A. IDENTITAS PASIENNama : Tn.MNo. RM : 01.67.83.96Tanggal lahir : 18 Agustus 1946 jam 08.00 WIBAlamat : Ngasemayu RT 10/3 Salam Patuk Gunung KidulDiagnosa : Cidera Kepala Berat

B. PENGKAJIAN 1. Survey Primer

a. AirwayTerdapat lender yang berlebih, suara goorgling.

b. BreathingRR : 14 x/menit

c. CirculationTD : 146/88 mmHgNadi : 52 x/menitSuhu : 35,9 0CAkral hangat.

d. DisabilityKesadaran : komaPupil : isokorNilai GCS E: 2 V: 2 M : 1

2. Survey Sekundera. Keluhan utama

Penurunan kesadaranb. Riwayat penyakit sekarang

Penurunan kesadaram sebelum masuk rumah sakit, setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat menaiki sepeda dan ada yang menabrak.

c. Pemeriksaan fisik- Rambut

Inspeksi : distribusi rambut merata dan berwarna putihPalpasi : tekstur kasar dan tidak rontok

- KepalaInspeksi : bentuk kepala mesocepalPalpasi : tidak ada lesi, tidak ada luka

- MataInspeksi : mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil isokorPalpasi : tidak ada nyeri tekan

- HidungInspeksi : hidung simetris, ada sedikit secretPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

- TelingaInspeksi : daun telinga simetris, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, - Mulut

Inspeksi : bibir normal tidak sumbing, bibir kering, simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.

- LeherInspeksi : tidak ada jaringan parut, leher simetrisPalpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Dada/thoraxInspeksi : pergerakan dinding dada sama kanan dan kiri, tidak ada jejasPalpasi : tidak ada masaa maupun pembengkakan.Perkusi : bunyi sonor pada paru kanan dan kiriAuskultasi : bunyi vesikuler

- AbdomenInspeksi : tidak hematoma, perut datar, tidak ada massa maupun benjolan.Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekanPerkusi : terdengar bunyi timpani

- Ekstermitas- Inspeksi : ekstermitas atas sebelah kanan lengkap, sebelah kiri lengkap

d. Pemeriksaan penunjang- Pemeriksaan lab- rekam EKG- Ceftriaxon 2x 1 gr- Ranitidine 2x1 Amp- Takelin/Citicolin 2x1 gr- Manitol 2x125 - O2 NRM 8 liter

C. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem1. Data Subyektif :

-Data Obyektif :

- Pasien tidak ada batuk- Ada suara goorgling- Lendir dalam jumlah berlebih

Kerusakan neuromuskuler

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Data Subyektif :-

Data Obyektif :- RR : 14 x/menit- TD : 146/88 mmHg- N : 52 x/menit- Suhu : 35,90C

Disfungsi neuromuskuler

Pola nafas tidak efektif

3. Data Subyektif :-

Data Obyektif :- GCS E :2 V: 2 M : 1- Kesadaran : koma- Trauma kepala- TD : 146/88 x/menit- N : 52 x/menit

Edema serebral Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4. Data Subyektif :-

Data Obyektif :- Pasien tidak mampu

mengambil pakaian - Pasien mengalami hambatan

mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas dan bawah

- Pasien tidak mampu melepaskan pakaian sendiri

Gangguan neuromuskuler

Defisit perawatan diri : berpakaian

5. Data Obyektif :- Pasien tidak mampu untuk

duduk di toilet- Pasien tidak mampu

menyiram toilet- Pasien tidak mampu

melakukan hygiene eliminasi yang tepat

Data Subyektif :-

Gangguan neuromuskuler

Defisit Perawatan diri : eliminasi

6. Data Obyektif :- Pasien tidak mampu

mengambil perlengkapan mandi

- Pasien tidak mampu menjangkau kamar mandi

- Pasien tidak mampu membasuh tubuh

Data Subyektif :-

Gangguan neuromuskuler

Defisit Perawatan diri : mandi

D. DIAGNOSA1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Kerusakan neuromuskuler2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral 4. Defisit perawatan diri : berpakaian b.d gangguan neuromuskuler5. Defisit Perawatan diri : eliminasi b.d gangguan neuromuskuler6. Defisit Perawatan diri : mandi b.d gangguan neuromuskuler

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC1. Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d Kerusakan neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 20 menit diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan criteria hasil :

1. Suara nafas bersih2. Tidak ada sianosis3. Tidak ada dispnea 4. Menunjukkan jalan

nafas yang paten5. Frekuensi nafas

dalam rentang normal

6. Tidak ada suara nafas abnormal

Airway Suction1. Auskultasi suara

nafas sebelum dan sesudah suction

2. Lakukan suction3. Informasikan pada

pasien dan keluarga tentang suction

4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

5. Monitor status oksigen pasien

6. Hentikan suction jika pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2

Airway Management1. Buka jalan nafas,

gunakan teknik chin lift atau jaw thrust

2. Posisikan paien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisisoterapi dada bila perlu

6. Lakukan suction pada mayo

2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 menit diharapkan pasien pola nafasnya efektif dengan criteria hasil :

