Mikroba : jasad renik yang tidak termasuk dalam kelompok parasitAntibiotik : zat yg dihasilkan mikroba, terutama fungi, yg menghambat/membasmi mikroba lainAntimikroba harus memiliki toksisitas selektif, yaitu bersifat toksik untuk mikroba, tapi tidak toksik untuk manusia. Namun toksisitas selektif absolut belum/ mungkin tidak akan diperoleh. Sifat antimikroba berbeda antara satu jenis antibiotik dengan lainnya.

Bakteriostatik : bersifat menghambat pertumbuhan mikrobaBakterisid : bersifat membunuh mikrobaKadar Hambar Minimal (KHM) atau Kadar Bunuh Minimal (KBM) : kadar min yg diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuhnyaAntimikroba tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik bakterisid bila kadarnya ditingkatkan melebihi KHM

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antimikroba dibagi dalam 5 kelompok :I. Yang Menghambat Metabolisme Sel Mikroba Termasuk : Sulfonamid, Trimetroprim, asam p-aminosalisilat (PAS) dan Sulfon Bersifat bakteriostatik Mikroba membutuhkan asam folat utk kelangsungan hidupnya, yg harus disintesis dari PABA (asam amino benzoat). Bila sulfonamid/ sulfon menang berkompetensi dengan PABA utk diikutsertakan dalam pembentukan asam folat, akan terbentuk asam folat non fungsional kehidupan mikroba terganggu. Trimetroprim bekerja dengan menghambat enzim dihidrofolat yang seharusnya mengubah dihidrofolat asam tetrahidrofolat (bentuk aktif). PAS ialah analog PABA, bekerja pada M.tuberkulosis, namun sulfonamid tidak.

II. Yang Menghambat Sintesis Dinding Sel Mikroba Termasuk : Penisillin, Sefalosporin, Basitrasin, Vankomisin, dan Sikloserin Bersifat bakterisidal pada kuman yang peka Dinding sel bakteri ttd peptidoglikan (kompleks primer mukopeptida, glikopeptida) Sikloserin menghambat reaksi awal proses sintesis dinding bakteri, diikuti berturut2 basitrasin, vankomisin, penisillin dan sefalosporin. kerusakan dinding sel tekanan osmotik dalam sel > tekanan di luar sel lisis

III. Yang Mengganggu Permeabilitas Membran Sel Mikroba Termasuk : Polimiksin, Gol Polien, Kemoterapeutik (mis surface-active agents) Bersifat bakterisid Polimiksin (senyawa amonium kuartener) bereaksi dengan fosfat pada fosfolipid membran sel mikroba merusak membran sel. Tidak efektif pada KGP (kuman gram positif) karena jumlah fosfornya yang rendah. Resistensi KGN dapat terjadi bila jumlah fosfornya berkurang. Golongan Polien bereaksi dengan sterol pada membran sel fungus mempengaruhi permeabilitas selektif membran sel. Bakteri tidak mempunyai struktur sterol, sehingga tidak sensitif. Surface-Active Agents (antiseptik), merusak permeabilitas selektif membran sel Kerusakan membran sel menyebabkan keluarnya berbagai komponen penting dari dalam sel mikroba yaitu protein, asam nukleat, nukleotida, dll.

IV. Yang Menghambat Sintesis Protein Sel Mikroba Termasuk : Aminoglikosida, Makrolid, Linkomisin, Tetrasiklin dan Kloramfenikol Bersifat bakteriostatik Pada bakteri ribosom tdd 2 subunit, 3OS dan 5OS. Untuk sintesis protein, keduanya akan bersatu pada pangkal rantai mRNA menjadi 7OS Streptomisin #3OS kode mRNA salah dibaca oleh tRNA protein yg terbentuk abnormal. Gentamisin, Kanamisin, dan Neomisin memiliki mekanisme kerja yg sama, namun dengan potensi yang berbeda. Eritromisin #5OS menghambat translokasi kompleks tRNA-peptida rantai polipeptida tidak dapat diperpanjang. Linkomisin juga sama. Tetrasiklin #3OS menghalangi masuknya kompleks tRNA-asam amino pada lokasi asam amino. Kloramfenicol #5OS menghambat pengikatan asam amino baru pada rantai polipeptida oleh enzim peptidil transferase

