RESPON ABNORMAL PADA RADIASI ULTRAVIOLET : FOTOSENSITIVITAS

Fotosensitivitas dapat disebabkan oleh bahan eksogen dan endogen. Eksogen fotosensitizer dapat berupa bahan sistemik ataupun topikal. Sebagai contoh pada fotosensitivitas yang disebabkan oleh eksogen fotosensitizer ialah kutaneus porphyrias yang bergabung dengan enzim pada sintesis heme yang meningkatkan porfirin yang dikenal sebagai bahan fototoksik.

Fotosensitivitas yang disebabkan oleh bahan eksogen terbagi atas fototoksik dan fotoalergi. Fototoksik merupakan hasil langsung dari kerusakan jaringan yang disebabkan oleh bahan fototoksik dan radiasi. Hal ini dapat terjadi pada setiap orang yang terpapar pada waktu tertentu dan dengan panjang gelombang radiasi tertentu. Sebaliknya fotoalergi merupakan respon hipersensitivitas lambat tipe IV yang memberi respon pada molekul yang telah terkena penyerapan dari foton.

TABLE 92-1 Characteristics of Phototoxicity and Photoallergy

INSIDENSIInsidensinya terdiri dari lebih 350 pengobatan di Amerika Serikat dilaporkan

menyebabkan fotosensitivitas. Dalam evaluasi Pusat Fotodermatologi di New York, Melbourne, Singapore dan Detroit, fotosensitivity disebabkan oleh penggunaan obat sistemik (5-15%) kasus.

FOTOTOKSISITAS PATOFISIOLOGI

Disebabkan lebih dari satu jalur yang dapat menyebabkan berkembangnya kerusakan jaringan oleh fototoksik.

PROSES FOTODINAMIKAbsorbsi energi radiasi oleh fotosensitize (P) yang merupakan tahap

dasar, pembentukan molekul (3P) yang tereksitasi. Molekul yang tereksitasi melakukan proses oksigen tunggal yang melalui 2 jalur yaitu reaksi tipe I dan tipe 2 yang keduanya dapat mengakibatkan kerusakan sitotoksik.

Pada reaksi tipe I melibatkan pertukaran atom elektrok atau hidrogen ke fotosensitizer yang tereksipitasi (3P), sehingga membentuk radikal bebas. Berperan dalam reaksi reduksi oksidasi sehingga terjadi pembentukan peroksida dan kerusakan sel selanjutnya.

Bila tidak terjadi interaksi pada fotosensitizer yang tereksitasi pada tahap dasar, oksigen dapat memberikan hasil superoksida anion yang akan dikonversi menjadi reaktif tinggi dan radikal sitotoksik hidroksil (OH).

Pada reaksi tipe II dikenal dengan proses pertukaran energi. Pertukaran energi pada tahap dasar oksigen sehingga membentuk oksigen tunggal yang memiliki reaktif yang tinggi .

Kerusakan sitotoksik dapat terjadi pada oksigen tunggal yang teroksidasi dengan asam amino dan lemak tidak tersaturasi, interaksi ini mengakibatkan terbentuk hidroperoksida yang memulai oksidasi lemak dan protein.

Fototoksisitas disebabkan oleh porphyrins, quinolon, NSAID, tetrasiklin, amitriptyline, imipramine, sulfonylureas, hydrochlorothiazide, furosemide dan chlorpromazine merupakan contoh reaksi fotodinamik fototoksik.

FOTOPRODUKFototoksik produk yang menunjukkan irradiation ialah phenothiazine,

chlorpromazine, tetracycline, quinolone dan NSAID.

PENGIKATAN SUBSTRATMekanisme lain dari fototoksik adalah pengikatan fotosensitivitas terhadap

biologi substratnya. Reaksi fotoaddiksi terjadi ketika molekul tereksitasi berikatan dengan molekul tahap dasar. Contohnya pengikatan 8- methoxypsoralen menjadi pyrimidine pada molekul DNA yang memberi hasil formasi silang diantara strand DNA.

MEDIATOR INFLAMASIMediator inflamasi dan sel inflamasi berperan pada fototoksik kerusakan

jaringan. Produk dari komplemen, sel mast, eicosanoids, protease dan PMN berkotribusi dalam perkembangan fototoksik yang disebabkan oleh porfirin.,demeclocycline dan chlorpromazine.

