REFLEKSI KASUS

ILMU BEDAH

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

OLEH

Nama : Fatimatuzzahra

Nim : 20070310105

PRECEPTOR

dr. Syamsul Burhan, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Pengalaman :

Nn KR, seorang wanita, umur 30 tahun, belum menikah, datang ke poliklinik bedah dengan keluhan mempunyai penyakit fistula perianal sejak 1,5 tahun yang lalu, riwayat dilakukan operasi 6 kali, tetapi belum sembuh. Pemeriksaan status generalisata dalam batas normal. Pada saat pemeriksaan status lokalis, ditemukan 3 lubang pada daerah glutea dextra sekitar m. sphinter ani, 2 di antaranya mengeluarkan nanah.

Masalah yang Dikaji :

1. Apa yang dimaksud dengan penyakit fistula perianal?2. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit fistula perianal?

Analisa Kritis :

A. Definisi Fistula Perianal

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal (anorektal) ke kulit (perineum) di sekitar anus ataupun ke organ lain seperti ke vagina. Fistula ani atau fistula perianal menyerupai pipa (fistula, latin = pipa). Pada fistula ani selalu ditemukan 2 buah muara keluar, sering disebut dengan istilah external opening (daerah perineum) dan internal opening (anorektal). Lebih mudah untuk menemukan external opening dibandingkan internal opening jika internal opening lebih dari satu (multipel). Karakteristik dibandingkan penyakit/gangguan lain yang berada disekitar anus (hemoroid/wasir, abses anal, fissure ani dll) adalah pada fistula ani sering terjadi kekambuhan dan infeksi ulang jika tidak mendapat penanganan yang baik. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang air besar.

Terdapat berbagai jenis fistula, mulai simple fistula hingga fistula kompleks yang bercabang-cabang dan melibatkan otot sphincter ani (otot yang mengatur proses defekasi).

Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

Mayoritas penyakit supuratif anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric. Diawali kelenjar anus terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter. Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte. Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut akan mengakibatkan proses pe-radangan yang meluas sampai perineum, anus atau seluruhnya, yang akhirnya membentuk abses perianal dan kemudian menjadi fistula.

Fistula ani juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi berkepanjangan pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, dan

penyakit crohn, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS dan infeksi lain pada daerah ano-rektal.

Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan). 

a. Klasifikasi

Selain fistula simple, Parks membagi fistula ani menjadi 4 tipe:

1. Intersphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

2. Transphinteric fistulaBerawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang satu atau dua inchi di luar lubang anus, membentuk huruf ‘U’ dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe).

3. Suprasphinteric fistulaBerawal dari ruangan diantara m. sfingter eksterna, dan interna dan membelah ke atas muskulus pubrektalis lalu turun di antara puborektal dan m.levator ani lalu muncul satu atau dua inchi di luar anus.

4. Ekstrasphinteric fistula Berawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohn’s Disease.

b. Diagnosis

Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :

Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk. Keluar darah atau nanah dari lubang fistula. Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula. Gatal sekitar anus dan lubang fistula. Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses. Demam, dan tanda tanda umum infeksi.

Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.

2. Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.

3. MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.

4. CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.

5. Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.

6. Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

d. Diagnosis Banding

1. Hidranitis supurativa : Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang membentuk fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak dan tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.

2. Sinus pilonidalis : Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal tulang koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan infeksi akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.

3. Fistel proktitis : Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda asing atau trauma.

B. Penatalaksanaan

Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan:

1. Fistulotomi : Fistel diinsisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.

2. Fistulektomi : Jaringan granulasi harus dieksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.

3. Seton : benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, di mana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

4. Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.

5. Fibrin Glue : Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan  jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Referensi

1. ̂ Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR (Oktober 2010). "Efisiensi dari steker fistula anal fistula di-in-ano: review sistematis" . Kolorektal Dis 12 (10):

2. ̂ Rojanasakul A (September 2009). "LIFT prosedur: teknik disederhanakan untuk fistula-in-ano" Tek Coloproctol 13 (3):.. 237-40 doi : 10.1007/s10151-009-0522-2 . PMID 19636496 .

