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INTERACCIONES

Vanesa Ferrandis Tébar Especialista en Farmacia Hospitalaria

18-19 mayo

1 Curso: Farmacología para Fisioterapeutas

Objetivos

• Definir los tipos de interacciones farmacológicas

• Identificar los factores y mecanismos que intervienen en las interacciones farmacológicas

Curso: Farmacología para Fisioterapeutas 2


Módulo IV: Interacciones Farmacológicas

1. Concepto y clasificación.

2. Tipos de interacciones

3. Interacciones muy graves

4. Actuación frente a las interacciones

5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta


1. Interacciones Farmacológicas. Conceptos y clasificación.

¿Qué es una interacción?

• 50% de las prescripciones conllevan al menos una interacción.

• Vital importancia para medicamentos de estrecho margen terapéutico: - Aminoglucósidos -Fenitoina

- Carbamazepina -Tacrolimus

- Ciclosporina -Teofilina

- Digoxina -Warfarina

- Litio

Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN 0044-6394 is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight International Inc., 365 Blair Road,

Avenel NJ, USA.



Clasificación: 1. Según el sentido de la interacción

2. Según las consecuencias que produzcan

3. Según la naturaleza

4. Según su repercusión clínica

5. Según la frecuencia de aparición



1. Según el sentido de la interacción:

• Interacciones de sinergia:

Se incrementa el efecto del fármaco

• Sumación: Medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de acción.

• Potenciación: Los fármacos producen el mismo efecto por mecanismos de acción diferentes.

• Interacciones de antagonismo:

Disminución del efecto de los fármacos.

– Ineficacia de uno o de los dos fármacos implicados en la interacción.


2. Según las consecuencias que produzcan:

• Interacciones benéficas: – Potencian la acción de un medicamento con la administración de otro.

• Interacciones banales: – Son aquellas que no tienen importancia clínica.

• Interacciones perjudiciales: – Se presentan cuando las repercusiones clínicas de dichas interacciones

son adversas.

• Se antagoniza el efecto de un fármaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente.

• Producen efecto tóxico o empeoran un efecto adverso.


3. Según la naturaleza*:

• Interacciones fisicoquímicas: Son aquellas que interfieren en la integridad, liberación y solubilización entre otros, de la forma farmacéutica del medicamento.

• Interacciones farmacodinámicas: Sobre el mecanismo de acción de un fármaco.

• Interacciones farmacocinéticas: Se producen cuando interfieren en la absorción, distribución, unión a proteínas, metabolismo o eliminación de un medicamento.


• Interacciones muy graves.

• Interacciones graves.

• Interacciones leves.

• Interacciones sin trascendencia.

4. Según la repercusión clínica:



• Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 a 1:100

• Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000

• Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 a 1:100000

• Interacciones raras. 1:1000000

5. Según la frecuencia de aparición:


1. Interacciones fisicoquímicas

2. Interacciones farmacológicas

2.1 Farmacodinámicas

2.2 Farmacocinéticas

2. Tipos de Interacciones.

1. Interacciones Fisicoquímicas • Se producen fuera del organismo, antes de la administración, en el

proceso de la preparación de soluciones parenterales.

Son reacciones de incompatibilidad entre fármacos.

• Fenómenos que se pueden producir:

– Reacciones de precipitación

– Incompatibilidad iónica

– Inactivación y degradación de los fármacos

• Normas para evitar para las interacciones fisicoquímicas:

– Evitar asociaciones múltiples

– Vigilar la aparición de precipitados, neblina, cambio de color

– Minimizar el tiempo entre la mezcla y la administración

– Sólo mezclar productos de los que exista certeza de su compatibilidad



2. Interacciones Farmacológicas

Modificación del efecto del medicamento



2.Interacciones Farmacológicas

Efecto Deseado

Reducir

Anular

Invertir




• La administración conjunta de dos o más medicamentos implica una mayor posibilidad de que se presente una interacción farmacológica.