1. Tidak ada dispnea2. Tidak ada sianosis

Airway Management1. Posisikan pasien

setengah duduk untuk memaksimalkan ventilasi

2. Monitor respirasi

3. Menunjukkan jalan nafas yang paten

4. Tanda-tanda vital dalam rentang normalTD : 110-120 70-80 mmHgN : 60-100 x/menitRR : 18-24 x/menitSuhu : 36,50C – 37,50 C

dan status O23. Observasi adanya

tanda-tanda hipoventilasi

4. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

5. Monitor TTV6. Monitor frekuensi

dan irama pernafasan

7. Monitor pola pernafasan abnormal

8. Monitor sianosis perifer

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edeme serebral

Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat, tidak mengalami penurunan kesadaran dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada nyeri kepala

2. Tidak gelisah3. Tidak mual atau

muntah4. Kemampuan

membuka mata terhadap stimulus baik

5. Respon motorik terhadap stimulus baik

6. Verbalisasi baik

1. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial : fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, rangsangan nyeri, pembalikan posisi dari samping ke samping

2. Bila akan memiringkan harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan

3. Pemberian obat-obatan untuak mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai program

4. Pemberian cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dpat meningkatkan edema serebral

5. Monitor intake dan output

6. Lakukan

kateterisasi bila ada indikasi

7. Lakukan pemasangan NGT bila ada indikasi

4. Defisit perawatan diri : berpakaian b.d gangguan neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil :

1. Mampu melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

2. Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu

3. Mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengn atau alat bantu

4. Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut

5. Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam berpakaian

6. Mampu meritsleting dan mnegancing pakaian

7. Menggunakan pakaian secara rapid an bersih

8. Mampu melepaskan pakaian

9. Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih

Self care Assistance : Dessing/Grooming

1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

2. Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan perawatan rambut

3. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

4. Dukung kemandirian dalam berpakaian, berhias, bantu pasien jika diperlukan

5. Pertahankan privasi saat pasien berpakaian

6. Beri pujian atas usaha untuk berpakaian sendiri

5. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Self Care Assistance:

diri : eliminasi b.d hambatan mobilitas

keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil :

1. Pengetahuan tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemeliharaan untuk eliminasi

2. Tindakan pribadi untuk mempertahankan untuk eliminasi

3. Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

4. Mampu melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu

5. Mambersihakan diri setelah eliminasi

6. Mengenali dan mengetahuai kebutuhan bantuan untuk eliminasi

Toileting1. Pertimbangkan usia

pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

2. Membantu pasien ke toilet

3. Menyediakan privasi selama eliminasi

4. Memfasilitasi kesbersihan toilet setelah selsai eliminasi

5. Memulai jadwal toilet

6. Defisit perawatan diri : mandi b.d nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil :

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukkan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

2. Mampu untuk memebrsihkan tubuh

Self Care Assistance : Bathing/Hygiene

1. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

2. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

3. Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan

4. Menyediakan lingkungan yang

sendiri secara mandiri dnegan atau tanpa alat bantu

3. Mampu utnuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

4. Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

5. Membersihkan dan mengeringkan tubuh

6. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral

terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal

5. Memfasilitasi menyikat gigi pasien

6. Memantau kebersihan kuku

7. Memantau integritas kulit

8.

F. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi/SOAP1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif b.d kerusakan neuromuskuler

Tanggal : 3Maret 2014Jam : 08.00 WIB

1. Melakukan suction2. Menginformasikan pada pasien

dan keluarga tentang suction3. Menggunakan alat yang steril

setiap melakukan tindakan4. Memonitor status oksigen

pasien5. Memasang alat jalan nafas

buatan6. Memasang mayo7. Melakukan suction

S : -O : - Suara nafas bersih - tidak ada dispnea- tidak ada sianosis- menunjukkan jalan

nafas yang patenA : masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler

Tanggal : 3 Maret2014Jam : 08.00 WIB

1. membersihkan hidung dan mulut dari secret

2. memeprtahankan jalan nafas yang paten

3. mengatur peralatan oksigenasi4. memonitor aliran oksigenasi

S :-O :- Tidak ada sianosis- Tidak ada dispnea- Tidak ada suara nafas

abnormal- Tanda-tanda vital :

TD : 146/88 mmHgS : 35,9 0C

5. memeprtahankan posisi pasien6. mengobservasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi7. memonitor TD, Nadi,Suhu,RR8. Memonitor pola pernafasan

abnormal9. Memonitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

N : 52 x/menitA : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral

Tanggal : 4 Maret 2014Jam : 09.00 WIB

1. Menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial : fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, rangsangan nyeri, pembalikan posisi dari samping ke samping

2. Memberikan obat-obatan untuak mengurangi edema atau tekanan intracranial sesuai program

a. Ceftriaxon 2x 1 grb. Ranitidine 2x1 Ampc. Takelin/Citicolin 2x1

grd. Manitol 2x125

3. Memberikan cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dpat meningkatkan edema serebral

4. Monitor intake dan output

S :-O :- Tidak gelisah- Kemampuan

membuka mata- Respon motorik

terhadap stimulus belum maksimal

- Verbalisasi belum baik

A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi