Fax Order Form
of 1
description
ok
Transcript of Fax Order Form
-
Wisma Aldiron 1st floor suite 151-153
Jl. Jend Gatot Subroto Kav.72 Jakarta Selatan 12870
Telp: 021 - 799 2528 / Fax : 021 799 69 72
FAX ORDER FORM
Nama : Nomor ID :
No HP : Email :
Tanggal : Payment Method:
TUNAI/ DEBITCARD/ CREDITCARD/ TRANSFER
Cara Pengambilan Produk:
DIAMBIL DIKANTOR FM atau DIKIRIM KE ALAMAT DI BAWAH INI :
Nama Penerima
No. Telp Penerima
Alamat
RT: RW: Kel : Kec :
Provinsi : Kode Pos :
Keterangan INVOICE DIKIRIM atau INVOICE TIDAK DIKIRIM
Coret informasi yang tidak dipilih
NAMA KOLEKSI PRODUK & KODE HARGA/pcs JUMLAH TOTAL HARGA
TOTAL PRODUK YANG ANDA ORDER
TUJUAN DAERAH PENGIRIMAN HARGA/kg TOTAL/kg TOTAL ONGKIR
TOTAL TRANSAKSI
DISTRIBUTOR PT.FM GROUP INDONESIA
Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Nama
