RINGKASAN BUKU AJAR FLEBOTOMIBAGIAN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET 2012

OLEH :Dr. Elisabeth Levina Sari Setianingrum

Pembimbing :DR. dr. Nyoman Suci, M.Kes, Sp.PK

PENGERTIAN FLEBOTOMIFlebotomi adalah proses pengambilan darah dengan teknik yang benar sehingga komposisi analitnya bisa dipertahankan ; melalui vena, arteri & kapiler. Asal kata dari bahasa Yunani yaitu Phlebotomy dari phleb-pembuluh darah vena & tomia-mengiris/memotong adalah insisi vena untuk mengambil darah, (dahulu): venasectie. Tujuan flebotomi adalah untuk menghindari kesalahan saat pengambilan darah yang dapat mempengaruhi pemeriksaan. Flebotomis adalah seseorang yang melakukan flebotomi.Legal Aspek FlebotomiSeorang flebotomis di lab atau RS (perawat/orang yang dilatih khusus) mempunyai kemampuan & kewenangan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki yang diperoleh melalui pelatihan, workshop, pendidikan dari institusi yang berwenang. Ini harus dilakukan karena tuntutan masyarakat yang semakin sadar hukum sehingga dalam memberikan pelayanan harus maksimal bebas dari kesalahan. Sistem HukumSistem Hukum Pidana (tindakan pengambilan darah tanpa persetujuan pasien) & Perdata (tidak sengaja atau sengaja menimbulkan kerugian pada pasien). Malpraktek atau kelalaian profesional adalah suatu pelayanan di bawah standar, tidak kompeten dan mengakibatkan kerugian bagi pasien. 4 hal yang harus dibuktikan penggugat yaitu : tugas, kelalaian, cidera, sebab akibat. Inform consent (persetujuan medik) adalah persetujuan pasien & keluarga secara sadar untuk mengijinkan diperiksa, dilakukan tindakan medik, diobati oleh tenaga kesehatan Perbedaan Darah Arteri, Vena, KapilerDarah arteri banyak oksigen, berwarna merah terang, bila terpotong darah menyemprot keluar seirama denyutan jantung. Kandungan glukosa lebih tinggi, sel darah putih & merah, Hb, Ht lebih rendah dibandingkan darah vena. Biasa dipakai untuk analisa gas darah Darah vena warna lebih tua, agak ungu, sedikit oksigen, bila terpotong darah keluar dengan aliran yang rata. Lokasi pengambilan darah berpengaruh pada komposisi darah vena. Mengandung pH lebih rendah. Biasa pemeriksaan laboratorium menggunakan darah vena.Darah kapiler terus berubah susunan & warna karena pertukaran gas, perdarahan kapiler dikenal dari mengalirnya darah perlahan ke permukaan. Kadar glukosa lebih tinggi, kadar potasium, kalsium, total protein lebih rendah. Leukosit dan Large Leucoyte Ratio (LLR) lebih tinggi dari vena. Sel darah merah, trombosit, Hb, Ht sama dengan vena.

Vena Di Fosa Cubital Untuk Tempat PenusukanPilihan pertama : v.mediana cubital (dekat permukaan kulit, cukup besar, tidak terdapat pasokan saraf, paling sedikit rasa nyeri & kemungkinan memarnya.Pilihan kedua : v. cephalica ( besar tapi kurang terlihat, lebih sakit ditusuk dibanding v. mediana cubital. Pilihan ketiga : v. basilica (mudah diraba, dekat a.brachialis & saraf mediana harus hati-hati).Jika vena di fosa antecubital sulit diambil : Vena di pergelangan tangan (wings needle), tapi penusukan menimbulkan rasa nyeri, vena mudah menggulung & sulit dapat darah yang banyak. Vena di punggung tangan Vena di ekstremitas bawah, kaki atau pergelangan kaki ( seijin dokter, dilakukan diatas 1 tahun, tidak boleh pada pasien DM) Vena di kepala ( oleh tenaga yang terlatih)Penggunaan tornikuet 4-5 cm diatas fossa antecubital, tidak boleh melebihi satu menit (menimbulkan hemokonsentrasi)

Pengambilan darah arteri Lokasi : a. radialis, a. brachialis, a. femoralis A. radialis mudah didapat, letaknya superfisial, memiliki kolateral yang baik, dapat dengan mudah ditekan bila terjadi hematoma setelah penusukan, syarat pungsi dilakukan tes Allen (-) A. brachialis dekat dengan saraf mediana yang dapat tidak sengaja tertusuk Kelemahan a. brachialis & a.femoralis : Lokasi lebih sulit (lokasi lebih dalam dari a.radialis) Memiliki sirkulasi kolateral yang sedikit Banyak dikelilingi oleh struktur yang lain yang dapat tertusuk jika terjadi kesalahan teknik. A.femoralis terletak di daerah inguinal dan di daerah femoral triangle yang berisi : saraf, arteri, vena, limfatik (hati-hati)

