Family as a Unit of Care dalam praktik dokter layanan primer dengan pendekatan kedokteran keluarga

Agenda bahasanPengertian KeluargaPengertian Dokter KeluargaPengertian layanan pembinaan keluarga pada layanan dengan pendekatan kedokteran keluargaPertemuan keluarga pada pembinaan kesehatan keluarga

**

Definisi keluarga Family (yunani) kumpulan individu yang hidup di bawah seorang KK dan di dalam rumah terdiri dari org tua, org dewasa, anak-anak, saudara & pembantu Murray & Zenter (ahli kesehatan jiwa) unit dasar dari pertumbuhan, pengalaman dan adaptasi Faber (ahli biologi) suatu kumpulan manusia yang berdasarkan atas perkawinan & kelahiran

*Lanjutan Menurut Burgess dkk (1963) Keluarga terdiri orang orang yang disatukan oleh ikatan perkawinan, darah dan ikatan adopsiPara anggota kelg biasanya hidup bersama dalam satu rumah tangga, atau jika mereka hidup terpisah, mereka tetap mengganggap rumah tangga tersebut sebagai rumah merekaAnggota keluarga berinteraksi dan berkomunikasi satu sama lain dalam peran sosial seperti suami-istri, ayah-ibu, anak laki-laki dan perempuan, saudara-saudariKeluarga sama sama menggunakan kultur yang sama yaitu kultur yang diambil dari masyarakat dengan beberapa ciri unik tersendiri.

LanjutanMenurut Duvall and Logan (1986)Keluarga ad. sekumpulan orang dengan ikatan perkawinan, kelahiran dan adopsi yang bertujuan untuk menciptakan, mempertahankan budaya dan meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional serta sosial dari setiap anggotanya.

*

*Menurut Departemen Kesehatan RI (1988) Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang berkumpul dan tinggal dalam suatu tempat dibawah atap dalam keadaan saling bergantung.

Menurut Salvion G. Bailon & A. Maglaya (1989)Keluarga adalah dua atau lebih individu yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan dan mereka hidup dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan di dalam perannya masing-masing dan menciptakan serta mempertahankan suatu kebudayaan.

Lanjutan .Menurut UU no. 10 tahun 1992 ttg perkembangan kependudukan dan pembangunan keluarga sejahtera, keluarga adalah : unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari suami-istri, atau suami-istri dan anaknya, atau ayah dan anaknya atau ibu dan anaknya.

Sesuai dgn PP no. 21 (1994) bahwa keluarga dibentuk berdasarkan atas perkawinan yang sah.

Lanjutan definisi ..Keluarga : unit terkecil dari masyarakat & sistem sosial Terdiri dari 2 orang atau lebih Ada ikatan perkawinan / pertalian darah Hidup dalam satu rumah tangga Berinteraksi satu sama lainnya Setiap anggota keluarga menjalankan perannya masing-masing. Menciptakan dan mempertahankan suatu kebudayaan

* hal penting dalam konsep keluarga (Stuart,1991) Keluarga merupakan suatu system atau unitAnggota keluarga dapat berhubungan atau tidak berhubungan, yang dapat tinggal bersama atau terpisahKeluarga mungkin memiliki anak atau tanpa anakKomitmen dan saling keterikatan antara keluarga harus tetap ada termasuk rencana masa depanFungsi klg dalam pemberian perawatan meliputi perhatian, pemberian nutrisi, perlindungan dan sosialisasi masing-masing anggota keluarga.

5

Ciri ciri struktur keluarga (Anderson Carter)Terorganisir : saling berhubungan, saling ketergantungan antara anggota keluarga Ada keterbatasan : setiap anggota keluarga memerlukan kebebasan tetapi mereka juga mempunyai keterbatasan dan menjalankan fungsi tugasnya masing-masing. Ada perbedaan dan kekhususan : setiap anggota keluarga mempunyai peranan dan fungsinya masing-masing.

BENTUK-BENTUK KELUARGASUSSMAN (1974) dan MACLIN (1988):KELUARGA TRADISIONALKELUARGA NON TRADISIONAL*

Karakteristik dari sistem keluargaSistem kelg adalah sistem terbuka dgn ciri-ciri :

Memiliki komponen yg saling berinteraksi, saling ketergantungan Memiliki batasan, sebagai filter dlm menerima dan mengeluarkan informasi Berada dalam sistem yg lebih besar sub sistem dgn sistem masy Terbuka dlm batasan permiabel dengan sistem yg lain Memiliki organisasi / struktur yang mempengaruhi fungsi

Why is the Family Medicine in the Delivery of Health Care?

ALMA ATA DECLARATION 1970

PARADIGMA SHIFT IN HEALTH CAREFROM CURATIVE TO PREVENTIF AND PROMOTION

UNDANG UNDANG KESEHATAN (1992)

UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN (2009)

What is the Family Medicine in the Delivery of Health Care?

Family DoctorThe Family doctor is a qualified medical practitioner who provides personal, primary, comprehensive and continuing health care to his patient in relation to their families, the community and their environment. He may attend to his patient in clinic, in their homes or sometime in the hospital.In treating his patients the medical practitioner must take into consideration the whole person, their psyche as well as their body system and must not treat just the sign and symptoms.

Continue..In providing comprehensive and continuing care he will need to interact with his medical and para medical colleagues. In promoting his patient health he will not only treat therapeutically but also educated and counsel his patients.

Praktik kedokteran menurut UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Terdiri atas:Wawancara pasienPemeriksaan fisik dan mental pasienPemeriksaan penunjangMenegakkan diagnosisMenentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien*Tingkat 4 FKUnram*

Tingkat 4 FKUnram

Lanjutan Melakukan tindakan kedokteranMenulis resep obat dan alat kedokteranMenerbitkan surat keterangan dokterMenyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkanMeracik dan menyerahkan obat kepada pasien, bagi yang praktik di daerah terpencil yang tidak ada apotek*Tingkat 4 FKUnram*

Dokter dgn pendekatan kedokteran keluargaMelakukan: Wawancara pasien secara patient-centeredPemeriksaan fisik dan mental dan penggalian faktor-faktor internal dan eksternal pasienPemeriksaan penunjang dan kunjungan rumah (bila perlu)Menegakkan diagnosis holistikMenentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien secara komprehensif,dan bersinambung*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Lanjutan

Melakukan tindakan kedokteran pada pasien dan keluargaMenulis resep obat dan alat kedokteranMenerbitkan surat keterangan dokterMenyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkanMeracik dan menyerahkan obat kepada pasien, bagi yang praktik di daerah terpencil yang tidak ada apotek*Tingkat 4 fkunram*

Wawancara pasien secara patient-centeredCapacity to understand patients inner worldThe values he lives inThe thoughts, feelings, and fearUnderstanding the patientUnderstanding his or her problemAllow as much as possible to flow from the patient, including the expression of feelingNot only make a clever diagnosis, but also identify what the real problem actually is

*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

LanjutanAs the doctor gets to know more and more about the patient (biography, relationship, social, and physical environment, etc) develop greater insight of patients needsFrom the understanding, flows the process of management for patient and problemsRequires shared decision making between doctor and patient determine the best course of actionIf both parties agreed, it will effect to better patient adherence and better satisfaction for patient and doctor quality service improvement

*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Pemeriksaan penunjang dan kunjungan rumah (bila perlu)Terdapat 2 jenis kunjungan rumah:Melakukan perawatan di rumah (dalam rangka melakukan pelayanan rawat inap atau rawat jalan)Merupakan bagian dari pembinaan keluarga (penggalian faktor-faktor keluarga dan/atau pertemuan dengan keluarga)*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Menegakkan diagnosis holistikAlasan kedatangan, kekuatiran dan harapanDiagnosis klinis dan diagnosis bandingMasalah perilaku kesehatan dan persepsi pasienMasalah fungsi psikososial, sosial dan ekonomi keluargaDerajat fungsional pasien

*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Aspek 1Keluhan utama (reason of encounter) /simptom/ sindrom klinis yang ditampilkan Apa yang diharapkan pasien atau keluarganyaApa yang dikhawatirkan pasien atau keluarganya

Aspek 2Diagnosis klinis biologis, psikologis, intelektual, nutrisi, sertakan derajat keparahan . Bila diagnosis klinis belum dapat ditegakkan cukup dengan diagnosis kerja/ diagnosis bandingDiagnosis berdasarkan ICD 10, dan ICPC-2

Aspek 3Perilaku individu dan gaya hidup (life style) pasien, kebiasaan yang menunjang terjadinya penyakit, atau beratnya penyakitkebiasaan merokokkebiasaan jajan, kebiasaan makan kebiasaan individu mengisi waktu dengan perihal yang negatif (dietary habits;tinggi lemak, tinggi kalori)

Aspek 4Pemicu biopsikososial keluarga dan lingkungan dalam kehidupan pasien hingga mengalami penyakit seperti yang ditemukanDukungan keluarga (family support)Tidak ada bantuan/perhatian/ perawatan/ suami & istri, anak, menantu, cucu atau pelaku rawat lainnya

Aspek 4Perilaku makan keluarga (tak masak sendiri), menu keluarga yang tak sesuai kebutuhan Perilaku tidak menabung / perilaku konsumtifTidak adanya perencanaan keluarga (tak ada pendidikan anak , tak ada pengarahan pengembangan karier, tak ada pembatasan jumlah anak )

Aspek 4Masalah perilaku keluarga yang tidak sehatMasalah ekonomi yang mempunyai pengaruh terhadap penyakit/masalah kesehatan yang adaAkses pada pelayanan kesehatan yang mempengaruhi penyakit (jarak/transportasi/asuransi)Pemicu dari lingkungan fisik (debu, asap rokok)Masalah bangunan dan kepadatan pemukiman yang mempengaruhi penyakit/masalah kesehatan yang ada

Aspek 5 Penilaian status sosial

Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupanscoreKeteranganMampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit5Mandiri dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan luar rumahMampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan luar rumah4Mulai mengurangi aktivitas kerja kantor

Aspek 5 Penilaian status sosial

Mampu melakukan perawatan diri, tapi tidak mampu melakukan pekerjaan ringan3Mandiri dalam perawatan diri, tidak mampu bekerja ringanDalam keadaan tertentu masih mampu merawat diri, tapi sebagian besar aktivitas hanya duduk dan berbaring2Tidak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluargaPerawatan diri oleh orang lain, hanya berbaring pasif1Tergantung pada pelaku rawat

ProsesHubungan interpersonal petugas paramedis pasien Pendaftaran, data awal, triage/skrining (pencatatan TNSP, dan riwayat-riwayat lainnya)Hubungan interpersonal dokter-pasien anamnesis, PF, pengamatan dan wawancara ttg perilaku pasien, pemicu dari keluarga , pekerjaan dan komunitas kehidupan pasien yang merupakan faktor penentu dari terjadinya penyakit.

ProsesWaktu pertemuan minimal 10 menit. Pada pertemuan awal pasti tidak semua aspek terisikanUntuk memperoleh data lebih lanjut tentang keadaan lingkungan keluarga dll, diperlukan pelayanan bersinambung. Pembinaan rapportKomunikasi efektif dan efisienDokter harus menguasai pedoman praktis klinis mutakhir (EBM - clinical practice guidelines)Dokter harus aktif, bila perlu kunjungan ke rumah untuk melengkapi data-data lainnya

ProsesKesulitan dalam penegakkan diagnosis holistik adalah pada interpretasi data psikososial, karena para dokter umumnya tidak memperhitungkan hal ini.Dokter umumnya hanya melakukan berbagai diagnostik tes , laboratories, radiologis untuk mendeteksi fungsi organ tubuh (organ oriented)Perlu dilakukan wawancara mendalam untuk mendapatkan data mengenai masalah psikososial pasien dan keluarga untuk keberhasilan penatalaksanaan yang holistik.