V. Yang Menghambat Sintesis atau Merusak Asam Nukleat Sel Mikroba Termasuk : Rifampisin, Golongan Kuinolon Bersifat bakterisid Rifampisin #polimerase-RNA (pada subunit) menghambat sintesis RNA dan DNA enzim tersebut Golongan Kuinolon menghambat DNA-girase pada kuman yang fungsinya menata kromosom yg sangat panjang berbentuk spiral sehingga bisa muat dalam sel yang kecil

RESISTENSI dapat terjadi melalui 3 mekanisme :1. Obat tidak dapat mencapai tempat kerjanya di dalam sel mikroba (gentamisin, tetrasiklin)2. Inaktivasi obat (aminoglikosida, beta laktam)3. Mikroba mengubah banding site AM (MRSA-Meticillin Resistant Staphylococcus aureus)

Penyebaran resistensi dapat terjadi secara vertikal (diturunkan) ataupun horizontal (dari sel donor). Ada 4 cara resistensi dapat dipindahkan, yaitu :a. Mutasi : spontan, acak, tidak ada pengaruh paparanb. Transduksi : mikroba mendapat DNA dari bakteriofag (virus yg menyerang bakteri) yang membawa DNA dari kuman lain yang memiliki gen resisten terhadap antibiotik tertentuc. Transformasi : mikroba mengambil DNA bebas yg membawa sifat resisten dari sekitarnyad. Konjugasi : transfer plasmid (DNA yg bukan kromosom) resisten terjadi langsung antara 2 mikroba melalui jembatan yang dinamakan pilus seks, dapat terjadi antara kuman dengan spesies yg berbeda

EFEK SAMPING dapat dikelompokkan menjadi : Reaksi Alergi tidak bergantung dosis obat, prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas dasar riwayat reaksi alergi. Reaksi alergi pada kulit akibat pemakaian penisillin dapat menghilang sendiri, walau pemakaian diteruskan (mungkin karena desensitisasi). Makin berat sifat reaksi pertama, makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. Reaksi Idiosinkrasi reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik, mis 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin, ini karena mereka kekurangan enzim G6PD. Reaksi Toksik relatif, masing2 AM dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. (Aminoglikosida N.VIII, tetrasiklin tulang, gigi, hepatotoksik) Fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat turut mempengaruhi terjadinya reaksi toksik. Perubahan Biologik dan Metabolik penggunaan AM (terutama yang berspektrum luas), mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Dapat terjadi superinfeksi, yaitu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu AM.Jika terjadi superinfeksi, lakukan : (1) hentikan AM yang sedang digunakan, (2) biakkan mikroba penyebab superinfeksi, (3) terapi dengan AM yang efektif.7 Sebab Kegagalan Terapi1. Dosis Yang Kurang dosis AM seringkali tergantung tempat infeksi2. Masa Terapi Yang Kurang3. Adanya Faktor Mekanik abses, benda asing, jaringan nekrotik, sekuester tulang, batu saluran kemih, mukus banyak atasi dengan pencucian luka, debridemen, insisi, dll.4. Kesalahan Penetapan Etiologi demam tidak selalu disebabkan oleh bakteri5. Faktor Farmakokinetik distribusi obat tidak merata6. Pilihan AM Yang Kurang Tepat daftar AM yang dinyatakan efektif dalam uji kepekaan tidak dengan sendirinya menyatakan bahwa setiap AM yang terancam itu akan memberi efektivitas klinik yang sama. Dokter harus dapat mengenali dan memilih AM yang secara klinis merupakan obat terpilih untuk suatu kuman tertentu.7. Faktor Pasien adanya gangguan mekanisme pertahanan tubuh

Penggunaan terapeutik AM didasarkan atas efek yang timbulkan oleh adanya mikroba dalam tubuh hospes, bukan atas kehadiran mikroba semata. AM hanya mempersingkat waktu yang diperlukan tubuh hospes untuk sembuh dari suatu penyakit infeksi. Sebagian besar infeksi yang terjadi pada hospes dapat sembuh dengan sendirinya tanpa memerlukan AM. Untuk memutuskan perlu-tidaknya pemberian AM pada suatu infeksi, perlu diperhatikan gejala klinis, jenis, dan patogenesis mikrobanya, serta kesanggupan mekanisme imun hospes. Bila AM hanya bakteriostatik, pemusnahan mikroba masih tergantung pada daya tahan tubuh hospes.

KOMBINASI ANTIMIKROBASecara garis besar ada 4 indikasi penggunaan kombinasi tidak tetap, yaitu1. Pengobatan Infeksi Campuran2. Pengobatan Awal Pada Infeksi Berat Yang Etiologinya Belum Jelas3. Mendapatkan Efek Sinergi4. Memperlambat Timbulnya ResistensiKombinasi Tetap AM hanya dibenarkan bila kombinasi komponen-komponen yang membentuk kombinasi itu selalu dibutuhkan bersama, mis sulfonamid-trimetroprim, sulfadoksin-pirimetamin, asam klavulanat-amoksisillin, sulbaktam-ampisillin, dan tazobaktam-piperasillin.

Ada 2 killing pattern AM terhadap kuman, yaitu : Concentration-depdendent Killing dibutuhkan kadar (dosis) yang tinggi namun tidak perlu dipertahankan selama mungkin, biasanya dalam bentuk bolus infusi -1 jam. Parameternya adalah bila rasio Cmax/KHM 10, atau AUC/KHM 100 (KGN) atau AUC/KHM 30 (KGP). Cmax ialah kadar puncak dalam darah setelah pemberian obat. AUC ialah luas daerah di bawah kurva yang mencerminkan absorpsi obat. Yang termasuk golongan ini : aminoglikosida, fluorokuinolon, dan ketolid. Time-dependant Killing perlu mempertahankan kadar AM cukup lama di atas KHM, dan kadar yang sangat tinggi tidak meningkatkan efektivitas obat, biasanya dalam bentuk continuous infusion atau intermittent infusion. Parameternya adalah bila kadar obat dapat dipertahankan min 40% dari waktu interval dosis. Yang termasuk golongan ini : penisilin, sefalosporin, linezoid, dan eritromisin.

PILIHAN ANTIMIKROBA BERDASARKAN EDUCATED GUESSJENIS INFEKSIPENYEBAB TERSERINGPILIHAN ANTIMIKROBA

SALURAN NAFAS

FaringitisVirus-

S.pyogenespenisilin V, eritromisin, penisilin G

C.diphtheriaepenisilin G, eritromisin

Otitis Media, SinusitisS.pnemoniae, H.influenzaeamoksisilin/ampisilin, eritromisin, kotrimoksazol

S.aureus, kuman anaerobamoksilin-asam klavulanat

Bronkitis AkutVirus-

S.pneumoniae, H.influenzaeamoksisilin/ampisilin, eritromisin

M.pneumoniaeeritromisin

Eksaserbasi Akut Bronkitis KronisS.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniaeamoksisilin/ampisilin, eritromisin, kotrimoksazol, doksisiklin

B.catarrhalis (jarang)amoksisilin-asam klavulanat, kotrimoksazol, eritromisin

InfluenzaVirus Influenza A atau B-

Pneumonia BakterialS.pneumoniaepenisilin G prokain, penisilin V, eritromisin, sefalosporin gen I

H.influenzaeamoksisilin/ampisilin,kotrimoksazol,ampisilin-sulbaktam, kloramfenikol, fluorokuinolon

M.pneumoniaeeritromisin, doksisiklin

S.aureuskloksasilin, sefalosporon gen I

Kuman enterik gram negatifsefalosporin gen III dengan/tanpa aminoglikosid

Tuberkulosis ParuM.tuberculosisisoniazid+rifampisin+pirazinamid/ etambutol

INFEKSI SALURAN KEMIH

Sistitis AkutE.coli, S.saprophyticus, KGN lainnyanitrofurantoin, ampisilin, trimetroprim