ANTIKOAGULANDibagi menjadi 3 kelompok : Heparin Antikoagulan oral tdd derifat 4-hidroksi sumarin, misal : dikumarol, natrium warfarin, kalium warfarin, fenprokumon, asenokumarol, derivat indan-1.3-dion misalnya fenidion, difenadion, anisindion. Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion Kalsium JENIS ANTIKOAGULAN DAN MEKANISMENYA1. NaEDTA atau K3EDTAEDTA tersedia dalam bentuk garam natrium, kalium atau lithium. Mampu mencegah darah dari pembekuan dengan memindahkan dan mengikat kalsium, serta mempresipitasi oksalat insoluble. Garam tripotassium (K3EDTA) didispersikan dalam bentuk cairan, rekomendasi NCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standars)Perbandingan darah dengan antikoagulan 1,25-1,75 mg per ml darah atau 10 cc darah menggunakan 10 mg powder EDTA atau 0,1 cc dari 10% larutan EDTA. Ratio 1:100 (0,03 cc EDTA :3cc darah)EDTA lebih dari 2 mg per ml darah menyebabkan degenerasi sel darah merah, penurunan hematokrit &MCV, peningkatan MCHC, peningkatan palsu trombosit. EDTA dapat digunakan untuk pemeriksaan darah rutin, hitung sel, hematokrit, tes fragilitas osmotic, golongan darah,dll2. HeparinMekanisme kerjanya : mencegah pembekuan darah dengan menghalangi pembentukan thrombin, mempercepat pembentukan antitrombin III dengan menginaktifkan faktor Xa dan mencegah pembentukan thrombin dari protrombin, menginaktifkan XIIa dengan cara mencegah terbentuknya fibrin stabil.Heparin dapat menyebabkan leukosit dan trombosit clumping dan warna biru pada background blood film pada pengecatan Romanowsky.Dapat menguap pada suhu kamar atau 37C pada incubator atau waterbath. Digunakan pada pemeriksaan tes fragilitas osmotic, hemoglobin, hitung sel, hematokrit, gol darah.3. Natrium Sitrat 3,2 %Mekanismenya dengan menghilangkan dan mengikat kalsium melalui kompleks kalsium sitrat, menghibisi aminotransferase dan alkali fosfatasse, menstimuli acid fosfatase. Pemakaian antikoagulan Na Sitrat yang rendah akan memendekkan cloting time dan terjadi klot, sedangkan konsentrasi tinggi menyebabkan fase prolonged coagulatin time.Dapat digunakan utnuk pemeriksaan kadar Hb, LED, perhitungan sel darah merah, golongan darah,dll.4. Natrium Floride (NaF)Untuk pengawet glukosa darah karena mencegah glikolisis. Pada penyimpanan suhu kamar pada whole blood akan menurunkan konsentrasi glukosa pada 1 jam bervariasi dari 5 % pasien dewasa dan 24% bayi baru lahir.5. ACD (Acid Citrat Dextrose) Penambahan dekstrosa sebagai bahan untuk metabolism bagi eritrosit selama penyimpanan. Ratio ACD tiap 1 ml untuk 4 ml darah (0,75cc ACD : 3 cc darah). Pemakaian ACD dalam transfusi darah, pemeriksaan hematologi. 6. CPD (Citrat Phospat Dextrose) & CPDA1 (Citrat Phospat Dextrose Adenin)Berfungsi sebagai antikoagulan juga merupakan pengawet pada kantong donor darah. Ratio CPD dan darah 1,4 :10 (0,4cc CPD:3cc darah).Faktor praanalitik flebotomi Meliputi : persiapan pasien sebelum pengambilan spesimen, pengambilan spesimen, transport spesimen, penanganan & penyimpanan spesimen. Persiapan pasien : identifikasi jelas (nama& no. rekam medis/ nama & tgl lahir), berikan informasi tindakan yang akan dilakukan.a. Bayi : jaga suasana nyaman & hangat, perhatikan psikologis orang tua agar membantu tindakan b. Anak : bersikap hangat & bersahabat agar anak tidak takut, perhatikan psikologis orang tua c. Dewasa : jaga suasana nyaman, beri informasi pengaruh diet, olah raga, puasa, stres, posisi, gaya hidup (kopi, alkohol), variasi diurnal, umur, jenis kelamin, ras, kehamilan.FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL LABORATORIUMA. Diet : disarankan puasa semalam (12 jam)-komposisi darah berubah setelah makan, mempengaruhi kolesterol dan glukosa B. Olah raga : mempengaruhi hasil creatinin Kinase (CK), Aspartat Amino Transferase (AST), laktat dehidrogenase (LDH), meningkat setelah aktifitas C. Stress : meningkatkan (WBC, albumin, glukosa), penurunan SI, abnormalitas hormon kortisol, aldosteron, renin, TSH, prolaktin. Hiperventilasi-ketidakseimbangan asam basa dan peningkatan laktat.D. Posisi : enzim, protein, lipid, SI, Kalsium meningkat pada perubahan posisi. Pengambilan pada posisi yang sama.E. Gaya hidup : merokok meningkatkan dengan cepat (asam lemak, epinefrin, aldosteron, kortisol), peningkatan lambat (lipoprotein, aktifitas enzim, petanda tumor, hormon). Alkohol, meningkatkan dengan cepat kadar glukosa, laktat, asam urat & perubahan lambat peningkatan gamma glutamil transferase (GGT), AST, Alanin Amino Trasferase (ALT), trigliserida, kortisol.F. Variasi diurnal : merupakan fluktuasi cairan tubuh dalam sehari. Peningkatan pagi hari ACTH, TSH,T4 dan penurunan eosinofil pagi hari.G. Faktor intrinsik : umur, jenis kelamin, ras, kehamilan mempengaruhi rentang nilai.Persiapan pengambilan spesimen : A. Alat harus bersih, kering, tidak mengandung deterjen, bahan kimia,B. Tabung tidak pecah, retak, mudah dibuka & dapat ditutup rapat C. Lokasi pengambilan disesuaikan dengan spesimen yang diperlukan. Darah vena (v.mediana cubiti, v.cepalica, v.basilica), darah arteri ( a.brachialis/a.femoralis), darah kapiler ( ujung jari tengah/jari manis bagian tepi atau daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi.D. Waktu pengambilan spesimen : Sebaiknya pagi hari dalam keadaan basal Pemeriksaan yang memerlukan puasa, setelah 12 jam & tidak olah raga Pemeriksaan untuk memantau pengobatan dipertimbangkan kadar puncak setelah minum obat & fase steady state sebelum pemberian dosis berikutnya Pengambilan dilakukan sebelum ada pengaruh terapi Untuk malaria diambil pada akhir periode demam Untuk pemeriksaan mikrofilaria diambil pada tengah malam.ANTIKOAGULANTabung yang direkomendasikan WHO :

NoTipe tabung / warna yang digunakanAdiktifCara kerjaKegunaan

1Botol kultur darah (warna kuning garis hitam)Broth mixtureMenjaga viabilitas mikroorganismeMikrobiologi, kultur aerob, anaerob, jamur

2Tabung non adiktif

3Tabung koagulasi (tutup biru terang)Sodium sitratMengikat kalsiumTes koagulasi (PT/aPTT)

4Klot aktifator (tutup merah)Klot aktifatorDarah beku disentrifuse untuk pemeriksaan serumKimia, serologi, imunologi, cross match

5Sodium heparin (tutup hijau tua)Sodium heparin atau lithium heparinMenonaktifkan thrombin dan thromboplastinUntuk kadar lithium menggunakan sodium heparin, untuk kadar ammonium menggunakan sodium atau lithium heparin

6EDTA (tutup ungu)EDTAMengkhelasi kalsiumHematologi, bank darah (cross match)

7Tabung darah (tutup kuning pucat)Dextrose asam sitratInaktifasi komplemenTes DNA, HLA, tes paternitas

Pengambilan spesimen : teknik pengambilan harus dilakukan dengan benar agar terhindar dari kesalahan : Tekanan tornikuet terlalu lama Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk) Homogenisasi darah dengan antikoagulan tidak sempurna Pengambilan darah pada jalur infus Transport spesimen : Pengiriman dengan cara tepat menjamin kualitas sampel, menggunakan wadah khusus (kotak/tas khusus dari bahan plastik/gabus yang dapat ditutup rapat & mudah dibawa Penundaan dapat selama 2 jam Penundaan lama akan menyebabkan penurunan kadar natrium, glukosa, jumlah leukosit, trombosit, perubahan morfologi sel darah, PT/APTT memanjang, peningkatan Kalium, fosfat, LDH, berkembanya bakteri.Pengelolaan spesimen : Presentrifuse Sentrifuse Post sentrifuse Penyimpanan spesimen : jika pemeriksaan direncanakan ditunda atau dirujuk ke lab rujukan, lama penyimpanan harus memperhitungkan jenis pemeriksaan, stabilitas spesimen, wadah spesimen.Waktu penyimpanan sampelJenis pemeriksaanwaktutempat

Kimia klinikMinggu IRefrigerator

ImunologiMinggu IRefrigerator

hematologiJam 24Suhu kamar

KoagulasiHari IRefrigerator

ToksikologiMinggu 6Refrigerator

Blood groupingMinggu IRefrigerator

TEKNIK FLEBOTOMIFlebotomi vena, langkah-langkah :1. Identifikasi pasien dengan jelas 2. Jelaskan prosedur yang dilakukan 3. Siapkan posisi pasien, bisa duduk atau berbaring 4. Siapkan alat : jarum, holder, tabung, sarung tangan, torniquet, kapas alkohol, kapas/kasa steril, plester, tempat pembuangan jarum 5. Lakukan hand higiene, pakai sarung tangan 6. Pasien disuruh menggenggam 7. Cari vena, pilih tempat yang tidak sering diambil 8.Gunakan tornikuet 9. Desinfeksi dengan alkohol 70%, keringkan 10. Fiksasi vena dibawah tempat tusukan dengan ibu jari, jari tengah dan jari telunjuk 11. Masukkan jarum dengan ujung jarum menghadap ke atas, ambil darah kira-kira 2x dari yang diperlukan untuk analisis sampel 12. Lepaskan torniquet segera saat darah mulai masuk dalam spuit, jangan mencabut jarum bila torniquet masih terpasang.13. Setelah sampel darah yang diambil cukup, pasien diminta melepaskan kepalan tangan pelan-pelan 14. Letakkan kapas steril, tarik jarum, tekan kapas/ kasa diatas tempat penusukan untuk menghentikan perdarahan 15. Setelah perdarahan berhenti beri plester 16. campur/bolak-balik pelan tabung yang mengandung anti koagulan 17. Beri label pada tabung 18. Buang jarum pada tempat pembuangan jarum.