Contoh diagnostik holistik Ialasan kedatangan (keluhan utama) : Kontrol tekanan darah, rasa pegal-pegal di tengkuk dan badan serta kesemutan di jari- jari tangan- harapan : Pasien ingin keluhan menghilang- kekhawatran : Tekanan darah menjadi tinggi dan harus dirawat di RS

II: Diabetes Mellitus tipe II, gula darah belum terkontrol Hipertensi, tekanan darah tidak terkontrol, Obesitas

III: Minum obat hipertensi yg tidak teratur dan diet yg tidak seimbang Obesitas bukan masalah yg serius

IV:Pasien seorang janda lansia sebagai tulang punggung keluarga- Tidak ada pelaku rawat - Kurangnya kepedulian keluarga- Pemahaman penyakit yg rendah- Penghasilan yg tidak menentu shg tidak ada alokasi dana utk kes

V: (skala fungsional)-derajat 5, mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit, perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah (mandiri) *Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien secara komprehensif,dan bersinambung**Tingkat 4 fkunram

Tingkat 4 fkunram

PELAYANAN KEDOKTERAN KELUARGAKOMPREHENSIFTidak hanya kuratif saja, tapi pencegahan dan pemulihanHealth promotionSpesific protectionEarly diagnosis and Prompt treatmentDisability limitationRehabilitation

PELAYANAN KEDOKTERAN KELUARGABERSINAMBUNGANTidak sesaat, ada follow upnya dan perencanaan manajemen pasien

TERPADU / TERINTEGRASIMemakai seluruh ilmu kedokteran yang telah di dapatBekerja sama dengan pasien, keluarga, dokter spesialis atau tenaga kesehatan lain

Contoh rencana penatalaksanaan komprehensifKasus : TB dan malnutrisi pada anakA. (patient centered):Terapi OAT jangka pendek dengan kombinasi 3 obat (2 bulan RHZ dan 4 bulan Diet khusus gizi kurang yang disesuaikan dengan kemampuan keluargaTerapi penunjang vitamin B6 dan TKTP Perhatian khusus monitoring tumbuhkembang anak setiap bulannyaPerhatian khusus akan adanya komplikasi obat dan kepatuhan minum obat dua minggu sekali dalam 2 bulan pertama selanjutnya sebulan sekali hingga 6 bulan.Pelatihan pernafasan otot dada setelah pengobatan, bila diperlukan*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Contoh rencana penatalaksanaan komprehensif (lanjutan)B. Family-focused:Panduan minum obat untuk pelaku rawat dan keluargaPenentuan PMOSkrining TB pada seluruh anggota keluarga yang mungkin merupakan sumber kontakSkrining TB pada kakak adik pasien untuk deteksi diniPanduan pemberian nutrisi untuk keluarga yang sesuai dengan kemampuan keluargaPanduan pencegahan penyakit TB untuk seluruh anggota keluarga Preventive care guidance for all family member

C. Community-oriented:Panduan rumah sehat terutama sirkulasi dan ventilasi udaraLaporan temuan kasus penyakit menular pada puskesmas setempat

*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Melakukan tindakan kedokteran pada pasien dan keluargaPada kasus-kasus tertentu, manajemen pasien saja tidak cukup, namun perlu adanya pembinaan keluargaPembinaan keluarga bertujuan tidak hanya untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien, tetapi juga meningkatkan partisipasi keluarga dalam manajemen pasienPembinaan keluarga merupakan salah satu jenis layanan dokter dan memerlukan inform-consent juga*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

*Tingkat 4 fkunram*Bagaimana keterlibatan dokter ke dalam keluarga pasien ?Level 1. Minimal emphasis on the familyLevel 2. Providing medial information and adviceLevel 3. Providing feelings and supportLevel 4. Systematic assessment and planned interventionLevel 5. Family therapy

Tingkat 4 fkunram

*Tingkat 4 fkunram*Bagaimana pengaruh keluarga dalam kesehatan pasien?Partisipasi keluarga dalam pengobatanStres dalam keluargaDukungan keluargaFaktor risiko dalam keluargaKeluarga dan penyakit kronik

