang Telp :021 5584715FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARUTAHUN PELAJARAN 2013/2014Nomor Pendaftaran131410.Program Pilihan:KeperawatanTKJFarmasiMultimediaAGAR DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITALAKETERANGAN PRIBADI1Nama lengkap peserta didik:2Nama panggilan:3Jenis kelamin:L / P4Tempat lahir:5Tanggal lahir:6Agama:ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /*)7Kewarganegaraan:INDONESIA / ASING*)8Anak ke:9Jumlah saudara kandung:orang10Jumlah saudara tiri:orang11Jumlah saudara angkat:orang12Keterangan anak:KANDUNG/YATIM / PIATU / YATIM PIATU/*)13Bahasa sehari-hari di rumah:INDONESIA/ Yang lain*)BKETERANGAN TEMPAT TINGGAL14Alamat lengkap::RT / RW / Kelurahan:/ /Kecamatan; Kota/Kabupaten:/Nomor telepon:HP :E-mail15Tinggal bersama:Orang Tua / Wali / Kost / Asrama *).16Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :+Km17Perjalanan ke sekolah dengan:Kendaraan Pribadi/ Angkutan Umum *)CKETERANGAN KESEHATAN18Berat badan:Kg19Tinggi badan:Cm20Golongan darah:O / A / B / AB / *) yang lain21Penyakit yang pernah diderita:NoJenis PenyakitKelasTahunLama SakitKeterangan22Kelainan Jasmani lainnya:DKETERANGAN PENDIDIKAN SETINGKAT SEBELUMNYA23Asal SMP/MTs:Nama Sekolah:Lama belajar:Tanggal penerbitan ijazah:Nomor seri ijazah:Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :No. Peserta UN SMP/MTs:24Pindahan dari SMK Lain:Nama SMK asal:Alamat SMK asal:Kelas yang ditinggalkan:Surat ijin mutasi:Diterima di SMK Yuppentek 7:Tanggal ..Kelas Alasan pindah:EKETERANGAN ORANG TUA1KETERANGAN AYAH KANDUNGNama lengkap:Tempat dan tanggal lahir:Agama:ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /*)Kewarganegaraan:INDONESIA/ Yang lain*)Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Unit kerja:Alamat kantor:Nomor telepon kantor:Besar penghasilan tiap bulan:2KETERANGAN IBU KANDUNGNama lengkap:Tempat dan tanggal lahir:AgamaISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /*)Kewarganegaraan:INDONESIA/ Yang lain*)Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Unit kerja:Alamat kantor:Nomor telepon kantor:Besar penghasilan tiap bulan:3KETERANGAN WALI SISWANama lengkap:Tempat dan tanggal lahir:AgamaISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /*)Kewarganegaraan:INDONESIA/ Yang lain*)Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Unit kerja:Alamat kantor:Nomor telepon kantor:Besar penghasilan tiap bulan:Hubungan dengan peserta didik :FKETERANGAN SAUDARA KANDUNGNoNamaL/PTempat lahirTanggalHubunganKeterangan123456Catatan:Tangerang, *) Coret yang tidak perluOrang Tua/Wali Siswaisi yang diperlukan._________________________

Sheet1LAMPIRKAN :1.Foto Copy STTB yang di legalisir:2 Lembar2.Foto Copy SKHUN yang di legalisir:2 Lembar3.Foto Copy Akte Kelahiran:2 LembarLAMPIRKAN :1.Foto Copy STTB yang di legalisir:2 Lembar2.Foto Copy SKHUN yang di legalisir:2 Lembar3.Foto Copy Akte Kelahiran:2 LembarLAMPIRKAN :1.Foto Copy STTB yang di legalisir:2 Lembar2.Foto Copy SKHUN yang di legalisir:2 Lembar3.Foto Copy Akte Kelahiran:2 LembarLAMPIRKAN :1.Foto Copy STTB yang di legalisir:2 Lembar2.Foto Copy SKHUN yang di legalisir:2 Lembar3.Foto Copy Akte Kelahiran:2 Lembar