Flebotomi arteri Tujuan : pemeriksaan gas darah (a.radialis) & pH darah untuk mengetahui status respiratorius & keseimbangan asam basa dalam tubuh, kadar O2, CO2 dalam darah pada penyakit paru, peny.metabolisme& peny.lainnya serta digunakan sebagai pegangan dalam pasien penyakit berat yang akut & menahun. (darah ini menggambarkan metabolisme pada semua organ shg komposisi darah sama disemua jaringan tubuh)Indikasi :a. Untuk menilai tekanan partial O2 & CO2 dalam darah b. Untuk menilai pH darah c. Pemeriksaan analisa gas darah, biasanya dilakukan pada pasien-pasien gangguan pernafasan berat yang akut d. Pengukuran pH darah, tekanan partial CO2&O2 memberikan informasi yang akurat tentang status keseimbangan asam basa dan pertukaran gas dalam tubuh e. Analisa gas darah juga dibutuhkan bila akan melakukan CO-oximetri untuk menilai methenoglobinemia & carboxyhemoglobinemia Kontraindikasi flebotomi arteri :a. Defisiensi sirkulasi kolateral ekstremitas atas bagian distalb. Tidak terabanya denyut arteri radialis c. Tes Allen positif d. Pungsi arteri radialis sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan infeksi kulit (selulitis)e. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan (gangguan koagulasi)f. Bypass graftingTes Allen1. Palpasi denyut arteri radialis & ulnaris pada pergelangan tangan 2. Tekan/tutup aliran darah arteri ulnaris & radialis 3. Pasien disuruh menggenggam kuat tangannya selama 30 detik untuk mengosongkan aliran darah di tangan 4. Setelah 30 detik, pasien disuruh melepaskan genggamannya, maka telapak tangan akan tampak pucat 5. Lepaskan tekanan pada a.ulnaris 6. Pada kondisi normal telapak tangan akan kembali memerah dalam waktu 5-10 detik setelah tekanan dilepaskan. Hal ini menandakan fungsi arteri ulnaris paten (tes allen negatif). Jika telapak tangan tetap pucat melebihi waktu tersebut, menandakan adanya oklusi pada arteri ulnaris atau gangguan kolateral ulnaris Alat dan bahana. Evacuated collection tube, jarum, holderb. Syringe no 23-25c. Tutup syringe yang berisi heparin litium kering d. Torniquet e. Kapas alkohol f. Plester g. Sarung tangan h. Wadah pembungan jarum i. Lidokain 1%j. Kantung es Teknik tusukan arteri1. Pergelangan tangan pasien diposisikan terlentang ( diekstensikan) agar a.radialis pada posisi lebih dangkal & dapat terlihat jelas.2. Letakkan gulungan handuk dibawah pergelangan tangan untuk mempertahankan posisi 3. Cuci tangan sesuai prosedur 4. Pakai sarung tangan, identifikasi semua komponen 5. Palpasi untuk mencari processus styloideus os radius6. Palpasi daerah flexor tendon carpi radius, sebelah median processus styloideus os radius7. A.radialis berada diantara processus styloideus os radius dan tendon flexor carpi radialis 8. Palpasi denyut nadi & tentukan titik impuls maksimum 9. Pada kasus a.radialis yang sulit dipalpasi (mis.edema & vasospasme) digunakan USG dopler 10. Lalukan anastesi lokal tunggu 30-60 detik 11. Arteri yang akan ditusuk disterilkan dengan alkohol 70% diikuti dengan yodium, gunakan uk.18-20 G, tusukan jarum dengan lubang menghadap ke aliran darah, kemiringan 30-45 (a.radialis), 90 (a.femoralis)12. Pulsasi darah ke dalam syringe menunjukkan darah dari arteri, biarkan terisi sendiri spontan/pasif, bila udara turut teraspirasi maka jarum harus dicabut lalu ditusuk lagi.13. Isi spuit dengan darah 1-2cc. Jika darah tidak diperoleh jangan menarik plunger, tarik jarum secara perlahan sampai hanya dibawah kulit & ulangi prosedur.14. Setelah syringe terisi darah, cabut jarum, tekan dengan kasa/ kapas kering steril minimal 2 menit ( dianjurkan 5 menit) lalu ditutup 15. Buang gelembung udara pada jarum suntik 16. Campur sampel darah dengan lithium heparin untuk mencegah beku 17. Beri label (nama, no.RM/alamat)18. Jika perlu disimpan, dimasukkan dalam kantung es. Pungsi a.brachialis Merupakan pilihan kedua untuk analisa gas darah Penusukan harus hati-hati karena letak dekat saraf mediana Teknik : lengan dalam keadaan lurus dan rotasi pada pergelangan tangan, kemudian raba pulse arteri pada daerah fossa antecubital, penusukan dengan sudut 45 Pungsi a.femoralis Raba a.femoralis tepat dibawah titik tengah ligamen inguinal Masukkan jarum dengan sudut 90 ke arah pulsasi arteri untuk sekali pengambilan darah arteri. Untuk penempatan kateter, jarum dimasukkan dengan sudut 45menghadap ke atas. Nilai rujukan analisa gas darah : pH normal 7,35-7,45 PaCO2 normal 25-45 mmHg PaO2 normal 80-100 mmHg Total CO2 dalam plasma normal 24-31 mEq/l Base ekses normal -2,4 s/d +2,3 Saturasi O2 lebih dari 90%Komplikasi flebotomi arteri Nyeri Episode vasovagal Aneurisma a.radialis Perdarahan Infeksi Spasme arteri Perlukaan pada vena/saraf Iskemia pada tangan Hematoma yang menyebabkan sindroma kompartemen dan metabolisme Tekanan partial karbondioksida, konsentrasi bikarbonat & nilai pH, menunjukan ada/ tidaknya asidosis pernafasan & metabolik primer atau mixed atau alkalosis Tekanan partial oksigen, menunjukkan kelainan pada kadar oksigen darah dan ada tidaknya hipoksemia Pemeriksaan BGA, dapat dipakai untuk penegakkan diagnosis gangguan asam basa dan kegagalan hipoksemia pernafasan. Flebotomi pada neonates PRAANALITIK Alat & bahan : Alkohol 70%, sarung tangan steril, winged collection (Butterfly), lancet new born,vacuntainer collection tube, handuk kompres penghangat, torniquet, tempat buang jarum Persiapan neonatus & orang tua Bayi diletakkan dipermukaan datar, dibedong Ciptakan suasana nyaman, hangat untuk bayi serta agar orang tua bisa bekerjasama Persiapan petugas LOKASI PENGAMBILAN DARAH KAPILERConditionHeel PrickFinger Prick

AgeBirth to about 6 monthsOver 6 months

WeightFrom 3-10 kg, approximatelyGreater than 10 kg

Placement of lancetOn the medial or lateral plantarOn side of the ball of the surface finger perpendicular to the lines of the fingerprint

Recomeded fingerNot aplicableSecond & third finger (i.e. middle & sing finger), avoid the thumb & index finger because of calluses & avoid the little finger because the tissue is thin

