7/25/2019 FK Form A1A2 Keringanan

1/3

FORMULIR MODEL A 1

Yth. Dekan Fakultas KedokteranUniversitas Jenderal SoedirmanPurwokerto

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : .

Pekeraan : .

!lamat : .

.

"rang tua#wali dari mahasiswa : .

N $ % : .

Fakultas : Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman

&ermaksud mengaukan 'ermohonan keringanan bia(a 'endidikan bagi anak kami) untuk

Semester Ganjil/ Genap Tahun Akademik !1"/!1#$karena kondisi keuangan kami (ang

kurang memungkinkan.

&esar hara'an kami akan terkabuln(a 'ermohonan ini dan atas 'erhatiann(a kami u*a'kan

7/25/2019 FK Form A1A2 Keringanan

2/3

K-%-N-/$!N P-ND$D$K!N D!N K-&UD!Y!!N

U%I&ERSITAS 'E%DERAL SOEDIRMA%

FA(ULTAS (EDO(TERA%Kam'us Unsoed /SUD D/. %argono Soekaro Jl Dr 0umbreg No 12 &erkoh Purwokerto l'.

314526 744144 Fa8 314526 7491 Purwokerto Kode Pos ;unsoed.a*.id

FORMULIR MODEL A

Nomor : #UN4

7/25/2019 FK Form A1A2 Keringanan

3/3

S(arat :2. Ao'( Kartu anda %ahasiswa 3K%6 4 lembar

4. Ao'( Kartu Keluarga 4 lembar