AssignmentPheocromocytoma

[Kelompok 3WulandariG1A112005StevenG1A112007Lusi Novia AlismaG1A112018Diga Ana RusfiG1A112019Amanda Novita DewiG1A112038Tridesi HutasoitG1A112039Iffanisa SuryaG1A112074Septia Puji MayasariG1A112075Andika Anjani AgustinG1A112081

Dosen pembimbing :dr. Samsirun, Sp. PD, KIC

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JAMBITAHUN AJARAN 2011/2012Pheocromocytoma

A. DefinisiSecara etimologi Feokromositoma berasal dari bahasa Yunani. Phios berarti kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti tumor. Hal ini mengacu pada warna sel tumor ketika diwarnai dengan garam kromium. Pheochromocytoma adalah tumor neuroendokrin dari medulla adrenal (dari sel chromaffin) atau jaringan chromaffin ekstra-adrenal (paraganglioma) yang gagal berkembang ketika lahir dan banyak menghasilkan katekolamin, biasanya noradrenalin ( norephinephrin ) dan adrenalin (ephinephrin ). Lebih dari 90 % dari pheochromocytoma berada pada kelenjar adrenal dan 98 % berada pada abdomen. Termasuk tumor yang jarang dijumpai, 90 % merupakan tumor jinak sehingga tidak terjadi penyebaran ke organ lain dan bila segera didiagnosa dapat disembuhkan Tumor ini penting karena meskipun jarang terjadi, tumor ini seperti adenoma penghasil aldosteron, dapat menyebabkan bentuk hipertensi yang dapat diperbaiki dengan pembedahan.1,2B. EtiologiPenyebab dari pheochromocytoma masih belum diketahui tetapi banyak pendapat ( 10 20 % ) mengatakan adanya faktor genetik dan biasanya sifat genetik ini bergabung dengan sindrom yang lain. Jika terjadi mutasi pada kromosom 10q11.2 maka penderita pheochromosytoma juga memiliki penyakit lainnya seperti MEN 2A dan sering disertai dengan ca thyroid. Pada mutasi dari gen kromosom 3p25-26 biasanya di samping menderita pheochromocytoma orang tersebut juga menderita Von Hippel Lindau Disease (VHL) di sertai tumor jinak dari Central Nervus System dan pancreas. Sedangkan pada kelainan kromosom 17q11 orang tersebut akan terkena Pheochromocytoma dan neurofibromatosis 1 ( NF 1 ) disertai dengan neurofibroma Gangguan faktor genetik ini bersifat autosomal dominan.3,4

C. EpidemiologiPheochromocytoma merupakan tumor yang sangat jarang, dilaporkan 0,05 % - 0,2 % pada pasien dengan hipertensi dan biasanya tidak bergejala. Penelitian retrospektif dari Mayoclinic menunjukkan 50 % dari kasus ditegakkan dari autopsy. Pheochromocytoma dapat dijumpai pada semua ras dan usia berapapun, insiden tertinggi pada dekade 3 dan 5, sekitar 10 % pada anak anak. Sebagian besar kasus bersifat sporadik, 5 10 % dari kasus Pheochromocytoma bermanifestasi dengan penyakit penyakit lain diantaranya : MEN II ( Multiple Endocrine Neoplasia ) , Von Hippel Lindau Disease, Von Recklinghausen Disease ( Neurofibromatosis tipe 1 ), Sturge Weber Syndrome dan Tuberous Sclerosis. 5

D. Patofisiologi 6

Stress akan menghantarkan impuls ke sistem saraf otonom kemudian impuls tersebut akan diteruskan ke medulla adrenal, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel kromaffin pada medulla adrenal untuk menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin, lalu muncullah fight or flight respon (respon stress). Tapi, dalam kasus feokromositoma, terdapat tumor sel-sel kromaffinnya sehingga terjadi sekresi yang berlebihan dari hormon epinefrin dan norepinefrin, hal ini menyebabkan terjadi hipertensi, akibat dari denyut jantung yang cepat akibat hormon epinefrin yang berlebihan.E. Manifestasi Klinis 7Manifestasi dominan pada feokromositoma adalah hipertensi. Secara klasik, hal ini dilaporkan sebagai peningkatan tekanan darah mendadak yang sangat disertai dengan : Takikardi Palpitasi jantung Sakit kepala Berat badan menurun, nafsu makan normal Pertumbuhan lambat Mual Muntah Sakit perut F. DiagnosisDokter akan membuat diagnosis dengan mempelajari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium. Dokter akan menduga feokromositoma apabila riwayat penyakit seseorang menggambarkan episode akut dengan tekanan darah tinggi, sakit kepala, berkeringat, jantung berdebar-debar, terutama penderita dengan kadar gula darah yang tinggi, adanya gula di dalam urin, dan hipermetabolisme. 4Pada kejadian tertentu, dokter dapat meraba tumor pada waktu mengadakan pemeriksaan fisik. Diagnosis dikonfirmasikan melalui pemeriksaan urin 24 jam yang menunjukkan peningkatan kadar katekolamin. 4Angiografi (pemeriksaan sinar X dengan mempergunakan zat warna fase kontras) menunjukkan adanya tumor pada kelenjar adrenal bagian medula (tetapi prosedurnya dapat mengakibatkan krisis tekanan darah tinggi). Berbagai jenis pemeriksaan ginjal, venografi dari kelenjar adrenal, computed tomography scan (biasa disebut CT scan) dapat melokalisir tumor yang bersangkutan. 4Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan kadar katekolamin dan metabolitnya seperti pemeriksaan terhadap vanillymandelic acid (VMA), dan metanefrin. Uji supresi atau uji eksitasi umumnya tidak digunakan karena dapat menimbulkan krisis hipertensi yang sukar di atasi. 8Morfologi Feokromositoma membentuk kelainan yang bervariasi dari lesi kecil berbatas tegas dan terbatas di adrenal hingga massa besar hemoragik yang beratnya beberapa kilogram. Pada permukaan potongan, feokromositoma kecil tampak sebagai lesi kecil kuning-coklat berbatas tegas yang menekan adrenal di dekatnya. Lesi besar cenderung hemoragik, nekrotik dan kistik serta biasanya mengikis kelenjar adrenal. Inkubasi jaringan segar di dalam larutan kalium dikromat akan menyebabkan tumor berwarna cokelat tua, seperti telah disinggung sebelumnya. 7Secara mikroskopis, feokromositoma terdiri atas sel kromafin poligonal sampai mirip gelondong serta sel penunjang yang dipisah-pisah membentuk sarang kecil, atau Zellballen oleh jaringan kaya pembuluh. Sitoplasma sel neoplastik sering tampak memiliki granula halus, yang tampak jelas dengan berbagai pewarnaan perak, karena adanya granula yang mengandung katekolamin. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan granula electrone dense yang terbungkus membran dengan jumlah bervariasi. Granula ini mencermnkan katekolamin dan kadang-kadang peptida lain. Nukleus sel neoplastik cukup pleomorfik. Pada lesi jinak, mungkin ditemukan invasi ke kapsul dan pembuluh darah. Oleh karena itu, diagnosis keganasan pada feokromositoma semata-mata didasarkan pada adanya metastasis. Metastasis dapat mengenai kelenjar getah bening regional serta tempat jauh, termasuk hati, paru, dan tulang.7G. Diagnosis BandingDiagnosis banding adalah hipertensi, juga penyebab lain, hipertiroidisme bila hipermetabolisme menonjol, atau diabetes melitus jika didapatkan juga adanya hiperglikemia. Feokromositoma ganas jarang di jumpai (10%) keganasan secara klinis ditegakkan jika ditemukan adanya metastasis atau invasi dan infiltrasi ke organ sekitarnya. 8H. Terapi 2,8,9Tujuan pengobatan adalah untuk melenyapkan jumlah besar abnormal katekolamin yang diproduksi oleh feokromositoma. Eksisi bedah merupakan pengobatan terpilih. Umumnya dibutuhkan alfa-blokade praoperatif selama 10-14 hari atau dikombinasikan dengan beta-blokade.Antagonis alfa-adrenergik harus diberikan untuk mengontrol hipertensi. Fenoksibenzamin hidroklorid (dibenzilin) merupakan obat yang telah diresepkan selama bertahun-tahun. Ini merupakan medikasi oral kerja-panjang yang memiliki beberapa efek samping.Dosis fenoksibenzamin yaitu 0,25-1 mg/kg/hari, yang dibagi setiap 12 jam. Untuk anak kecil yaitu 5 mg setiap 12 jam secara oral, anak yang lebih besar membutuhkan 10 mg setiap 12 jam. Prazosin telah digunakan dalam persiapan praoperatif orang dewasa penderita feokromositoma.Fentolamin (Regitine), suatu