3. ̂ Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K (Maret 2007). "Jumlah total anal sphincter hemat teknik untuk fistula-in-ano, sedangkan ligasi saluran fistula intersphincteric" J Med Assoc Thai 90 (3): 581-6.. PMID 17427539 .

REFLEKSI KASUS

ILMU BEDAH

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

OLEH

Nama : Fatimatuzzahra

Nim : 20070310105

PRECEPTOR

dr. Syamsul Burhan, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Pengalaman :

Nn KR, seorang wanita, umur 30 tahun, belum menikah, datang ke poliklinik bedah dengan keluhan mempunyai penyakit fistula perianal sejak 1,5 tahun yang lalu, riwayat dilakukan operasi 6 kali, tetapi belum sembuh. Pemeriksaan status generalisata dalam batas normal. Pada saat pemeriksaan status lokalis, ditemukan 3 lubang pada daerah glutea dextra sekitar m. scphinter ani, 2 di antaranya mengeluarkan nanah.

Masalah yang Dikaji :

1. Bagaimana prosedur dilakukannya operasi fistulotomi?2. Bagaimana edukasi komplikasi dilakukan operasi fistulektomi dan edukasi perawatan

pasca bedah?

Analisa Kritis :

A. Teknik Operasi

Operasi dilakukan jika diagnosis fistula perianal sudah ditegakkan. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan, baik saat pengaturan rawat jalan atau di bawah anestesi (disebut sebagai EUA - Pemeriksaan Dalam Anestesi). Pemeriksaan dapat melalui anoskopi.

Diagnosis :

Pembukaan fistula ke kulit dapat dilihat. Daerah ini mungkin menyakitkan pada pemeriksaan. Terdapat tanda peradangan, ada kemerahan. Area indurasi dapat dirasakan - penebalan akibat infeksi kronis. Sebuah debit dapat dilihat. Dimungkinkan untuk mengeksplorasi fistula menggunakan probe fistula (alat sempit)

dan dengan cara ini dimungkinkan untuk menemukan internal opening.

Teknik Operasi :

1. Posisi pasien litotomi atau knee chest.2. Dilakukan anestesi regional atau general.3. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan fibrotik

saluran fistula di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga dapat ditentukan asal dari fistula.

4. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol.

5. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sonde secara perlahan dengan penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku ke dalam fistula dan ujung sonde diraba dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum.

6. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan fistulatomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding fistula

dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai memotong sfingter eksterna.

7. Luka operasi ditutup dengan tampon.

Gambar 1. Fistula anal setelah perawatan bedah

B. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul berupa perdarahan, inkontinensia fecal, retensi urine, infeksi, serta komplikasi akibat anesthesia.

Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.

Perawatan pasca bedah

Hari pertama penderita sudah diperbolehkan makan. Antibiotika dan analgetik diberikan selama 3 hari saat pasien diperbolehkan rawat jalan. Pelunak faeces dapat diberikan pada penderita dengan riwayat konstipasi sebelumnya. Tampon anus dibuka setelah 2×24 jam atau jika terdapat perdarahan dapat dibuka

sebelumnya. Rawat luka dilakukan setiap hari. Setelah penderita mampu mobilisasi, penderita

diminta rendam duduk 2x sehari dengan larutan Permanganas Kalikus selama 20 menit atau biasa disebut Sit bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik).

Aktivitas sehari-hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.

Referensi

1. ̂ Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR (Oktober 2010). "Efisiensi dari steker fistula anal fistula di-in-ano: review sistematis" . Kolorektal Dis 12 (10):

2. ̂ Rojanasakul A (September 2009). "LIFT prosedur: teknik disederhanakan untuk fistula-in-ano" Tek Coloproctol 13 (3):.. 237-40 doi : 10.1007/s10151-009-0522-2 . PMID 19636496 .

3. ̂ Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K (Maret 2007). "Jumlah total anal sphincter hemat teknik untuk fistula-in-ano, sedangkan ligasi saluran fistula intersphincteric" J Med Assoc Thai 90 (3): 581-6.. PMID 17427539 .