APOPTOSIS

Terapi fotodinamik (PDT) melibatkan fotosensitivitas dan radiasi elektromagnet yang berperan dengan oksigen untuk terapi premalignan dan malignansi pada kulit. PDT juga dapat menyebabkan apoptosis.

MANIFESTASI KLINIS

1. FOTOTOKSIK AKUTFototoksik akut terjadi karena terpapar bahan fototoksik dan UV dalam

beberapa jam. Gejala yang ditimbulkan biasanya asimptomatis, namun dengan beberapa dosis tertentu pasien mengeluhkan rasa terbakar dan perih pada daerah terpapar seperti pada daerah kening, hidung , leher daerah dorsal pada tangan.

Eritema dan edema akan timbul dalam beberapa jam setelah terpapar. Pada kasus yang parah ruam dapat berupa vesikel dan bula dan disertai dengan gatal. Daerah yang terlindungi seperti nasolabial, postauricular dan submental area dan daerah yang tertutup pakaian tidak terkena.

Pengecualian pada psoralen yang disebabkan fototoksik, respon pertama akan timbul setelah 24 jam dan puncaknya 48-72 jam, sehingga psoralen dikombinasi dengan UVA (PUVA) fotokemoterapi dosis 48-72 jam. Respon fototoksik akan menghilang dan meninggalkan hiperpigmentasi dalam sebulan.

Figure 92-1 Fototoksisitas yang diinduksi amiodaron. Tampak eritem dan pigmentasi kelabu pada daerah terpapar matahari (hidung, kening)

2. FOTO-ONIKOLISISTerpisahnya kuku bagian distal dengan bantalan kuku, biasanya

menimbulkan rasa sakit dan merupakan manifestasi dari fototoksik akut. Terjadi pada penggunaan doksisiklin, tertrasiklin, fluorokuinolon, psoralen, benoxaprofen, clorazepate dipotassium, olanzapine, aripiprazole, indapamide.

Figure 92-2 Onikolisis distal pada pasien yang mendapat terapi psoralen dgn UVA

3. PIGMENTASI KELABUPigmentasi biru abu – abu (kelabu) yang terpapar sinar matahari

berhubungan dengan pemaparan pada beberapa bahan. 1- 10% pasien pengguna amidarone akan memperoleh efek samping ini. Chlorpromazine dan clozapine dapat mengakibatkan efek yang sama. Antidepresan imipramine, desipramine dilaporkan penyebab pigmentasi kelabu. Metabolisme obat kompleks melanin berperan dalam perubahan ini. Minoksiklin mengakibatkan pigmentasi biru keabuan pada wajah, tersering pada skar akne dan daerah sekitar dahi. Pigmentasi kelabu karena argyria melibatkan pada lunula kuku, membran mukosa dan sklera. Reaksi fotokimia granul silver terdeposit pada lapisan dermis mengakibatkan perubahan pigmentasi.

Figure 92-3 Pigmentasi kelabu yang disebabkan oleh minoksiklin pada daerah pipi dan bagian atas bibir.

4. ERUPSI LIKENOIDErupsi likenoid dilaporkan menyebabkan fototoksik , namun masih kontrerversi.

5. PSEUDOPORPHYRIAAdanya perubahan kutaneus menyerupai porfiria kutanea tarda berupa

kerapuhan kulit, vesikel dan bula subepidermal yang berhubungan dengan beberapa bahan fototoksik. Walaupun pada anamnesis dan imunofluoresensi ditemukan porfiria kutanea tarda, kadar porfirin normal ataupun diatas rata-rata orang normal. Naproxen dilaporkan penyebab utama. Obat lain yang berperan amiodarone, betalaktam antibiotik, celecoxib, ciprofloxacin, siklosporin, diflunisal, etretinate, furosemide, imatinib, nabumetone, nalidixic acid, narrowband UVB, kontrasepsi oral, oxaprozin, ketoprofen, asam mefenamik, tetrasiklin, tiaprofenic acid, torsemide dan voriconazole.