Heel prick (adalah pengambilan darah pada sampel di tumit kaki bagian lateral atau medial)-rekomendasi WHO, perhatikan kedalaman tusukan tidak boleh lebih dari 2,4 mm untuk bayi prematur dan lancet 0,85 mm kedalamannya karena daerah tumit terdapat nervus plantaris & tulang kalkaneus (-bisa menimbulkan kerusakan nervus & osteomielitis) ANALITIK Tusukan daerah kulit : Pilih lokasi yang tepat (antecubiti, dorsum pedis, vena kepala) Lakukan desinfeksi dengan alkohol, tusuk dengan lancet hampir tegak lurus permukaan kulit (kedalaman 2,4mm Darah pertama keluar dibuang, bersihkan dengan kapas kering, ditampung dalam tabung dalam posisi tegak lurus. Pengambilan darah dari daerah kepala : Biasa dilakukan pada v. temporalis superfisialis atau vena lain yang memungkinkan diambil darahnya Cuci tangan, gunakan hand scoen Cukur rambut bayi dengan pisau steril Gunakan A23-A25 (butterfly set) Raba pulsasi vena Tempatkan karet gelang di bagian atas kepala jika sulit meraba kepala Pasang jarum suntik dengan lembut & aspirasi perlahan untuk mencegah hemolisis darah atau oklusi dinding vena. Letakkan kapas steril lalu segera lepaskan jarum. Tekan kapas beberapa saat, lalu plester 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum karet gelang dilepas.Pengambilan darah dari umbilicus : Masih kontroversi, karena masih bercampur dengan darah ibu Biasa digunakan untuk pemeriksaan genetik Untuk pemeriksaan laboratorium masih diragukan keakuratan hasilnya. PASCAANALITIK Perhatikan keadaan pasien setelah penusukan, adanya perdarahan, hematoma Komplikasi : osteomielitis, cellulitis, abses, kerusakan jaringan, kerusakan saraf, parut & skar pada tumit FLEBOTOMI PADA ANAK PERSIAPAN ANAK & ORANG TUA Harus ramah, bersahabat, identifikasi jelas, jelaskan teknik yang akan dilakukan dengan kata-kata yang dimengerti, keterlibatan ortu mengurangi kecemasan anak, ruangan yang nyaman PERSIAPAN ALAT Gunakan alat yang dimodifikasi sehingga tidak menakutkan buat anak (pakaian, plester, berikan pujian)POSISI ANAK Butuh bantuan ortu untuk menahan posisi anak, dengan posisi vertikal (dipangku ibu) dan horizontal (berbaring) Pemaksaan dapat menyebabkan trauma psikis Mengurangi nyeri Dengan anastesi topikal, EMLA (Eutetic Mixture of Lokal Anastetics), campuran lidokain & prokain dioleskan pada kulit intak Mencegah penularan penyakit Pada anak di ruang isolasi butuh alat proteksi diri untuk mencegah penularan penyakit Waspada pada anak dengan alergi karet, latex (spina bifida, kelainan kongenital traktus urinarius, neurogenic blader) Prinsip flebotomi pada anak : Heel stick dilakukan pada umur 0 6 bulan Finger stick & venipuncture , umur 6 buln- 2 tahun Venipuncture, umur > 2 tahun.Microcapillary skin punctureSkinpuncture adalah proses pengambilan sampel darah melalui tusukan kulit untuk mendapatkan darah kapiler.Dilakukan bila jumlah darah yang dibutuhkan sedikit, mis: periksa kadar glukosa, Hb, Ht, analisa gas darah (capilary method).Darah yang diambil bila terlalu banyak akan menyebabkan anemia pada bayi.Lokasi pengambilan pada anak dan bayi : Bayi/neonatus lebih disukai pada tumit yaitu medial/lateral plantar, dasar permukaan tumit sebaiknya digunakan Anak > 1 tahun, permukaan palmar ujung jari III/IV Plantar jari kaki jarang digunakan dan hanya untuk anak > 1 tahun Penusukan pada jari :dilakukan pada anak > 1 tahun. Tempat terbaik di jari ketiga atau keempat Hal yang tidak boleh dilakukan pada penusukan jari : Penusukan pada sisi lateral/ ujung dari jari, karena lokasi ini mengandung sedikit jaringan lunak, terdapat pembuluh darah, saraf & dekat tulang Penusukan sejajar dengan sidik jari ( finger prints) karena dapat mengenai tulang Dilakukan pada bayi, karena jarinya banyak mengandung saraf sehingga menimbulkan nyeri & pada jari pertama banyak mengandung arteri. Penusukan pada jari yang mengalami sianosis, teraba dingin, teraba dingin, jaringan parut, kemerahan dan bengkak, perdarahan.Venipuncture pada neonates Penusukan vena dilakukan bila memerlukan darah yang lebih banyak untuk pemeriksaan Penusukan pada vena di fossa antecubital, dilakukan pada anak >2tahun Pada neonatus penusukan pada v.dorsal manus pergelangan tangan, sisi lain medial pergelangan tangan, dorsum kaki, kulit kepala & medial pergelangan kaki Venipuncture dipilih pada neonatus karena rasa sakit sedikit, dibandingkan tumit. Hindari venipuncture pada anak atau bayi dengan infus atau IV line, hindari ekstremitas atau daerah edema,hindari penusukan pada penderita hemofilia atau kelainan FLEBOTOMI PADA DEWASADinding arteri menjadi atherosklerosis, bagian dalam pemb. Darah kasar, terdapat penumpukan kolesterol dan kalsium. Biasa digunakan vena di daerah fossa antecubital, atau tangan/ pergelangan tangan, bisa juga di kaki (pilihan terakhir).Lokasi yang tidak boleh dilakukan pada pungsi darah :a. Lengan pada sisi mastektomi b. Daerah Edema/ vena yang varises c. Hematomad. Daerah bekas luka e. Daerah dengan cannula, fistula / cangkokan vaskuler f. Daerah yang terpasang terapi IV linePengambilan darah kapiler, dilakukan pada : Pembuluh darah yang mudah rapuh Pasien yang hanya memerlukan jumlah darah sedikit Pasien yang memerlukan pemeriksaan berulang Pasien dengan luka bakar/parut pada tempat pengambilan darah vena Pasien yang sangat gemuk Pasien yang mendapat terapi IV pada kedua tangannya Pasien yang memiliki komplikasi serius akibat venipuncture Tidak boleh dilakukan pada : Keadaan dehidrasi berat, sirkulasi yang buruk, gangguan koagulasi, pemeriksaan yang memerlukan jumlah darah yang besar Lokasi pengambilan darah kapiler :a. pada ujung jari tangan, telinga, tumit b. Tidak boleh pada daerah vasokonstiksi, vasodilatasi, kongesti, sianosis FLEBOTOMI PADA GERIATRIMetoda penusukan kulit atau kapiler, wing needle, dengan tabung vakum merupakan alternatif pilihan tergantung kondisi fisik. Tusukan kulit atau kapiler dilakukan karena penipisan/ penurunan elastisitas kulit, pengambilan lebih sulit karena vena mobile dan mudah terjadi hematoma, lebih sulit ditusuk karena aterosklerotik. Permasalahan yang sering pada flebotomi geriatri : Penglihatan menurun-diberikan panduan saat pengambilan darah Pendengaran menurun-pengulangan instruksi, bicara dekat telinga Penurunan indera pengecapan, penciuman, perasa-malnutrisi Lemahnya otot-cenderung menjatuhkan sesuatu Penurunan daya ingat-lupa kapan terakhir makan Jaringan subkutan & epitel menjadi lebih tipis Masa otot lebih sedikit Cenderung hipotermia Peningkatan sensitivitas alergi Hal-hal yang perlu dipertimbangkan pada perawatan rumah : Butuh persediaan alat ekstra untuk dibawa Posisi nyaman (bersandar/baring) Flebotomis berada dekat kamar mandi (mudah cuci tangan atau membawa handrub) Spesimen yang didapat di tempatkan dalam wadah antibocor & diberi label Waktu pengambilan dicatat dengan baik, bila penundaan FLEBOTOMI DENGAN ANASTESI TOPIKAL Anastesi krim : lidocain/procain krim (EMLA) EMLA : Eutectic Mixture of Local Anastetics) : gabungan lidocain 2,5% & procain 2,5 % Kelebihan dan kekurangan EMLAkelebihan kekurangan