obat dengan masa kerja singkat terutama bermanfaat untuk penggunaan intravena bila dibutuhkan pengendalian tekanan darah secara cepat dan tepat. Regitine dapat diberikan pada anak dalam dosis 1 mg; dosis tersebut dititrasi untuk mencegah atau mengendalikan hipertensi. Preparat oral sering kali menimbulkan efek samping seperti distress lambung, dan untuk blockade yang efektif, harus diberikan setiap 4- 6 jam; preparat ini tidak sebaik fenoksibenzamin.Bila terdapat takikardia signifikan yang menetap atau bila aritmia sering kali berulang, diindikasikan pemberian obat penghambat beta-adrenergik seperti propanolol. Penghambat beta-adrenergik tidak boleh sekali pun diberikan pada penderita feokromositoma tanpa sebelumnya menciptakan suatu blockade alfa-adrenergik. Suatu pengamatan yang cermat perlu dilakukan bila propanolol diberikan, karena penghambatan beta-adrenergik dapat menyebabkan konstriksi bronkus dan reflex blockade kompensatorik yang mempertahankan curah jantung. Lebih jauh lagi, blockade beta-adrenergik dapat secara signifikan meningkatkan tekanan darah. Dan membutuhkan peningkatan dosis obat penghambat alfa-adrenergik.Bila blockade adrenergic gagal mengendalikan efek presor dan efek metabolic dari katekolamin yang berlebihan, sintesis amin dapat dihambat dengan memberi pengobatan alfa-metil-p-tirosin (Metyrosin, Demser). Mula-mula, pemberian metirosin oral sebanyak 5-10 mg/kg/hari yang dibagi setiap 6 jam. Efek samping meliputi sedasi dan gangguan gastrointestinal. Dosis besar dapat menyebabkan parkinsonisme akibat defisiensi dopamine.Beberapa pasien feokromasitoma memiliki volume darah serta massa sel darah merah total yang berkurang. Identifikasi dan koreksi hipovolemia harus dilakukan sebelum operasi dan saat pembedahan. Jika tidak, syok akan terjadi setelah pengangkatan tumor karena penurunan drastis mendadak amin presor serta vasodilatasi berat.Pembedahan harus halus dan harus dihindari manipulasi jaringan tumor yang terlalu hebat agar hormon tidak tercurah secara berlebihan ke peredaran sistemik sehingga menyebabkan krisis hipertensi yang dapat berakibat fatal. Untuk mencegah krisis hipertensi ini semua vena diidentifikasi, di bebaskan, diligasi pada awal pembedahan tanpa harus mengganggu tumornya.Terapi pasien feokromositoma dengan eksisi bedah dilakukan setelah hambatan aderenergik prabedah dan rehidrasi giat. Pemantauan cermat penting untuk penatalaksanaan hipertensi intrabedah, takiartimia dan hipotensi pascapembuangan. Hipertensi intraoperasi paling sering diterapi dengan natrium nitroprusid/Nipreide intravena (suatu relaksan otot polos langsung) karena mulai kerjanya cepat. Fentolamin/regitine lebih fisiologik dibandingkan nitroprusid, tetapi jarang digunakan. Pasien seharusnya menerima fenoksibenzamin dan harus dihindari sebelum dan selama operasi, untuk mencegah hipotensi setelah pembuangan tumor. Harus dilakukan manipulasi tumor sekecil mungkin selama tindakan operasi, untuk mencegah hipotensi setelah pembuangan tumor. Harus dilakukakn manipulasi tumor sekecil mungkin selama tindakan operasi, sehingga dampak besar katekolamin tidak dilepaskan ke dalam sirkulasi. Tumor tidak boleh dihancurkan, untuk mencegah kemungkinan penyebaran sel tumor ke dalam cavitas abdominalis.Walaupun ada teknik lokalisasi, kebanyakan ahli masih merekomendasikan suatu pendekatan bedah anterior untuk memeriksa adrenalis dan rantai simpatis paraaorta. Beberapa ahli bedah melakukan adrenalektomi bilateral pada pasien feokromositoma familial, karena tingginya insiden feokromositoma lain (kadang-kadang ganas) yang timbul dalam kelenjar kontralateral. Mortalitas bedah kurang dari 2 persen. Sekitar 90% pasien feokromositoma yang terkena keganasan adalah sekitar 30-40%. Metastasis ditemukan dalam tulang, kelenjar limfe, hati dan paru. Penyakit metastatik bisa diterapi dengan tindakan pengecilan dengan pembedahan, kemoterapi kombinasi dan terapi simtomatik yang menggunakan fenoksibenzamin dan AMPT. Radiasi bisa membantu menurunkan nyeri dalam metastatis tulang dan dosisi tinggi I-MIBG belakangan ini telah digunakan untuk terapi paliatif atau tambahan.I. KomplikasiMyocarditis, myocardial infark, dilatasi cardiomiopati, intracerebral haemmorrhage karena hipertensi yang tidak terkontrol.J. PrognosisPada feokromositoma jinak setelah operasi biasanya memberikan hasil yang memuaskan pada pasien dan keluarganya.Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk feokromositoma non-ganas lebih dari 95%, tetapi untuk feokromositoma ganas kurang dari 50%. Risiko keganasan agak lebih tinggi bila pasien masih anak-anak. Rekuren setelah operasi kurang dari 10% pada non-feokromositoma malignan. Setelah operasi 75 % pasien dapat bebas dari obat antihipertensi, sisanya 25 % hanya membutuhkan minimal anti hipertensi. 2

