8/18/2019 File Tes Kesehatan

1/5

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANAJl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1,

Kampus Unud Bukit, Jimbaran, Bali

Telp. (0361) 8953670 Email : info@rs.unud.ac.id

FORMULIR REGISTRASI PASIEN

Program Studi :

 No. RM : Tanggal Berobat :…………… 

 Date of Treatment  

 Nama :………………………………………… 

Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………... 

Alamat :………………………………………… ………………………………………… 

Jenis Kelamin : L/P

Agama :………………………………………… 

 No. Telepon/ Hp :………………………………………… 

Pendidikan Terakhir :………………………………………… 

Pekerjaan :………………………………………… 

Status : (Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda / Cerai)

Riwayat Alergi :………………………………………… 

Anak : Tidak ada Ada, Jumlah Anak……… 

Tinggal Bersama : Suami/istri Anak Orang tua Sendiri

Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya…………. 

Umur :…………… 

8/18/2019 File Tes Kesehatan

2/5

Alur Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS 

Tgl 11 April – 17 April 2016 ( Registrasi dan Pembayaran) 

Prin Out Formulir registrasi

(Isi Formulir dengan tulis

tangan, No RM di

Kosongkan)

Melakukan Pembayaran Di

bagian Kasir RS UNUD

Menyetor 

formulir registrasi

di bagian

pendaftaran RS

UNUD

Mendapatkan kartu

kontrol untuk di bawa

setiap tes Kesehatan

Tgl 18 April 2016 ( Tes MMPI ) 

Melakukan Absensi Masuk ruangan untuk 

mengikuti Tes MMPI

Tgl 19 - 22 April 2016 ( Tes Kesehatan Fisik ) 

Melakukan

Absensi

menyerahkan

kartu kontrol di

setiap Pos

pemeriksaan

Pemeriksaan

Interna

Pemeriksaan

Laboratorium

Pemeriksaan

EKG

Melakukan

Absensi

menyerahkan

kartu kontrol di

setiap Pos

pemeriksaan

Pemeriksaan

Mata

Pemeriksaan

Radiologi (41-60)

Pemeriksaan

THT

8/18/2019 File Tes Kesehatan

3/5

Paket Tes Kesehatan Lanjutan Plus

1 Kartu Identitas Berobat

Rp. 1.295.000,-

2 Pemeriksaan fisik oleh dokter

spesialis penyakit dalam3 Pemeriksaan EKG (termasuk hasil

bacaan oleh dokter spesialis

 jantung dan pembuluh darah)

4 Thorax foto

5 Pemeriksaan mata (termasuk

Refraksi, Funduskopi, Visus dan

Buta Warna)

6 Pemeriksaan Telinga Hidung

Tenggorokan (termasuk Garpu

Tala/Audiometri)

7 Pemeriksaan Laboratorium

(termasuk Darah Lengkap,

Glukosa, SGOT, SGPT, BUN, SC,

dan HBsAG)

8 Tes MMPI dan wawancarapsikiater

9 Tes Narkoba

8/18/2019 File Tes Kesehatan

4/5

Jadwal Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS 

No  Hari Tanggal  Kegiatan/Tes Kesehatan  Tempat 

1 Tgl 11 April – 17 April 2016

1. Waktu Bebas

2. Pkl. 08.00 – 16.00 Wita

1. 

Print out Formulir Registrasi

( isi formulir Registrasi dengan tulis

tangan, No RM dikosongkan )

2. 

Melakukan pembayaran di bagian

Kasir RS UNUD, Sekaligus menyetor

formulir registrasi yang sudah di isi

di bagian pendaftaran dan

mendapatkan Kartu kontrol pasien

untuk di bawa saat tes kesehatan

1. 

Bebas

2. 

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas

Udayana No.1

Jimbaran, Badung

2 Senin/ 18 April 20161. Pkl. 10.00 Wita-Selesai   Tes MMPI 

(Seluruh Peserta Calon PPDS) 

  Gedung IPD UNUD,

Bukit Jimbaran

3 Selasa/ 19 April 2016

Pkl. 08.00 s/d Selesai Tes Kesehatan Fisik

Kelompok A 

  Pemeriksaan Interna

  Pemeriksaan EKG

  Pemeriksaan Laboratorium

Kelompok B 

  Pemeriksaan Mata

 

Pemeriksaan THT  Pemeriksaan Radiologi

  RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas

Udayana No.1

Jimbaran, Badung

4 Rabu, 20 April 2016

08.00 s/d selesai

Tes Kesehatan Fisik 

Kelompok A 

  Pemeriksaan Mata

  Pemeriksaan THT

  Pemeriksaan Radiologi

Kelompok B 

  Pemeriksaan Interna

  Pemeriksaan EKG

 

Pemeriksaan Laboratorium

  RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas

Udayana No.1

Jimbaran, Badung

5 Kamis, 21 April 2016 Tes Kesehatan Fisik 

Kelompok C 

  Pemeriksaan Interna

  Pemeriksaan EKG

  Pemeriksaan Laboratorium

Kelompok D 

  Pemeriksaan Mata

  Pemeriksaan THT

  Pemeriksaan Radiologi

  RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas

Udayana No.1

Jimbaran, Badung

8/18/2019 File Tes Kesehatan

5/5

 

6 Jumat, 22 April 2016 Tes Kesehatan Fisik 

Kelompok C 

  Pemeriksaan Mata

  Pemeriksaan THT

  Pemeriksaan Radiologi

Kelompok D 

 

Pemeriksaan Interna

  Pemeriksaan EKG

  Pemeriksaan Laboratorium

  RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas

Udayana No.1

Jimbaran, Badung

Catatan :1.  Formulir Registrasi Pasien diisi dan di bawa pada saat Tes Kesehatan calon PPDS.2.

 

Pembagian Kelompok Akan diumumkan sehari setelah pendaftaran online ditutup.

Contact person :

1. 

Arysta Dewi ( 082144467371) 

2. 

Putra (085738221844)