FACTORES QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE INTERACCIONES:



• RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO • Alta unión a proteínas plasmáticas

• Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos

• Fármacos que afectan a la función renal

• Fármacos de estrecho margen terapéutico

• Pauta de administración dosis/intervalo

• Polifarmacia

• RELACIONADOS CON EL PACIENTE • Edad

• Sexo

• Características genéticas

• Situaciones fisiológicas o patológicas

• Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, drogas de abuso

2. Interacciones Farmacológicas • No todas las interacciones gicas son

adversas, existen combinaciones tiles y racionales.

Enfermedad Combinación de

medicamentos Efecto

n Arterial Tiazida + ßBloqueante

Potencializa efecto antihipertensivo

Infecciones Urinarias Sulfametoxazol +Trimetoprim

Mayor Espectro.

Asma Bronquial Salbutamol + Beclometasona

Potencia la acción farmacológica.




Tipos de Interacciones

Farmacodinámicas Farmacocinéticas




2.1 Interacciones Farmacodinámicas


• Son aquellas debida a la influencia que tiene un fármaco sobre el efecto de otro en el receptor/órgano en los que actúa.

• Puede aumentar los efectos farmacológicos

(terapéuticos y adversos): Sdme. Neuroléptico maligno, Sdme. Serotoninérgico, prolongación QT, bradicardia, miopatía, hiperpotasemia, etc.

Interacciones Farmacodinámicas

Receptor

Efectos Farmacológi

cos




• Existen fármacos agonistas y antagonistas.

– Agonistas: son moléculas que al unirse a sus dianas provocan un cambio en la actividad de éstas.

– Antagonistas: impiden que sus dianas se activen por sus agonistas fisiológicos o farmacológicos.




• Ocurre cuando dos o s rmacos actuando por diferentes

.

AINEs Furosemida

Disminuye la potencia de

la Furosemida







• Se producen como consecuencia de la acción de 2 o más fármacos sobre el mismo receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico.

• Los fenómenos que se derivan de estas interacciones pueden ser: - SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus efectos por separado. Puede ser: - Sinergismo de suma - Sinergismo de potenciación - ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de otro. La estructura química es semejante y se une a los mismos R bloqueándolos.

3 + 3= 6

3 x 3= 9




Ejemplos de Sinergismo:




Ejemplos de Antagonismo:



• Son aquellas debidas a la influencia que tiene un fármaco sobre el ciclo de otro en el organismo.

• Incluye alteraciones en la absorción,

distribución, metabolismo y excreción (ADME)

2.2 Interacciones Farmacocinéticas

Interacciones Farmacocinéticas

Absorción

Transporte y

distribución

Metabolis-mo

Excreción





2.2 Interacciones Farmacocinéticas a) ABSORCIÓN:


Interacciones a nivel de Absorción

1. Por alteración de la motilidad gastrointestinal: – Existen diferentes medicamentos con acción procinética

(metoclopramida) que aceleran el paso de los medicamentos en la luz intestinal dificultando la absorción.

– Por el contrario existe medicamentos, que retardan el transito

intestinal (anticolinérgicos), favoreciendo en la absorción.




Interacciones a nivel de Absorción

2. Por cambios en el pH strico: – Los medicamentos que sean c. biles y las bases biles se

absorben mejor en medios que poseen un pH similar a su pK.

– Si se da una modificación en el pH, especialmente del jugo gástrico, se dificultará la absorción ya que permitirá la ionización de estos fármacos.




• Esto se presenta por ejemplo en el cambio del pH causado por los antiácidos, dificultando la absorción de medicamentos ácidos débiles.

=







b) DISTRIBUCIÓN:

• La ALBÚMINA es la principal proteína de la sangre. Su concentración es de 3-5 g/dl. Constituye el 54,3% de las proteínas de la sangre.

