PRESENTASI KASUS CKDPembimbing: Dr. Katharina S. sp.PD

Oleh: Samuel Hendratno P

IdentitasNama : Tn. DUsia : 66 tahunStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : pensiunan kepsekAgama : IslamTanggal masuk RS : 22/12/2014Tanggal pemeriksaan : 29/12/2014

ANAMNESIS autoanamnesisSesak Nafas sejak 1 hari SMRS

ICUPenurunan kesadaran

Sesak Napas

Mual muntah

BAB mencret

1 Hari SMRSPasien cuci darah2x / minggu

1x/ minggu

1x/ 2 minggu

1 Tahun SMRSGangguan prostat kencing terputus putusTidak tuntas saat berkemihTidak dapat berkemihCuci Darah

Kanker

1 tahun SMRS

Pasien rutin HD di RS Bunut

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat asam urat (-)

Riwayat Kencing manis (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis; GCS 15 (E4M6V5)

Tanda tanda vital :Tekanan darah: 150/90 mmHgLaju nadi: 85 x/menit teratur, kuat, penuhLaju Respirasi : 24 x/menitSuhu: 36.3 oC

Kepala: Normocephali, tidak ada deformitas

Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung +/+

Hidung : Septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/-Mulut: Mukosa oral basah

Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tak teraba,

kelenjear tiroid tidak membesar,

Paru-paru

DepanBelakangInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetrisKanan- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetrisPerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)Kanan- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas atas : ICS III linea para sternal sinistrabatas kanan: ICS IV linea sternalis dextrabatas kiri: ICS V linea axilaris anterior sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: CembungPalpasi: Supel, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, tes undulasi (-)Perkusi : Timpani di seluruh kuadaran,

shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus + (4-5 kali/ menit)

Punggung Inspeksi : Bentuk punggung normal, simetris kanan = kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi : Bunyi napas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Kulit : Turgor kulit baik, ruam (-)

Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik,

edema -/-/+/+, refleks patologis -/-

22-Des23-Des25-DesHEMATOLOGIHb (g/dL)8.19.4-Jumlah lekosit (/uL)132006600-Hematokrit (%)24.629-Jumlah trombosit (/uL)3900041000-Eritrosit (jt/mL)2.9-3.3-GDS (mg/dL)39-119

pH7.3197.361-pCO218.122.9-pO2140.8172.9-HCO3act8.812.7HCO3std1215.3-BE(ecf)-17.6-12.7-ctCO29.313.4-O2sat98.899.2-O2CT11.611.7-

ELEKTROLITNa130140-K5.73.7-Cl93100-Ca9.48-FUNGSI GINJALUreum (mg/dL)17610662Creatinine (mg/dL)8.465.173.76

RESUMEPasien laki-laki usia 66 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRSPada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 150/90 mmHg,. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pitting edema bilateral minimal pada extremitas bawahPada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya anemia, leukositosis, hiperuremia, asidosis metabolic, elektrolit imbalance

DiagnosisLaki-laki 66 tahun dengan: CKD on HDHipertensi Grade IILeukostosis ec bacterial infectionAnemia pada penyakit kronisUremic EncephalopathySuspek Ca prostat metastatis tulang

Diagnosis kerja1. Laki-laki 66 tahun dengan CKD on HD Penegakan diagnosisAnamnesaRiwayat cuci darah rutin 1 tahun SMRSRiwayat gangguan prostatRiwayat hipertensi (+)

Pemeriksaan fisik: Ekstremitas : Pitting edema (-/-/+/+)

LaboratoriumUreum 176 mg/dLCreatinin 8.46 mg/dL

CrCl : 6.68 mL/min

Kesan : CKD stage V

----- Meeting Notes (12/30/14 13:44) -----trombositopeniahiponatremiahperkalemiahipoglikemiametabolic asidosis*

2. Hipertensi Grade II

Dasar diagnosis: - TD : 150/90 mmHg

3. Leukositosis ec bacterial infection

Dasar diagnosis : - lab : Leukosit : 13200

4.Anemia e.c penyakit kronis

Dasar diagnosis : - lab : Hb : 8.1 mg/dL

5. Uremic Encephalopathy

Penegakan diagnosisAnamnesa & pemeriksaan fisikPenurunan kesadaranPasien tidak tau berada di mana saat dianamnesa dan tidak ingat mengapa pasien berada di ICU

Pemeriksaan penunjangUreum 176 mg/dLCreatinin 8.46 mg/dLeGFR = 6.68 mL/mnt

6.Ca Prostat suspek metastasis TulangAnamnesaRiwayat kanker tulang dan gangguan prostatRiwayat kemoterapi dan terapi radionuklir

TatalaksanaDiet GinjalRawat ICUFurosemid IV 3x1Bicnat tab 3x1Asam folat tab 3x1Captopril tab 3x1Candesarta tab 3x1

PencegahanPrimerMakanan sehat dengan mengandung rendah lemak atau pola makanan seimbangMenjaga agar BB tidak gemuk dengan olahraga teraturMenjaga diet makanannyaSekunderMengendalikan tekanan darah normal.Diet rendah garam dan membatasi cairan.TersierHemodialisaTransplantasi

PrognosisAd vitam : dubia ad malamAd fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam: malam

TERIMA KASIH

----- Meeting Notes (12/30/14 13:44) -----trombositopeniahiponatremiahperkalemiahipoglikemiametabolic asidosis*