FAKTOR PERUBAHAN DALAM SISTEM AUDIT

MATERNAL DAN PERINATAL

DI RUMAH SAKIT DAR ES SALAAM, TANZANIA

ABSTRAK

Latar Belakang: audit maternal dan perinatal yang efektif berhubungan dengan

peningkatan kualitas pelayanan dan pengurangan outcome yang merugikan.

Meskipun audit pada tingkat perawatan secara resmi diperkenalkan di Tanzania

sekitar 25 tahun yang lalu, sedikit informasi yang tersedia tentang keberadaan

mereka, kinerja, dan hambatan praktis untuk pelaksanaannya. Penelitian ini

menilai struktur, proses dan dampak dari sistem audit kematian maternal dan

perinatal dalam praktek klinis dan menyajikan laporan lengkap tentang bagaimana

mereka dapat ditingkatkan.

Metode: Sebuah penelitian deskriptif cross sectional ini dilakukan di delapan

rumah sakit besar di Dar es Salaam pada Januari 2009. Sebuah panduan

wawancara mendalam digunakan oleh 29 manajer kesehatan dan anggota komite

audit untuk menyelidiki keberadaan, struktur, proses dan hasil audit tersebut

dalam praktek klinis. Sebuah kuesioner semi-terstruktur digunakan untuk

mewawancarai 30 penyedia layanan kesehatan di bangsal bersalin untuk menilai

kesadaran, sikap dan praktek terhadap sistem audit. Catatan outcome kehamilan

institusional tahun 2007 dilakukan peninjauan.

Hasil: Secara keseluruhan angka kematian ibu di rumah sakit adalah 218/100.000

kelahiran mantap hidup (kisaran: 0-385) dan angka kematian perinatal adalah

44/1000 kelahiran (kisaran: 17-147). Sistem audit maternal dan perinatal hanya

ada di 4 dan 3 rumah sakit dan pengambil keputusan kunci tidak ambil bagian

dalam komite audit. Enam puluh persen dari penyedia layanan tidak menyadari

bahkan satu tindakan yang pernah dilaksanakan di rumah sakit mereka karena

rekomendasi audit. Tidak ada catatan poin-poin penting keputusan, rencana aksi,

maupun analisis reguler laporan audit di salah satu fasilitas dimana pada sistem

audit sejenis hal-hal tersebut ada.

Kesimpulan: audit sistem maternal dan perinatal di institusi-insitusi ini kurang

mantap dari segi struktur dan proses, dan kurang efektif untuk meningkatkan

kualitas pelayanan. Perubahan mendasar sangat dibutuhkan untuk sistem audit

yang sukses dalam institusi tersebut.

LATAR BELAKANG

Rasio masih tingginya kematian ibu melahirkan (MMR) dari 572/100.000

kelahiran hidup di Dar es Salaam [1] bersama-sama dengan rumah sakit yang

berbasis MMR sebesar 1602/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2004 dan angka

kematian perinatal (PNMR) dari 123/1000 kelahiran dari 1999-2003 di Rumah

Sakit Nasional Muhimbili telah memunculkan suatu keprihatinan besar [2,3]. Dari

perspektif Safe Motherhood Initiative, salah satu intervensi strategis yang

sederhana dan efektif dari segi biaya untuk mengurangi kematian ibu dan perinatal

adalah dengan meningkatkan kualitas pelayanan di insititusi kesehatan yang ada

[4]. Hal ini telah dicapai melalui pembentukan sistem audit maternal dan perinatal

yang efektif [5,6].

Sebuah sistem audit yang efektif merupakan suatu siklus yang terdiri dari

identifikasi kasus, pengumpulan informasi, analisis hasil, perumusan

rekomendasi, penerapan perubahan dan evaluasi praktik kembali, dan siklus ini

harus diulang secara teratur [7-9]. Sebuah panel Audit melihat ke faktor dalam

struktur, proses dan outcome sebelum memberikan pendapatnya. Struktur

didefinisikan sebagai sumber daya yang tersedia untuk perawatan, termasuk staf,

peralatan dan fasilitas, dan organisasi mereka. Proses adalah pemanfaatan sumber

daya dalam penyediaan layanan kesehatan, dan outcome mengacu pada hasil dari

proses penyediaan pelayanan kesehatan [10]. Dalam tinjauan tersebut panel audit

menentukan penyebab kematian, area perawatan di bawah standar dan faktor-

faktor lain yang bisa dicegah dan merekomendasikan bagaimana memperbaiki

manajemen di masa depan.

Adopsi spontan dari praktik kesehatan yang sederhana sering sangat

lambat dan proses integrasi dapat berlangsung hingga berabad-abad setelah efek

mereka diketahui apakah agen perubahan internal tidak diciptakan [11,12].

Meskipun audit maternal dan perinatal di tingkat perawatan secara resmi

diperkenalkan di Tanzania sekitar 25 tahun yang lalu [13], sedikit yang

mengetahui tentang keberadaan mereka, kinerja, dan hambatan praktis untuk

pelaksanaannya di Dar es Salaam. Penelitian ini menilai struktur, proses dan

dampak dari sistem ini audit dan bagaimana mereka dapat ditingkatkan di Dar es

Salaam dan Tanzania pada umumnya.

METODE

Kondisi penelitian

Penelitian dilakukan di Dar es Salaam, kota dengan penduduk lebih dari

2,5 juta orang, 19 rumah sakit, 10 puskesmas dan 60 apotek (milik pemerintah dan

non-pemerintah) yang menyediakan layanan persalinan [3]. Studi ini mencakup

empat rumah sakit umum utama yaitu Rumah Sakit Muhimbili Nasional, Amana,

Mwananyamala dan rumah sakit kota Temeke, dan empat rumah sakit swasta

besar yaitu Aga Khan, Hindu Mandal, Mikocheni dan Massana. Sampel rumah

sakit melebihi 30% dari fasilitas kesehatan yang direkomendasikan oleh WHO /

UNICEF untuk mewakili wilayah geografis tertentu ketika menilai pelayanan

obstetrik [14]. Di Tanzania, pedoman nasional untuk komposisi komite audit

kematian ibu di tingkat rumah sakit memerlukan keterlibatan petugas medis yang

bertugas di fasilitas, kepala departemen obstetri dan ginekologi, bidan, dokter

kandungan, perawat kepala bangsal bersalin , apoteker, kepala laboratorium,

bagian petugas medis, petugas perawat, bagian reproduksi dan koordinator

kesehatan anak dan semua dokter yang hadir pada hari audit. Selain daftar ini

dokter anak dan perawat kepala unit neonatal direkomendasikan untuk menjadi

komite audit kematian perinatal.

Pengumpulan data

Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dan kuantitatif. Komponen

kualitatif yang terlibat dalam wawancara mendalam dari 29 responden dengan

kisaran 1 - 5 sengaja dipilih dari setiap rumah sakit. Ini adalah salah satu anggota

komite audit maternal dan perinatal atau hanya administrator (kepala departemen

obstetrik dan ginekologi atau yang bertugas di bangsal bersalin) di tempat-tempat

dimana komite tersebut tidak ada. Wawancara menyelidiki keberadaan, struktur

(komposisi), proses dan outcome audit tersebut dalam praktek klinis dan

bagaimana mereka dapat ditingkatkan di rumah sakit mereka. Pedoman

wawancara (file tambahan 1) menggunakan komponen dari audit model yang

ideal untuk menilai komposisi, waktu dan frekuensi pertemuan audit, pemilihan

kasus, pemberian umpan balik, penyebaran rekomendasi, pencatatan, analisis hasil

dan penggunaan rekomendasi audit perencanaan kelembagaan dan penganggaran.

Wawancara yang direkam dengan persetujuan dari orang yang diwawancarai.