Daftar Pustaka

1. Tortora, Gerard J dan Bryan H. Derrickson. Definition of Pheocromocytoma. Principles of Anatomy and Physiologi: 12th edition vol. Asia : John Wiley and Sons, Inc. 2009. Page : 682-6832. George TG, editors. Pheochromocytoma. America: Medscape reference. 2014[citedDec30,2014]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/124059-overview3. Anonymus. The free dictionary . December 30 2014. Available from : http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pheochromocytoma4. Arcangelo, Virginia P, dkk. Feokromositoma. Segala sesuatu yang perlu anda ketahuimengenai Penyakit Endokrin Buku I. Jakarta : Grasindo. 1996. Hal : 534-5365. James N. Pheochromocytoma: Adrenal Gland Tumors [ website on the internet ].2014[citedDec30,2014]. Available from : http://www.endocrineweb.com/conditions/ pheochromocytoma6. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. Feokromositoma. Patofisiologi Edisi 6 Vol 2. Jakarta:EGC. 2006. Hal: 1250-12517. Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley L.Robbins. Morfologi Feokromositoma. Buku AjarPatologi Edisi 7 Vol 2. Jakarta : EGC. 2007.8. De Jong, Wim dan R. Sjamsuhidajat. Penatalaksanaan Feokromositoma. Buku Ajar IlmuBedah Ed 2. Jakarta : EGC. 2004. Hal: 699-7009. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta : EGC. 1992