PER

PerMinisteriode EducacinViceministerio deGestin PedaggicaDireccin de EducacinComunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN(Para cada institucin educativa)

FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTREDAMESAOFECHA DE REPORTEDAMESAO

PELIGRO QUE OCASION EL DESASTRE

Cdigo de ubigeo

I. INFORMACIN GENERAL1.1. Ubicacin geogrfica del eventoReginProvinciaDistritoCentro pobladoLugar de ocurrencia

1.2. Coordenadas de ubicacin de la infraestructura pblica a rehabilitar (GPS)Coordenadas UTMEsteNorte

1.3.Instancia de gestin educativaDREUGELRED educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVANombre de la I.E.:DireccinNiveleducativoCdigo modularNmero de estudiantesNmero de docentes

Telfono fijoFaxCelular 1

MFMF

Nombre del director(a):Correo electrnicoInicial

Web

Docente coordinador de la Comisin de Gestin del Riesgo (ex Comisin Permanente de Defensa Civil): NombrePrimaria

Telfono fijoCelular 2Secundaria

Correo electrnicoSuperior

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE (adjuntar) IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc., segn corresponda)

4.2. Principales problemas

4.3. Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar el nmero de informe correspondiente)

4.4. Relacin causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daos

CAUSASEFECTOS PRODUCIDOS

4.5. Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la I.E. CONDICIN DE LOS ESTUDIANTESCONDICIN DE LAS AULAS

NivelTurnoAfectados N. de aulasMaterial de construccinEstado de las aulas

MTNN. de estudiantesN. de docentesAfectadaInhabitableColapsada

MFMF

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

4.6. Afectacin de servicios bsicos4.7. De la fuente de aguaServicios bsicosSin daoCon dao parcialCon dao totalNo existeUnidad medidaCantidadFuente de aguaSeleccione

AguaRed pblica por tubera

Recoleccin de residuosPozo

AlcantarilladoEstanque

Energa elctricaRio, canal, arroyo

Comunicaciones

Transporte

Otros (especificar):

4.8. Daos personales, equipos y serviciosDAOS PERSONALESDAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

CategoraHeridos levesHeridos gravesNmero de fallecidosEquipos/serviciosCantidadCosto aproximado(en S/.)

EstudianteMaterial didctico

DocenteEquipos

DirectivoMobiliario

AdministrativosAccesos

Padre de familiaOtros (precisar):

Otros (precisar):Observaciones:

4.9. Seale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectosCantidad

Agua y saneamiento

Asistencia alimentaria

Servicios de salud/apoyo socioemocional

Vestimenta

Infraestructura (aulas)

Mobiliario, equipos y materiales educativos

Apoyo pedaggico (docentes, promotores, voluntariado)

Abastecimiento de energa

Accesibilidad a la institucin educativa

Seguridad

Otros (describa brevemente)

V. CONCLUSIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VI. RECOMENDACIONES_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VII. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.VIII. DATOS DEL REPORTANTENombres y apellidosCargoDNI

Direccin

TelfonoCorreo electrnico

REMITIR LA INFORMACIN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES

En su jurisdiccin, a:1. Unidad de gestin educativa local.2. Direccin Regional de Educacin.3. Gobierno regional.

4. Ministerio de Educacin, Direccin de Educacin Comunitaria y AmbientalEsq. av. Comercio y av. Arqueologa, San BorjaTelfono: 476-1846Anexos: 26750 / 26851Correo electrnico: coe_minedu@minedu.gob.pe

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