Segera setelah wawancara, pewawancara mendengarkan rekaman itu untuk

mengklarifikasi isu-isu tertentu dan menegaskan bahwa semua poin utama yang

dimasukkan dalam catatan.

Komponen kuantitatif menggunakan kuesioner semi-terstruktur (file

tambahan 1) untuk mewawancarai 30 penyedia layanan kesehatan di bangsal

bersalin, yang tersedia pada hari penelitian, untuk menilai kesadaran, sikap dan

praktek terhadap audit kematian maternal dan perinatal. Dalam kedua kategori

wawancara (kualitatif dan kuantitatif) studi mengeksplorasi tingkat pelaksanaan

rekomendasi audit dan saran pewawancara untuk perbaikan dari sistem audit

dalam fasilitas masing-masing. Tim peneliti juga meninjau catatan dari persalinan

kelembagaan, kematian ibu dan perinatal, penyebabnya serta kasus yang diaudit

untuk tahun 2007. Pilihan untuk catatan tahun 2007 didasarkan pada asumsi

bahwa data untuk tahun 2008 belum disusun dalam beberapa fasilitas pada saat

penelitian dimulai pada Januari 2009.

Faktor-faktor yang dihindari untuk kasus-kasus yang diaudit dikategorikan

sesuai dengan "3 Model Penundaan", yang didefinisikan sebagai, fase 1:

keterlambatan dalam keputusan untuk mencari perawatan, fase 2: keterlambatan

dalam mencapai perawatan, dan fase 3: keterlambatan dalam menerima perawatan

atau perawatan di bawah standar [15]. Komite Audit menentukan fase penundaan

dengan menentukan waktu yang dihabiskan di rumah sebelum keputusan dibuat

untuk mencari perawatan kesehatan setelah onset komplikasi, waktu yang

dihabiskan setelah membuat keputusan ini untuk mencapai perawatan, interval

waktu antara penerimaan dan pemberian pengobatan. Kali ini kemudian

dibandingkan dengan 1) interval waktu perkiraan dari timbulnya komplikasi

kematian karena berbagai komplikasi obstetrik dan 2) persyaratan untuk persiapan

persalinan dan kesiapan komplikasi. Diperkirakan, jika tidak diobati, kematian ibu

terjadi pada rata-rata 2 jam dari perdarahan postpartum, 12 jam dari perdarahan

antepartum, 2 hari dari partus macet dan 6 hari dari infeksi [16]. Konsep kesiapan

lahir dan kesiapan komplikasi, strategi untuk mempromosikan perencanaan

persalinan normal dan penggunaan perawatan ibu dan bayi terampil secara tepat

waktu dalam keadaan darurat, mengharuskan seorang wanita untuk mencari

perawatan segera setelah timbulnya tanda-tanda bahaya komplikasi, peningkatan

aksesibilitas perawatan kesehatan dan penyediaan perawatan yang cepat dan tepat

saat masuk [17].

Komite Audit mengkaji manajemen yang ditawarkan kepada almarhum

dan menentukan kualitas pelayanan dengan membandingkannya dengan yang

direkomendasikan dalam pedoman manajemen nasional untuk kondisi obstetrik

darurat, yang dianggap sebagai perawatan standar di negara ini. 'Perawatan di

bawah standar’ didefinisikan sebagai setiap perawatan yang dianggap berada di

bawah standar yang dapat diterima [18]. Kematian hanya dikaitkan dengan

perawatan di bawah standar jika manajemen yang diberikan dinilai oleh tim audit

telah memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kematian ibu dan bahwa

pengobatan standar mungkin dapat mengubah outcomenya.

Analisis data

Wawancara audio yang direkam akan ditulis dan kemudian diterjemahkan

dari bahasa Swahili ke Bahasa Inggris. Sebuah metode analisis konten kualitatif

seperti yang dijelaskan oleh Graneheim dan Lundman [19] digunakan untuk

menganalisis data. Analisis mencakup membaca secara menyeluruh dari teks yang

ditulis untuk mengidentifikasi unit pengertian yaitu pernyataan yang terkait

dengan topik analisis. Unit pengertian yang kental, abstrak, kode dan kemudian

dikategorikan menurut persamaan dan perbedaan dalam konten. Data kuantitatif

dari wawancara penyedia layanan kesehatan dan review catatan kelembagaan

dimasukkan ke dalam program EPInfo6. Data dirangkum dalam tabel frekuensi.

Pertimbangan Etis

Persetujuan etis diperoleh dari Muhimbili University of Health and Allied

Sciences, Senate Research and Publication Committee. Izin untuk melakukan

studi ini diperoleh dari pemerintah kota dan rumah sakit masing-masing.

Kerahasiaan dibahas dan persetujuan informasi lisan diperoleh dari masing-

masing responden. Catatan rekaman dan informasi tertulis dirahasiakan dan

terbatas kepada tim peneliti saja.

HASIL

Outcome Kehamilan Insitusional tahun 2007

Dari semua kelahiran (70.661) di institusi-institusi ini, 97% terjadi di

empat rumah sakit milik pemerintah dengan tingkat tertinggi di Amana (24.862).

Gabungan MMR berbasis rumah sakit adalah 218/100.000 kelahiran hidup mulai

dari nol pada Hindu Mandal sampai setinggi 385/100.000 kelahiran hidup di

Muhimbili. Dari semua kematian ibu yang terjadi di institusi-institusi ini, 78%

dikaitkan dengan eklampsia, perdarahan obstetrik, anemia berat, sepsis dan ruptur

uterus. Terdapat 3.134 kematian perinatal, dari 57% adalah lahir mati dan 40%

dikaitkan dengan asfiksia lahir, prematuritas dan sepsis neonatorum. Penyebab

kematian bayi saat dilahirkan tidak diperhatikan. Rata-rata rumah sakit yang

berbasis PNMR adalah 44 kematian per 1000 kelahiran dan berkisar dari 17 di

Amana sampai setinggi 147 kematian per 1000 kelahiran di Muhimbili, satu-

satunya rumah sakit umum di Dar es Salaam yang memiliki unit perawatan

intensif neonatal selama periode penelitian (Tabel 1).

Eksistensi audit kematian ibu dan perinatal

Komite audit kematian ibu hanya terdapat pada 50% (4) dari rumah sakit

diteliti (yaitu Temeke, Mwananyamala, Amana dan Aga Khan). Komite audit

kematian maternal dan perinatal Muhimbili didirikan sekitar tahun 2002 dan

berlangsung selama sekitar 2 tahun. Selama masa penelitian, kematian ibu yang

terpilih dibahas mingguan di tingkat departemen terutama oleh dokter, mahasiswa

kedokteran dan beberapa bidan. Diskusi kekurangan dokumentasi dan diseminasi

poin keputusan yang penting. Tiga responden berhubugan dengan kematian

komite audit sebelumnya dengan kegagalan administrasi rumah sakit untuk

melaksanakan rekomendasi audit. Hal ini menyebabkan demoralisasi ketika tim

audit berulang kali mencatat faktor yang dihindari yang sama dikaitkan dengan

kematian berturut-turut meskipun intervensi strategis telah direkomendasikan.

Selain itu, salah satu responden utama melaporkan bahwa “Ada juga penurunan

yang serius dalam akuntabilitas dan komitmen di antara staf, dan ini dapat dilacak

dari administrator rumah sakit yang paling tinggi ke penyedia layanan.”

Komite Audit Perinatal hanya ada di Aga Khan, rumah sakit Amana dan

Hindu Mandal. Namun, komite bertemu sesekali secara bulanan di Amanadan dua

kali setahun di Hindu Mandal. Ketika ditanya mengapa tidak ada komite audit

apapun di rumah sakit Mikocheni, salah satu responden mengatakan, "itu karena

kebanyakan kematian telah diketahui dengan jelas penyebabnya, misalnya,

kematian janin intrauterin, gawat janin dan sebagainya". Tak satu pun dari

responden kunci yang berhubungan dengan tidak adanya komite audit kepada

kurangnya sumber daya seperti keuangan, persediaan atau manusia dalam salah

satu institusi yang dipelajari.

Struktur Komite Audit

Manajer kesehatan kota hanya terlibat dalam komite tersebut di rumah

sakit Temeke dan Amana. Namun, tidak satupun petugas medis kota, perwakilan

dari ruang operasi atau apotek terlibat dalam setiap komite audit rumah sakit.

Perwakilan laboratorium hanya terlibat di rumah sakit Aga Khan.

Proses audit

Pertemuan Audit dilakukan dalam 24 jam pertama setelah terjadinya

kematian hanya pada rumah sakit Aga Khan. Tidak ada catatan dari poin

keputusan penting atau rencana aksi di salah satu fasilitas dimana audit sistem

tersebut ada untuk membantu anggota komite untuk melacak pelaksanaan

rekomendasi yang diberikan dalam pertemuan sebelumnya. Laporan audit tidak

pernah dianalisis lanjut di salah satu rumah sakit ini. Semua fasilitas dengan

sistem audit memberikan umpan balik kepada penyedia layanan yang bertanggung

jawab.

Laporan audit di rumah sakit swasta tidak pernah disebarluaskan di mana

saja di luar rumah sakit mereka. Dilaporkan bahwa rekomendasi hasil audit yang

digunakan untuk perencanaan dan penganggaran untuk perbaikan perawatan ibu

di semua fasilitas dimana sistem ada rumah sakit.

Hasil Audit

Dari kematian ibu yang diaudit pada tahun 2007 di rumah sakit Amana,

Mwananyamala, Temeke dan Aga Khan, 69% kasus (43) dikaitkan dengan

perawatan di bawah standar di fasilitas kesehatan (Tabel 2). Hampir sepertiga

(28%) dari semua kematian perinatal yang terjadi di rumah sakit Aga Khan telah

diaudit. Dari jumlah tersebut, 55% (6) dinilai terkait dengan fase tiga penundaan,

18% (2) fase dua penundaan dan 27% (3) fase satu penundaan.

Kesadaran, pengetahuan, sikap dan praktek terhadap audit kematian

maternal dan perinatal

Tingkat kesadaran komite audit kematian maternal dan perinatal adalah

setinggi 87% (26) di antara penyedia layanan kesehatan diwawancarai.

Sebaliknya, setengah dari responden dari rumah sakit Amana tidak menyadari

keberadaan komite tersebut dalam institusi mereka. Dari antara responden dari

lima fasilitas dengan sistem audit kematian ibu dan / atau perinatal lebih dari

sepertiganya (35%) melaporkan bahwa tujuan audit tersebut belum dikomunikasi-

kan kepada semua penyedia layanan di departemen, dan angka itu setinggi 50% di

rumah sakit Amana, Mwananyamala dan Temeke.

Hanya 60% (12) dari semua responden dari institusi mana audit kematian

ibu dan / atau perinatal ada, menyadari setidaknya satu rekomendasi yang telah

disediakan oleh salah satu komite audit kematian maternal atau perinatal di rumah

sakit mereka. Demikian pula, hanya 40% (8) dari responden dalam fasilitas ini

mengingat dan menyebutkan setidaknya satu tindakan yang dilaksanakan di

rumah sakit karena rekomendasi komite audit maternal atau perinatal. Tindakan

yang diambil sebagai hasil dari rekomendasi audit pada Temeke dan Amana

meliputi penulisan laporan, transfer internal dan penghapusan dari peran

pengawasan dari staf yang bertanggung jawab atas kematian. Sebanyak 30 (100%)

responden, termasuk mereka dari tempat dimana audit kematian maternal dan

perinatal tidak ada, percaya bahwa audit dapat mempengaruhi bagaimana orang

melakukan perawatan ibu dan bayi baru lahir dimana saja termasuk di rumah sakit

mereka (file tambahan 2).