Figure 92-4 . Pseudoporphyria. Erosi pada dorsum tangan dan jari telunjuk terjadi pengerasan kulit pada buku kuku.

6. ACCELERATED PHOTO-INDUCED CHANGEHal ini disebabkan oleh voriconazole. Pada pasien imunosupresan

menerima pengobatan varikonazole > 12 minggu dapat meningkatkan fotosensitivitas, pseudoporphyria, fotoaging, lentingens, premature dermatoheliosis. Karsinoma sel squamous dan melanoma dilaporkan pada pasien yang menerima terapi vorikonazole > 12 bulan.7. TELANGIEKTASIS

Telangiektasis pada daerah terpapar matahari dilaporkan pada pengguna calcium channel blocker termasuk nifedipin, amlodipine, felodipine dan diltiazem, dan antibiotik cefotaxim, antidepresan venlafaxine. Di beberapa kasus terpapar UVA meningkatkan perkembangan telangiektasis.

8. PERSISTENSI FOTOSENSITIVITAS DAN EVOLUSI MENJADI DERMATITIS AKTINIK KRONIK

Walaupun fototoksis biasanya menyembuh setelah penghentian bahan penyebab, hal ini melaporkan fotosensitivitas yang persisten untuk bertahun-tahun setelah penghentian paparan, hasilnya meningkatkan perkembangan dermatitis aktinik kronik. Kondisi ini memberikan gejala gatal dan likenifikasi dan eksoriasi pada daerah terpapar matahari. Dilaporkan thiazides, kuinidine dan amidarone.

Figure 92-5 Dermatitis aktinik kronik. Likenifikasi dan hiperpigmentasi pada daerah terpapar matahari.

EFEK KRONIKEfek dari kutaneus jangka panjang ialah kerusakan jaringan fototoksik

berulang pada pasien yang menerima PUVA fotokemoterapi jangka panjang yang berpengaruh pada DNA. Efek yang lain termasuk penuaan pada kulit, lentingens, karsinoma skumaous sel dan basalioma serta melanoma.

BAHAN FOTOTOKSIK Topikal

1) Fluorouracil dan retinoid mengakibatkan respon UV berlebihan samoai mengakibatkan iritasi pada kulit.

2) FurokumarinPemberian topikal furokumain pada individu tertentu ( bartender, salad chef dan tukang kebun) dan pada pasien menerima topikal fotokemoterapi dengan psoralen.

3) TarTar batubara walaupun tidak lagi biasa digunakan pada terapi

dermatologi, dilaporkan memproduksi rasa terbakar dan perih bila terpapar UVA. Fototoksik, terpapar tar meningkatkan resiko kanker

nonmelanoma. Sistemik

Bahan sistemik ini lebih umum menyebabkan reaksi terbakar yang berlebihan tetapi seperti kebanyakan fototoksin juga mengakibatkan eksematous reaksi fotoalergi di persentase kecil pengguna, terutama setelah penggunaan topikal.

TABLE 92-2 Topical Phototoxic and Photosensitizing Agents

TABLE 92-3 Systemic Phototoxic Agent

HISTOPATOLOGIPada fototoksik akut ditemukan nekrotik keratinosit, dan pada kasus parah

ditemukan epidermal nekrosis berupa epidermal spongiosis, edema dermal, infiltrate sedang melibatkan neurofil, limfosit dan makrofag. Pigmentasi kelabu ditandai dengan peningkatan melanin dermal dan dermal terdeposit oleh obat.

Pada erupsi likenoid memberi gambaran yang sama dengan idiopatik liken planus, ditemukan spongiosis, pada dermis eosinofil dan infiltrasi sel plasma, banyak keratinosit nekrosis. Pada pseudoporphyria, ditemukan deposit immunoglobulin pada dermal-epidermal junction dan dikelilingi pembuluh darah.