• La mayoría de los fármacos se unen a proteínas plasmáticas para circular por el

organismo. (Albúmina principal proteína vehiculizadora). • Los medicamentos cidos se ligan a la mina. • Los básicos se ligan a la - - na. • La unión depende de la afinidad de los fármacos y es una cifra estable para cada uno de

ellos. • Solamente el fármaco libre es activo, puesto que es el único capaz de atravesar barreras y

difundir a tejidos



2.2 Interacciones Farmacocinéticas b) DISTRIBUCIÓN: Porcentaje de unión a las proteínas del plasma

0 Atenelol, litio

20 Gentamicina

30 Digoxina

52 Penicilina G

60 Teofilina, fenobarbital

80 Quinidina

90 Fenitoina

93 Propranolol

96 Nifedipino

97 Amiodarona

98 Clorpromazina

99 Diazepam

99.5 Warfarina, Ibuprofeno

99.8 Naproxeno

99.9 Flubiprofeno




Interacciones a nivel de la Distribución

•

en mayor concentración al otro de la molécula proteica soporte.

• n del medicamento libre con lo que el proporcionalmente.




Monitorización terapéutica:


Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas:



• El objetivo del metabolismo es transformar sustancias que ya no son necesarias al organismo para poder eliminarlas. Entre ellas los fármacos lipófilos.

• Se metabolizan en sustancias o metabolitos más polares e inactivos.

• El hígado es el órgano más importante del metabolismo.

• Algunos medicamentos administrados por vía oral se eliminan antes de alcanzar la circulación sistémica debido al metabolismo de primer paso, al atravesar la pared intestinal y cuando pasa por el hígado se metabolizan reduciéndose su biodisponibilidad.



2.2 Interacciones Farmacocinéticas c) METABOLISMO:

a) Inducción: – Algunos fármacos y elementos medioambientales (tabaco..), aumentan la

síntesis de proteínas P450, aumentando el nº de sitios disponibles para el metabolismo

– Cuanto más sitios haya, más sustrato se metabolizará a la vez.

– Se reduce la cantidad de sustrato y aumenta la de los metabolitos

b) Inhibición: los fármacos metabolizados por una enzima pueden ver reducido su metabolismo:

– Inhibición competitiva

– Inhibición no competitiva

– Inhibición irreversible (Ej: Claritromicina, Eritromicina)




Interacciones a nivel del Metabolismo



2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel del Metabolismo

a) Inducción Enzimática: – Capacidad del fármaco de aumentar la expresión de enzimas de los

citocromos.

– Autoinducción: Son los fármacos que inducen a la formación de enzimas propias de su metabolización. Ejemplo Carbamazepina.

– Heteroinducción: Fármacos que inducen la formación de enzimas

capaces de biotransformar otros medicamentos.








Inducción Enzimática:



• Ej. de interacciones debido a inducción enzimática


b) Inhibición Enzimática: – Una consecuencia importante es la reducción del metabolismo de

aquellos fármacos que metaboliza la enzima inhibida.








Inhibición Enzimática:


• Ej. de interacciones debido a inhibición enzimática



• Igualmente existen alimentos que intervienen en la inducción o inhibición enzimática.


• El hígado es el órgano más importante en la metabolización de los fármacos, para obtener compuestos más lipófilos, sustancias más polares.

• El riñón es el órgano más importante en la excreción de estas sustancias más polares.

• Los principales sistemas utilizados por el riñón son la filtración molecular, la secreción tubular y la reabsorción tubular.

• Las alteraciones en la excreción renal de medicamentos puede deberse a: – Variación del PH de la orina (reabsorción pasiva)

– Variación de la secreción tubular de fármacos (activa)

– Variación del flujo renal

– Alteración de la eliminación biliar


d) ELIMINACIÓN:

Las interacciones referentes a la eliminación son menos frecuentes e importantes que las relacionadas con el metabolismo, o con la absorción, ya que, para que sean clínicamente significativas han de afectar a moléculas farmacológicamente activas.




d) ELIMINACIÓN:



• Modificación del pH urinario: - Alcalinización: Favorece eliminación de fármacos ác. Débiles - Acidificación: Favorece la eliminación de sustancias básicas. (Útil para el tratamiento de intoxicaciones) • Alteración de la secreción renal de fármacos: - Fármacos que compiten por el mismo transportador para ser secretados • Deterioro de la función renal: - Los fármacos que originan un deterioro de la función renal reducen el aclaramiento de los medicamentos que se eliminan en ese nivel. (Anfotericina, contrastes radiológicos, AINE, IECA, aminoglucósidos, ciclosporina..)



