PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor:Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Barat melalui suratnya tanggal 05 Agustus 2014, Nomor surat : B/73/VIII/2014/Sat Lantas, yang ditandatangani oleh Supianto Barat, NRP. 68120326, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Arbi Firdaus, usia 19 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia : Swasta, alamat : Dasan Agung, Bawa Bagik Utara No. 28 RT 05 Kelurahan Dasan Agung, Kecamatan Mataram, Kota Mataram, yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat, Menerangkan bahwa benar pada tanggal 05 Agustus 2014, Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien atas nama Arbi Firdaus, usia 19 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia : Swasta, alamat : Dasan Agung, Bawa Bagik Utara No. 28 RT 05 Kelurahan Dasan Agung, Kecamatan Mataram, Kota Mataram. Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera Otak Berat paska peristiwa kecelakaan lalu lintas.-----------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan rekam medis nomor lima empat tiga delapan delapan empat korban rujukan Rumah Sakit Bhayangkara dan menyatakan pasien atas nama Arbi Firdaus, usia sembilan belas tahun datang dengan kesadaran menurun, setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Menurut keterangan pihak kepolisian kecelakaan itu terjadi pada hari selasa tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu empat belas sekitar pukul sebelas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah, di Jalan Raya Senggigi, Dusun Batu Bolong, Desa Batu Layar, Kabupaten Lombok Barat. Menurut keterangan dari surat rujukan Rumah Sakit Bhayangkara, korban paska kecelakaan tidak sadarkan diri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran menurun dengan Skala Glasgow Koma Scale : tiga. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa. Diagnosa Cedera Kepala Berat dengan suspek fraktur ulna dekstra. Tindakan yang dilakukan adalah pemasangan infus Ringer Laktat.--------------2. Fakta pemeriksaan awal pasien di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu empat belas pukul dua belas lebih enam belas menit Waktu Indonesia Tengah :-----------------a. Pemeriksaan fisik : Kesadaran menurun dengan tingkat kesadaran menurut Skala Glasgow Koma Scale : empat, tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh per milimeter air raksa, nadi tujuh puluh empat kali per menit.b. Pemeriksaan luka : --------------------------------------------------------------------------- Kepala: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Wajah: Ditemukan luka robek pada pipi kanan dengan ukuran empat kali nol koma lima sentimeter dan kedalaman nol koma lima sentimeter Leher: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Dada: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Punggung: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Perut: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Anggota gerak atas: Ditemukan dua buah luka terbuka pada lengan bawah tangan kanan, ujung teratas luka pertama tepat berada pada lipat siku tangan kanan, ujung terbawah luka pertama berjarak tujuh sentimeter dari pergelangan tangan kanan. luka berbentuk tidak beraturan. Luka berukuran tujuh sentimeter kali lima sentimeter kali tiga koma nol sentimeter. Ujung teratas luka kedua berjarak tiga sentimeter dari lipat siku kanan, ujung terbawah berjarak tiga belas sentimeter dari pergelangan tangan kanan. Sifat luka tersebut adalah sebagai berikut ; tepi luka tidak rata, tebing luka tidak rata, tebing luka terdiri dari kulit,dan jaringan bawah kulit, lemak dan otot. Dasar luka tampak otot menonjol ke luar Sekitar tepi luka didapatkan adanya kulit yang berwarna kebiruan dan kulit ari yang mengelupas.--------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah: Tidak ditemukan luka------------------------------c. Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan : -------------------------------------------------1. Pemeriksaan darah lengkap tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu empat belas dengan hasil hemiglobin lima belas koma empat gram per desiliter, sel darah putih dua puluh tiga ribu empat ratus tiga puluh per mikro liter, trombosit tiga ratus tiga puluh lima ribu mikro liter, pemeriksaan kimia klinik gula darah sewaktu seratus empat puluh enam miligram per desiliter, kreatinin nol koma tujuh miligram per desiliter, ureum enam belas miligram per desiliter SGOT liam puluh miligram per desiliter, SGPT empat puluh lima miligram per desiliter.--------------------------------------------------------------------

d. Tindak perawatan di Instalasi Gawat Darurat---------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu napas : oksigen dengan masker delapan liter permenit, pemasangan mayo. Pemasangan Selang Naso-Gastrik dan kateter urine. Pemasangan alat monitor-------------------------------------------2. Terapi cairan infus yaitu ringer laktat---------------------------------------------3. Pemberian obat-obatan :------------------------------------------------------------- Anti nyeri: Ketorolax tiga miligram intravena------------------------- Antibiotik: Ceftriaxon satu gram secara intravena-------------------- Penurun sekresi asam lambung: Ranitidin satu ampul secara intravena---------------------------------------------------------------------- Pelindung saraf : Piracetam------------------------------------------------3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal lima bulan agustus tahun du ribu empat belas pukul tiga belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah)---------------------------------Pasien meninggal dunia setelah dirawat selama kurang lebih satu jam lebih empat belas menit di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULANBerdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien laki-laki, usia sembilan belas tahun yang telah mendapatkan perawatan secara intensif selama satu jam lebih empat belas menit sejak tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu empat belas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Maka dengan ini saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut-----------------------------------------------------------------1. Terdapat luka robek pada pipi kanan, dua buah luka robek pada lengan bawah tangan kanan akibat benturan tumpul pada kecelakaan lalu lintas-----------------------------------2. Terdapat tanda-tanda cedera otak berat berupa penurunan kesadaran akibat benturan tumpul pada kecelakaan lalu lintas--------------------------------------------------------------Berdasarkan International Code of Disease ke sepuluh, sebab kematian dasar adalah akibat benturan keras daerah kepala pasien dengan benda tumpul pada peristiwa kecelakaan lalu lintas. Sebab kematian antara adalah trauma pada jaringan otak (Difuse Axonal Injury). Sebab kematian langsung adalah proses cedera otak berat. Keadaan lain yang ikut serta bertanggung jawab terhadap kematian namun tidak terkait dengan sebab kematian yang telah tertulis sebelumnya diatas adalah luka pada pipi kanan dan luka robek pada lengan bawah tangan.----Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------------

Mataram, 26 Agustus 2014 Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.MedNIP. 19790108 2003 12 1 002