PEMBAHASAN

Faktor tidak adanya komite audit

Sistem audit maternal dan perinatal telah muncul sebagai sebuah prinsip

fundamental dalam konteks pelayanan obstetri di dunia selama beberapa tahun

terakhir. Audit sistem klinis meningkatkan perawatan pasien dan pelayanan,

mencerahkan penyedia layanan pada kekuatan dan kelemahan mereka,

meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku dalam perawatan pasien dan

meningkatkan penggunaan sumber daya yang efektif biaya [9,20,21]. Tidak

adanya audit maternal dan perinatal di 50% dan 63% dari rumah sakit dapat

terutama dikaitkan dengan kurangnya komitmen, dedikasi dan akuntabilitas staf

kunci dan kepemimpinan. Alasan yang diberikan oleh beberapa fasilitas mengenai

tidak adanya audit menunjukkan bahwa filosofi untuk alat ini belum

dikonsepsikan dengan baik. Tidak adanya audit sistem di rumah sakit pendidikan

seperti Muhimbili, Mikocheni dan Massana, menunjukkan kurangnya penekanan

pada audit klinis dalam kurikulum mereka, kurangnya pelatihan berbasis bukti

dan bahwa lulusan mereka cenderung untuk memimpin dengan cara yang sama di

tempat mereka bekerja di masa depan. Pada laporan yang berkebalikan dari

negara-negara Afrika lainnya menunjukkan bahwa audit tersebut sebagian besar

ditemukan di rumah sakit dan institusi akademik yang lebih besar [22].

Lambatnya kecepatan mereplikasi praktik terbaik di daerah ini cukup

mengkhawatirkan dan menunjukkan kinerja kepemimpinan yang buruk.

Kepemimpinan berbicara tentang perubahan, dan semua tentang menyelesaikan

sesuatu [23]. Melaksanakan "bisnis seperti biasa", kurangnya proaktivitas dan

pola pikir yang statis di antara pada aktor utama dan pengawasan yang buruk dari

sistem kesehatan dapat menjadi suatu agen penghambat kemajuan yang telah

dilaporkan sebagai faktor yang menyebabkan kinerja yang buruk dari sektor

kesehatan di Afrika sub-Sahara [24]. Temuan ini memicu munculnya

kepemimpinan yang lebih proaktif dan berdedikasi di tingkat nasional dan

insititusional.

Sebuah kebutuhan untuk sistem audit yang efektif di insititusi Dar es Salaam

Fakta bahwa 69% dari kematian ibu dan 55% kematian perinatal terkait

dengan perawatan di bawah standar di tingkat sarana menunjukkan tingkat

pelayanan obstetri yang sangat buruk dan kebutuhan untuk sistem audit yang

efektif. Temuan serupa telah dilaporkan dari insititusi-institusi kesehatan di

negara berpenghasilan rendah lainnya yang menunjukkan bahwa 50% - 77% dari

semua kematian perinatal dapat dihindari melalui perawatan kondisi umum,

pemantauan lebih dekat dan manajemen persalinan yang terampil [25-27].

Temuan bahwa penyebab utama kematian ibu adalah eklampsia, perdarahan dan

anemia berat menunjukkan suatu kondisi yang dapat dicegah dengan

meningkatkan kualitas pelayanan melalui deteksi dini tanda-tanda bahaya dan

penanganan yang tepat.

Faktor struktural komite audit

Kegagalan untuk mengambil bagian dari pengambil keputusan utama

seperti petugas medis rumah sakit yang bertanggung jawab dan administrator

lainnya dalam beberapa komite audit rumah sakit kota (seperti yang

direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan Tanzania) menimbulkan

pertanyaan tentang seberapa baik keputusan yang dibuat selama pertemuan

peninjauan kematian yang diadopsi dalam rencana kota dan rumah sakit.