.



PREGUNTAS PARA AYUDAR A DETECTAR UNA IF

• Identificar la naturaleza de la IF -¿Es una interacción entre fcos, alimentos, por enfermedad, etc? • Conocer el mecanismo de la IF -¿Es una interacción farmacocinética o farmacodinámica? -¿Hay bibliografía que la describa como bien documentada o con escasa evidencia? -¿Puede aparecer la IF al añadir un medicamento o al suspenderlo? • Identificar las consecuencia potenciales o reales para el paciente -¿Cuáles son los resultados a corto o medio plazo? -¿Está teniendo el paciente nuevos problemas que pueden explicarse por una IF? -¿Tiene el paciente factores de riesgo que pueden agravar las consecuencias de IF? • Monitorizar y/o realizar un seguimiento de la posible interacción. -¿Se realiza la monitorización indicada: INR, concentraciones plasmáticas..? -¿Se informa a los cuidadores para que estén alerta por si aparecen síntomas de IF? ¿Se ha documentado la IF en la HC del paciente?

Mallet L, Spinewine A, Huang A. Lancet 2007;370:185-91



ACCIONES PARA MANEJAR UNA IF

• Si es posible, suspender el medicamento que causa la interacción, o el que modifica el efecto de la interacción.

• Revisar los medicamentos utilizados y establecer las dosis mínimas eficaces.

• Considerar la sustitución del medicamento precipitante por otro de similar eficacia pero con menor o nulo riesgo de interacción.

• Realizar los controles plasmáticos del medicamento de la interacción (o el INR..)

• Valorar la alternativa de suspender un fármaco antes de añadir otro.

• Prescribir los medicamentos según los parámetros idóneos • Hasta obtener el efecto deseado observar, observar al paciente e

ir ajustanddo las dosis. • Documentar y comunicar a otros prof. de la salud el manejo de

la interacción, para favorecer los cuidados del paciente.

Mallet L, Spinewine A, Huang A. Lancet 2007;370:185-91



RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS IF

• Si es posible, evitar la prescripción de fármacos que inhiban o induzcan significativamente los enzimas.

• Prescribir fármacos que se eliminen por varias vías metabólicas.

• Prescribir fármacos que no tengan consecuencias graves si su metabolismo se ve aumentado o se disminuye.

• Controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco objeto de interacción farmacocinética, especialmente al añadir un inductor o inhibidor enzimático y al suspenderlo, teniendo en cuenta que el periodo en que se mantiene la inducción o la inhibición es variable.

Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheid JR. Pautas para clasificar las interacciones farmacológicas. Principios de interacción farmacológica para la práctica médica. Ars Medica. Barcelona 2006 410-415

• Estáis en estrecho contacto con pacientes que pueden estar tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la respuesta terapéutica coincidente con la toma de nuevos tratamientos prescritos por vosotros.

• Nunca debéis olvidar los factores que aumentan el riesgo de interacciones, edad, polimedicación, insuficiencia renal o hepática, alimentación, automedicación , etc.

• Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones y los fármacos más relacionados con vuestra actividad profesional no son una excepción : analgésicos, antiinflamatorios, broncodilatadores, etc.

• Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz minimiza las posibles consecuencias



¿Dónde consultar? • Stockey Interacciones

farmacológicas. 3ª edición. Pharma editores 2009

• Consejo General de Colegios Oficiales de farmacéuticos. www.portalfarma.com

• Portal de salud de castilla y León- Uso racional del medicamento.

• App móvil/tablet: Micromedex® (gratuita)


http://www.portalfarma.com/

Dudas y preguntas


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