PENANGANANIdentifikasi dan menghindari penyebab bahan fototoksik merupakan langkah

utama dari terapi. Bila bahan tidak dapat dihilangkan atau dihindari paparan matahari sangat penting dihindari. Pada fototoksik akut dapat diberikan kortikosteroid topikal dan pemberian sistemik pada kasus yang parah. Terapi untuk pigmentasi kelabu, likenoid erupsi, pseudoporphyria, telangiektasis dapat diberikan simptomatis dan pasien dapat diberikan nasehat bahwa terapi ini memakan waktu beberapa bulan setelah penghentian bahan yang digunakan. Pasien pseudoporphyria pengguna NSAID dapat menukar terapi dengan bahan yang lebih sedikit fotosensitivitas seperti indomethacin atau sulindac.

FOTOALERGIPATOFIFIOLOGI

Fotoalergi merupakan repon hipersensitivitas lambat tipe IV . Fotoalergen dan aktivasi radiasi panjang gelombang terutama UVA. Setelah mengabsorbsi energi UV, Fotoalergen dikonversi molekul yang tereksitasi mengubah kembali ke tahap dasar melalui pelepasan energi. Dalam proses ini, molekul berkonjugasi dengan protein untuk membentuk antigen lengkap. Bahan induksi antara lain chlorpromazine, PABA. Sebaliknya fotoalergi berperan dalam fotoproduk pada paparan radiasi yang berkonjugasi dengan protein untuk membentuk antigen yang lengkap. Sulfanilamide dan chlorpromazine berperan dalam reaksi ini.

Setelah antigen terbentuk lengkap, mekanisme fotoalergi berhubungan dengan kontak alergi. Antigen berperan dalam proses sel Langerhans yang bermigrasi pada region nodus limfosit untuk mempresentkan antigen ke Limfosit T. Pada lesi kutaneus mengaktifkan limfosit T dan membentuk respon inflamasi.

MANIFESTASI KLINISPada individu yang sensitif, terpapar oleh fotoalergen dan matahari

memberikan gejala gatal, erupsi eksematos 24-48 jam setelah terpapar. Walaupun bentuk lesi tidak berbeda dengan dermatitis kontak alergi, erupsi pada fotoalergen lebih dominan pada daerah terpapar matahari. Pada kasus yang berat hal ini menyebar sampai ke daerah yang tertutupi . tidak seperti fototoksik pada warna kulit terang , foto alergi biasanya sembuh tanpa hiperpigmentasi paska inflamasi.

FOTOALERGEN Topikal

Pemberian topikal merupakan penyebab paling umum pada fotoalergen.

SistemikFotoalergi yang disebabkan oleh bahan sistemik lebih sedikit dibandingkan dengan topikal.

TABLE 92-4Topical Photoallergens

TABLE 92-5 Systemic PhotoallergensHISTHI

HISTOPATOLOGIGambaran dari fotoalergi memberikan karakteristik yang sama denga

dermatitis kontak alergi. Dimana ditemukan spongiosis dan infiltrasi mononuclear sel di dermis.

PENANGANANTerapi managemen sama dengan fototoksik dengan identifikasi dan

menghindari fotoalergen, penggunaan sun protektif dan terapi simptomatis.

EVALUASI PASIEN DENGAN FOTOTOKSISITAS DAN FOTOALERGENEvaluasi pasien dengan fototoksitas dan fotoalergen sama dengan

mengevaluasi pasien dengan gangguan fotosensitivitas. Penjalanan paparan fotosensitivitas sangat penting. Distribusi erupsi kulit digunakan sebagai petunjuk untuk mengetahui tipe fotosensitizer penyebab. Vesikel dan bula memberikan manifestasi klinis pada fototoksisitas. Erupsi eksematous lebih cenderung pada fotoalergi. Biasanya memberikan rasa terbakar dan gatal. Pada biopsi kulit ditemukan 2 kondisi yaitu keratinosit nekrosis pada fototoksitas dan dermatitis spongiosis pada fotoalergi.

DIAGNOSA BANDING FOTOTOKSISITAS DAN FOTOALERGI

Airbone dermatitis kontak alergi memiliki karakter melibatkan lipatan kulit seperti nasolabial, lipatan mata yang menerima paparan matahari langsung. Hal ini

juga mengenai pada daerah yang relatif tertutupi oleh matahari seperti postaurikular dan dibawah dagu. Dermatitis kontak alergi dan dermatitis kontak iritan terjadi pada daerah yang terkena kontak pada daerah terkena matahari dan daerah tidak erkena matahari.