FMEA Nirmala

Slide 1

MANAJEMEN RISIKORSU Nirmala PurbalinggaLATAR BELAKANGRumah Sakit :Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat menimbulkan kerugianRSU Nirmala PurbalinggaLATAR BELAKANGRisiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan diperlukan manajemen risiko agar tidak menimbulkan kerugian lebih banyak dan dipergunakan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit. RSU Nirmala PurbalinggaPENGERTIANManajemen risiko :Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial. RSU Nirmala PurbalinggaTUJUANTerciptanya budaya keselamatan pasien di RSU Nirmala PurbalinggaMeningkatkan akuntabilitasMenurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)Terlaksananya program pencegahan,shg tidakterjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkanRSU Nirmala PurbalinggaRISIKO YANG TERIDENTIFIKASI Risiko yang terkait dengan perawatan pasien Risiko yang terkait dengan tenaga medis /karyawan Risiko yang berhubungan dengan sarana prasaranaRisiko terkait keuangan

RSU Nirmala PurbalinggaKOMPONEN1. Identifikasi risiko berdasarkan angka insiden yang terjadi selama kurun waktu 2014Penetapan prioritas risiko Area Perawatan Pasien2. Analisa3. Evaluasi

RSU Nirmala PurbalinggaTools yang digunakan RCA (Root Cause Analysis)FMEA (Failure Mode Effect Analysis)RSU Nirmala PurbalinggaData Insiden Keselamatan Pasien Tahun2014Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim Patient Safety

NOKATEGORI INSIDENJUMLAH KASUS1Kecelakaan (pasien jatuh)112Identifikasi93Farmasi94Laboratorium45Tindakan medis46Sarana37Administrasi0

RSU Nirmala Purbalingga

RSU Nirmala PurbalinggaFMEA

Failure mode effect analysis

RSU Nirmala PurbalinggaTAHAPAN FMEA1. Memilih proses yang berisiko tinggi2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN)5. Melakukan root cause analysis dari failure mode6. Desain ulang proses7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi (8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)


TOPIK FMEA

Topik : Pencegahan pasien jatuh Tujuan :- Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pd setiap proses pencegahan pasien jatuh- Melakukan pemenuhan fasilitas terkait kemungkinan kegagalan/ kesalahanRSU Nirmala PurbalinggaAlur Proses Keamanan lingkungan dari risiko jatuhAsesmen risiko jatuh

Pemberian identifikasiIntervensi pada pasienEvaluasi

RSU Nirmala Purbalingga Sub ProsesLantai baik (bersih,tidak berlubang/rusak)Kamar mandi dilengkapi rel pengaman & belPenerangan ruangan baikAkses pasien ke kamar mandi dekatPetugas melakukan asesmen risiko jatuh

Penambahan tanda khusus (klip kuning)Pemberian tanda di bed/kamar pasienPemasangan label di RM pasienOrientasi kamar pada pasienMenempatkan bel pada posisi dekat pasienPenempatan barang keperluan pasien di dekat pasienMemposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunciBed side railEdukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasienEdukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh

Melakukan asesmen ulangPemantauan berkala sesuai SPO

RSU Nirmala PurbalinggaKemungkinan Kegagalan Proses Lantai licinLantai rusak

Kmr mandi rel pengaman (-) / bel (-)

Tanda peringatan area dgn risiko tinggi jatuh (-)

Penerangan ruangan tdk baik

Akses psn ke kamar mandi jauhBelum semua petugas dpt mengidentifikasi psn risiko jatuh

Kesalahan dlm melakukan asesmenPemasangan klip risiko jatuh (-)Persediaan klip risiko jatuh (-)

Pemasangan tanda risiko jatuh di kmr/bed psn (-)Persediaan tanda risiko jatuh utk bed/kmr psn Pemasangan label di RM (-)

Persediaan tanda risiko jatuh utk RM psn (-)Orientasi ruang rawat pd psn/kel (-)Dokumentasi orientasi (-)Pemberian informasi tdk jelasTdk menempatkan bel pd posisi dekat psnTdk menempatkan barang keperluan psn dekat psnPosisi roda tdk terkunci dan TT tinggiBed side rail tdk terpasang/terkunciKel tdk diberi edukasi/ tdk pahamEvaluasi ulang(-)

Dokumentasi evaluasi (-)

Pemantauan berkala (-)

IIIIIIIVVRSU Nirmala Purbalingga

Risk Priority Numbers (RPN)

Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death)O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)

RSU Nirmala PurbalinggaMenetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number 4Proseskemungkinan kegagalanPenyebab kegagalanSODRPNKeamanan lingkungan dari risiko jatuhLantai licinAda kobocoran33218Hujan32318Lantai berlubangUbin pecah32318Kamar mandi tidak dilengkapi rel pengamanBelum menjadi standar44348Belum terpasang pd semua unit perawatan44232Kamar mandi tidak dilengkapi belBelum menjadi standar44348Belum terpasang pd semua unit perawatan45240Penerangan dalam ruangan tidak baikLampu redup/mati1212Akses pasien ke kamar mandi jauhPosisi bed yang jauh 44116Tidak ada tanda peringatan area dgn risiko tinggi jatuhPetugas tidak melakukan memberi tanda peringatan44232Tidak tersedia barang 'tanda peringatan'34224

RSU Nirmala PurbalinggaAsesmen risiko jatuhBelum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien risiko jatuhPetugas tidak paham mengenai SPO risiko jatuh42216Tidak dilakukan asesmen pada pasien rawat inapPetugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh44216Petugas belum paham mengenai SPO risiko jatuh43336Form asesmen tidak ada32212SDM tidak memadai33218PPJP sibuk33327Petugas tidak melakukan42216Kesalahan dalam melakukan asesmenPetugas tidak paham 42324Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen43224

RSU Nirmala PurbalinggaPemberian identifikasiPenambahan tanda khusus (klip kuning)Tidak dilakukan pemasangan tanda khusus (klip kuning)tanda khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan habis)33327Petugas tidak melakukan melakukan44116Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh belum memadaiPengadaan belum mencukupi43336Pemberian tanda di bed atau pintu kamarTidak dilakukan pemasangan tanda risiko jatuh di kamar/bed pasienTanda tidak tersedia/habis3216Petugas tidak melakukan4218Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk di kamar/ bed pasien belum memadaiPersediaan di ruang rawat habis32212Memasang label di RM pasienTidak dipasang labelLabel tidak tersedia3216Petugas tidak melakukan/tidak melakukan4218Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk RM pasien belum memadaiPersediaan di ruang rawat habis32212

RSU Nirmala PurbalinggaIntervensi pada pasienOrientasi kamar kepada pasienTidak dilakukan orientasi ruang rawat pada pasien/keluargaPetugas tidak melakukan melakukan42216Petugas sibuk/SDM tidak memadai33218Keluarga terlalu banyak44232Tidak ada keluarga pasien32212Dilakukan, ttp tidak didokumentasikanPetugas tidak melakukan33218Form tidak ada22212Pemberian informasi tidak jelasPetugas terburu-buru33327Cara menjelaskan kurang adekuat33327Pendidikan pasien/keluarga kurang3319Menempatkan Bel pada posisi dekat pasienTidak menempatkan belBel belum terpasang42216Bel rusak43112Petugas tidak melakukan 32212

RSU Nirmala PurbalinggaMenempatkan barang keperluan pasien di dekat pasienTidak menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasienPetugas tidak melakukan melakukan32212Petugas tidak menanyakan kepada pasien barang keperluannya32318Memposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunciPosisi roda tidak terkunci dan tempat tidur tinggiRoda rusak42216Handle putar bed rusak42216Petugas tidak melakukan melakukan32212Bed side railBed side rail tidak terpasangTempat tidur tidak ada bed side rail43336Bed side rail rusak43336Keluarga tidak paham kegunaan bed side rail32318Keluarga tidak tahu cara penggunaan bed side rail32212Bed side rail tidak terkunci sempurna42324