Aman digunakan pada anak-anak Efek anastesi muncul setelah 1 jam diaplikasi

Proses mudah Menggunakan penutup

EMLA dapat menimbulkan efek anastesi sampai 4 jam Kurang efektif digunakan pada permukaan kulit yang tebal Efek samping blanching, eritema

Anastesi gel : Amethocaine gel (Ametop gel), merupakan gel yang mengandung tetracain 4 %, setelah digunakan permukaan kulit harus ditutup dengan plastik film Kelebihan & kekurangan anastetik gelKelebihan Kekurangan

Anastesi yang efektif Harus menggunakan penutup

Waktu aplikasi lebih singkat (45menit) Efek samping eritema, kulit memucat, gatal & edema (jarang)

Efek anastesi lama ( 4 jam)

Merupakan anastesi yang aman

Efek sistemik tidak ada

Anastesi patch : lidocain atau tetracaine patch (SYNERA), prinsip melepaskan rasa panas pada kulit sehingga meningkatkan penyerapan obat. Mengandung 70mg lidocain & tetracain 70 mg Kelebihan & kekurangan anastesi patchkelebihan kekurangan

Cara pemakaian mudah Menimbulkan rasa panas seperti terbakar

Aman & efektif Tidak dianjurkan penggunaan multiple synera patches

Dapat digunakan pada anak-anak, orang dewasa & lansia

Belum ada efek sistemik

Anastesi Spray : fluori-Metana Spray (Vapocoalant spray), tidak mudah terbakar, menyebabkan pendinginan sementara permukaan kulit, dipakai dengan menggunakan bola kapas, biarkan cairan menguap dan diusap dengan alkohol EMLA Krim AMETOP gel SYNERA Patch Vapocoalant spray

Waktu yang dibutuhkan Menit 60 Menit 30-45 Menit 20 Detik 60

Durasi Jam 4 Jam 4 Jam 2 Detik 15

Menggunakan penutup + + + +

Efek samping Blancing Eritema purpura Eritema Gatal edema Rasa panas seperti terbakar Rasa terbakar pada pasien usia < 12 tahun