Pielonefritis AkutE.coli, S.saprophyticus, KGN lainnya, Streptococcusuntuk pasien rawat inap:gentamisin (atau aminoglikosid lain), kotrimoksazol parenteral, sefalosporin gen III, aztreonamuntuk pasien rawat jalan:kotrimoksazol oral, fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat

Prostatitis AkutE.coli, KGN lainnya, E.faecaliskotrimoksazol atau fluorokuinolon atau aminoglikosid + ampisilin parenteral

Prostatitis KronisE.coli, KGN lainnya, E.faecaliskotrimoksazol, fluorokuinolon atau trimetroprim

INFEKSI MENULAR LEWAT HUBUNGAN KELAMIN

UretritisN.gonorrhoeae (bukan penghasil penisilinase)ampisilin/amoksisilin/penisilin G + probenesid, seftriakson, tetrasiklin

N.gonorrhoeae (penghasil penisilinase)seftriakson, fluorokuinolon

C.trachomatisdoksisiklin/tetrasiklin, eritromisin

Ureaplasma urealyticumdoksisiklin/tetrasiklin

Herpes GenitalVirus herpes simpleksasiklovir

SifilisT.pallidumpenisilin G prokain, seftriakson, tetrasiklin

Ulkus MoleH.ducreyikotrimoksazol, eritromisin, seftriakson, tetrasiklin

SALURAN CERNA

Gingivitis, Abses GigiInfeksi campuran kuman aerob + anaerobpenisilin G prokain/penisilin V

Kandidiasis OralC.albicansnistatin

Enteritis InfeksiosaVirus-

Shigellakotrimoksazol/ fluorokuinolon/ampisilin

V.cholereatetrasiklin, kotrimoksazol

E.histolyticametronidazol

C.jejunieritromisin/ fluorokuinolon, tetrasiklin

Berbagai KGN lainUmumnya tidak perlu AM

Kolesistitis AkutE.coli, Berbagai KGN lain, B.fragilisampisilin+gentamisin, ampisilin-sulbaktam, sefazolin

Peritonitis (karena perforasi usus)E.coli, Berbagai KGN lain, kuman anaerobampisilin+gentamisin+ metronidazol/ klindamisin, gentamisin+metronidazol/klindamisin, sefoksitin

KARDIOVASKULAR

EndokarditisStreptococcuspenisilin G + gentamisin

Staphylococcuskloksasilin + gentamisin

MRSAvankomisin

KGNsefotaksim + gentamisin

KULIT, OTOT, TULANG

Impetigo, Furunkel, Selulitis, dllS.pyogenes, S.aureuskloksasilin/eritromisin, sefalosporin gen I

Gas GangrenC.perfrigenspenisilin G

Osteomielitis AkutS.aureuskloksasilin

SUSUNAN SARAF PUSAT

Meningitis Bakterial Anak/DewasaS.pneumonia, Staphylococcus, H.influenzaeampisilin + kloramfenikol (sebagai terapi awal)

meningokokuspenisilin G, kloramfenikol

Meningitis Bakterial NeonatusBerbagai KGNsefalosporin gen III

Abses OtakStreptococcus, S.aureus, Enterobacteriaceae, berbagai kuman anaerobnpenisilin G + kloramfenikol/ metronidazol + sefalosporin gen III

SEPSIS

NeonatusS.agalactiae, another Strep, KGN lainampisilin + aminoglikosid

Anak < 5 tahunS.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis, S.aureuskloksasilin/ampisilin + kloramfenikol atau ampisilin + kloramfenikol

Anak > 5 tahun dan DewasaKGN, S.aureus, another Strepkloksasilin/sefalosporin gen I + aminoglikosida atau sefalosporin gen III/ ampisilin-sulbaktam dengan/tanpa aminoglikosida

Yang termasuk Aminoglikosida : gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk) Yang termasuk Sefalosporin Generasi I : sefazolin, sefradin, sedaleksin, sefadroksil, dll. Yang termasuk Sefalosporin Generasi II : sefamandol, sefoksitin, sefuroksim, dll. Yang termasuk Sefalosporin Generasi III : seftriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll Yang termasuk Fluorokuinolon : siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll (asam nalidiksat, asam pipemidat, asam pirodimat tidak termasuk).