RSU Nirmala PurbalinggaEdukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasienTidak dilakukan edukasi baik pada pasien/keluargaPetugas tidak melakukan melakukan edukasi32212Penunggu pasien bergantian33218Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak pahampetugas terburu-buru melakukan33327pendidikan pasien/kelaurga rendah3319Penunggu pasien bergantian33218Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuhEdukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak pahampetugas terburu-buru melakukan33327pendidikan pasien/keluarga rendah3319Penunggu pasien bergantian33218Edukasi tidak diberikan kepada keluargaKeluarga banyak dan yang menunggu bergantian33218Petugas tidak melakukan memberikan edukasi32212

RSU Nirmala PurbalinggaEvaluasiMelakukan asesmen ulangTidak dilakukan asesmen ulangPetugas belum mengetahui SPO32318Petugas tidak melakukan melakukan32212Pergantian shift tidak dioperkan42216Petugas sibuk33218Evaluasi tidak didokumentasikanPetugas tidak melakukan melakukan32212 Pemantauan berkala sesuai SPOEvaluasi tidak didokumentasikanPetugas tidak melakukan melakukan32212 Tidak dilakukan pemantauan secara berkalaPetugas tidak melakukan melakukan32212Pergantian shift tidak dioperkan42216Petugas sibuk32212

RSU Nirmala PurbalinggaLanjutan...Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen/edukasi/orientasiBeban pekerjaan tinggiEdukasi petugas melakukan secara efektif dan efisienKa RuanganCara menjelaskan/edukasi kurang adekuatPetugas terburu-buru dalam memberikan edukasiEdukasi petugas mengenai komunikasi efektifDiklatBed side rail rusakMaintence barang/alat belum maksimalMaintenance barang secara berkalaIPSRSPelaporan barang rusak harus segera ditindaklanjutiIPSRSBed side rail tidak terkunci sempurnaPetugas tidak melakukan sesuai prosedurReview ttg penggunaan alat bagi petugasKa Ruangan

RSU Nirmala PurbalinggaMelakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48Penyebab KegagalanRCARTL PJRel pengaman/bel di kamar mandi belum menjadi standar/belum dipasangBelum masuk dalam perencanaan pengadaanPengadaan rel pengaman /bel di seluruh kamar mandiBagian Penunjang SaranaPersediaan tanda khusus (klip kuning) belum mencukupiPengadaan belum mencukupiPengadaan disesuaikan kebutuhan dan ada stokSub Bag. Rumah TanggaPetugas belum sepenuhnya paham mengenai SPO risiko jatuhPersepsi petugas belum samaSosialisasi ulangKa Ruangan


Keamanan Lingkungan Dari Risiko JatuhStandarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai tidak boleh licin)Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuhStandarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandiPemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS secara berkala dan terdokumentasi dengan baikPengawasan terhadap hasil kerja oleh pihak ke tiga lebih di intensifkan


Asesmen Risiko Jatuh

Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen sosialisasi secara terus menerus melalui pembacaan SPO di pre conference masing-masing unit


Pemberian identifikasi

Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh menggunakan klip kuning


Intervensi

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedurIdentifikasi kebutuhan pasien Pemantauan oleh Petugas Edukasi secara efektifPemenuhan standarisasi fasilitas pasien

RSU Nirmala Purbalingga Evaluasi Program

RSU Nirmala PurbalinggaEvaluasi melalui penilaian IPSGKepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi:Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuhPasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat tidur pasien)Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuhLembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkapPasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai ketentuan

RSU Nirmala Purbalingga Kesimpulan

RSU Nirmala PurbalinggaSPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah ada, implementasi belum maksimal Pemantauan oleh PetugasDari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak terjadi di tempat tidur pasien untuk bed side rail terpasang semua pada TTKontrol terhadap sarana dan prasarana RS perlu ditingkatkan


FMEA Nirmala

Documents

Transcript of FMEA Nirmala