PENYULIT DAN KOMPLIKASITEKNIK SULIT PADA FLEBOTOMITerjadi pada pasien luka bakar, pasien yang terpasang gips, edema, hematoma, pasien post mastektomi, pasien dialisis, pasien yang sedang menerima transfusi & pasien yang terpasang infus. Beberapa kondisi pasien yang mempengaruhi flebotomi adalah pasien dalam pengobatan antikoagulan dan sedang menerima koagulan. FAKTOR KHUSUS1. PASIEN ANAKAnak duduk dipangku, tempatkan lengan orang tua disekeliling anak & diatas lengan yang tidak digunakan. Lengan yang lain membantu lengan yang akan dipungsi vena dari belakang pada lekukan siku, jika anak berbaring maka ortu bersandar diatas anak pada sisi sebelah tempat tidur.2. PASIEN ORANG TUA Perubahan pada kulit, kurangnya elastisitas kulit, penurunan kelembapan sehingga kulit mudah luka dan rapuh dan kolaps pembuluh darah Pendengaran & memori mulai menurun Berkaitan dengan penyakit stroke,parkinson, arthritis, diabetes, memakai kursi roda 3. PASIEN YANG SULIT BERKOMUNIKASI Keterbatasan bahasa Pasien yang bisu tuli Pasien yang koma Pasien dengan gangguan emosional, agresif, kelainan jiwa 4. PASIEN YANG MENOLAK FLEBOTOMI Karena takut memakai jarum kecil & analgetik topikal Bujuk pasien jelaskan dengan baik Jangan memaksakan tindakan pada pasien Catat penolakan pada rekam medis PEMILIHAN ALATMetode terbaik untuk mendapatkan spesimen pada pungsi vena adalah metoda tabung vacum atau evacuate, yang terdiri dari 3 komponen yaitu tabung vakum untuk sampel, jarum pada 2 titik (satu untuk masuk ke vena, ujung yang satu untuk ke dalam tabung vakum) dan plastik pemegang. Wing needle dan syringe kadang digunakan untuk pasien dengan pembuluh darah kecil dan rapuh. Tersedia ukuran21-25, ukuran 21,23 lebih baik dari 25 karena ukuran kecil menyebabkan hemolisis ketika darah diambil.KOMPLIKASI FLEBOTOMISyncope, Pengambilan darah gagal, Hematoma, Petekia, Excessive bleeding, Komplikasi neurologic, Kerusakan pembuluh darah, Hemokonsentrasi, Hemolisis, vomitting Hematoma pada flebotomi Terkumpulnya darah dalam jaringan atau rongga, berasal dari pecahnya pembuluh darah, arteri, vena atau kapiler. Terjadi karena area tusukan melebar, menyebabkan kebocoran darah ke jaringan. Jarum masuk terlalu dalam, melewati vena atau sudut miring sehingga membuat dinding vena terbuka.Penanganan hematoma saat mulai terbentuk, jarum & tornikuet harus cepat dilepas, daerah hematoma ditekan selama 2 menit, jika perdarahan berlangsung terus harus ditangani lebih lanjut. Kompres es menimbulkan vasokonstriksi sehingga mengurangi perdarahan & pembengkakan. Elevasi & mengistirahatkan lengan dapat mengurangi bengkak dan menghindari kerusakan lebih lanjut.Nyeri pasca flebotomi Merupakan jenis nyeri saraf yaitu nyeri yang terasa pada tempat penyuntikan/ iritasi & menjalar sepanjang bagian distalnya, yang disebabkan karena adanya saraf yang tergores oleh jarum saat penusukan vena atau karena tekanan dari hematoma yang sudah ada sebelumnya. Nyeri yang menjalar merupakan nyeri yang akibat perangsangan terhadap saraf sensorik perifer. Jenis nyeri adalah jenis neuritis jebakan atau entrapment neuritis, terjadi gangguan saraf perifer dengan manifestasi berupa gangguan sensorik & motorik. Hampir semua nyeri yang menjalar dari siku ke ujung jari tangan merupakan neuritis jebakan dari n.radialis & n. ulnaris akibat reumatismus daerah siku Pencegahan & cara menghindar nyeri : Menanyakan riwayat flebotomi sebelumnya, apakah ada komplikasi yang timbul Mengambil darah pada vena yang benar-benar diyakini bisa dilakukan penusukan dengan meminimalisir gerakan jarum yang masuk ke vena Gunakan jarum yang tajam sehingga tepat ke vena Hindari pengambilan pada lokasi tepat disisi lateral dari tendo musculus biseps brachii & sisi medial dari m.brachioradialis karena tempat itu terletak nervus cutaneus antebrachii lateralis Direkomendasikan pengambilan pada v.mediana cubiti/ vena pada lengan bawah, karena letaknya superfisial dan tidak berdekatan dengan saraf besar.