Tingkat 4 fkunram

*Tingkat 4 fkunram*Apa saja yang harus dikaji dokter mengenai kesehatan keluarga pasien ?Nilai stres yang ada dalam keluarga:Melalui genogram dapat dilihat banyaknya kematian dan yang sakit, perceraian dan perpisahan, kesulitan dalam perkawinan,dsbNilai fungsi dalam keluarga:Functional atau dysfunctional familyNilai apakah lingkungan kehidupan keluarga berisiko atau bahkan telah menimbulkan dampak bagi kesehatanNilai bagaimana keluarga dapat memecahkan masalah kesehatan yang lalu dan yang ada sekarang (index coping)Nilai apakah sumber-sumber yang dimiliki keluarga termasuk:Dukungan keluarga (informational, emotional, financial supports)Availability & utilization supportNilai bagaimana perilaku kesehatan keluarga

Tingkat 4 fkunram

*Tingkat 4 fkunram*Kapan dilakukan pembinaan keluarga ?Secara umum tanpa keluargaPembinaan keluargadipertimbangkanPembinaan keluarga dan pertemuankeluarga diperlukanMasalahminor, akutPenyakit-penyakitself limitingdiseases,masalah rutinKegagalan pengobatan gejala menetapPelayananpencegahan atauedukasi kesehatan(mis ANC, Monitoring tumbuh kembang anak)

Penyakit kronis,Penyakit akut yang serius, masalah psikososial, masalah gaya hidup, kematianDoherty W.A. Baird M, 1983Doherty W.A. Baird M, 1983

Tingkat 4 fkunram

Kapan dilakukan pertemuan dengan keluarga ?Family conference direncanakan pada saat dokter mempertimbangkan:Partisipasi anggota keluarga secara bersama-sama penting artinya bagi penatalaksanaan kesehatan pasien dan keluarganya

*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Maksud family conferenceDapat memfasilitasi life style modificationPertolongan masa sulit, mis.kematianPerbaikan compliancePersiapan rujukanPenunjang konseling*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Peran dokter adalah sebagai moderatorTujuan moderator:Kenal dgn keluargaDapat menyesuaikan diri dgn gaya keluargaDapat mewujudkan komunikasi yg lancarDapat merumuskan tujuan pertemuanDapat memfasilitasi diskusi agar berjalan lancarTersampaikannya informasi kesehatan yg diperlukan keluargaSekaligus dapat mengidentifikasi sumber dan dukungan yg ada dalam keluargaDapat menyusun rencana penatalaksanaan yg dimufakati keluarga*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Silahkan berlatih menyelenggarakan family conference*Tingkat 4 fkunram*

Tingkat 4 fkunram

Contoh kasus Seorang anak laki-laki, 4 tahun, datang ke klinik diantar ibunya dengan keluhan batuk pilek yang hilang timbul. Batuk pilek sering terjadi pada 4 bulan terakhir. Dahak & ingus cair disertai demam ringan. Dalam 4 bulan telah timbul lebih dari 5 kali. Nafsu makan berkurang namun aktifitas keseharian tetap. Anak ke 2 dari 4 bersaudara, lahir ditolong bidan, imunisasi yang diperoleh BCG, DPT I & II, Polio I & II. Usia ibu 25 tahun dan ayah 27 tahun. Ayah bekerja sebagai pegawai cleaning service. Adik pasien yang berusia 2 tahun tampaknya mulai mempunyai masalah yang sama dalam 2 bulan terakhir.

Apa sajakah masalah pada keluarga tersebut !

Keluarga inti, dgn balita-balitanya infeksi berulang,Imunisasi tak lengkap, jarak anak terlalu dekat, danorang tua berusia mudaDaya tahan tubuh balita yang kurangGizi kurang ?Kontak positif ?Higienis kurang ?Perhatian kurang ?Dll ?Dll ?Perencanaan keluarga kurangPSP orang tua tentangkesehatan dasar kurangPendidikan rendahSos-ek rendah

******************