Meskipun kategori anggota audit ini bukan secara teknis pembahasan audit,

mereka telah dilaporkan memiliki peran besar ketika mengimplementasikan poin-

poin penting yang dibuat untuk perubahan. Kurangnya pengambil keputusan

kunci rumah sakit dalam komite audit pada Muhimbili yang didirikan pada awal

tahun 2000-an dikaitkan dengan buruknya implementasi rekomendasi audit,

kekecewaan dan akhirnya kematian komite. Cukup seringnya faktor yang

berhubungan dengan administrasi yang sama dikaitkan dengan kematian ibu dan

berbagai rekomendasi telah dibahas berulang kali namun tanpa implementasi. Di

tempat-tempat dimana penetapan audit maternal dan perinatal telah menyebabkan

peningkatan kualitas obstetri, keberhasilan terutama berasal dari proses

akuntabilitas dari kedua penyedia layanan kesehatan dan pengambil keputusan

kunci [9,28]. Audit klinis harus terstruktur dengan baik, dilakukan sesuai dengan

prinsip-prinsip yang dapat diterima dan harus ada komitmen untuk proses dari

penyedia layanan melalui manajer kesehatan dan pembuat kebijakan, jika tidak

maka tidak mungkin akan terjadi perubahan [8,20,29]

Faktor pengubah dalam proses audit

Tidak adanya catatan poin-poin penting keputusan, rekomendasi, dan

rencana aksi, serta kurangnya analisis reguler dari laporan audit di salah satu

fasilitas dimana dilaporkan terdapat suatu audit, menunjukkan dokumentasi yang

buruk dan sistem informasi manajemen yang buruk. Umumnya, rencana aksi

membantu anggota komite untuk melacak pelaksanaan rekomendasi yang

diberikan dalam pertemuan sebelumnya. Biasanya, analisis sistem audit

triwulanan hinggan enam-bulanan dianjurkan untuk mengevaluasi rekurensi

faktor perawatan di bawah standar dan keberhasilan pelaksanaan rekomendasi

[30]. Kurangnya dokumentasi pada pembahasan kematian ibu di rumah sakit

nasional dan kegagalan rumah sakit swasta untuk menyebarluaskan laporan audit

mereka kepada pemerintah kota dan nasional menunjukkan kurangnya hubungan

dengan kebijakan yang dibuat oleh pihak berwenang.

Faktor potensial untuk sistem audit yang efisien

Tingginya tingkat kesadaran, pengetahuan dan sikap positif (83 - 100%)

terhadap komite audit maternal dan perinatal antara penyedia layanan termasuk

yang berasal dari tempat-tempat dimana komite tersebut tidak ada, menunjukkan

penerimaan yang besar, kesiapan dan kesediaan untuk perubahan dalam

penyediaan layanan di institusi tersebut. Kegagalan penyedia layanan (40 - 60%)

menyebutkan setidaknya satu rekomendasi atau tindakan yang pernah diambil

audit menunjukkan salah kurangnya formulasi rekomendasi selama audit atau

buruknya implementasi. Fakta bahwa hingga 82% dari rekomendasi yang dibuat

selama audit di negara-negara Afrika lainnya dapat diimplementasikan [31]

menunjukkan kebutuhan untuk meningkatkan efisiensi dari sistem audit yang ada

di rumah sakit Dar es Salaam. Hukuman staf yang bertanggung jawab atas

kematian setelah audit dapat menyebabkan informasi yang salah dalam insiden

masa depan dan menciptakan konflik di antara staf yang seharusnya dapat dicegah

[9].

Mengingat faktor-faktor dan fakta bahwa Tanzania sudah berada diluar

jalur untuk kematian terkait Tujuan Pembangunan Milenium ibu dengan MMR

dari 529/100.000 kelahiran hidup pada tahun 1995 dan 578/100.000 kelahiran

hidup pada tahun 2005 [32] delapan langkah proses berbasis bukti karya John

Kotter untuk menerapkan perubahan sukses dalam setiap organisasi diindikasikan

untuk sistem audit yang efektif di daerah ini. Langkah-langkah ini: menciptakan

rasa urgensi untuk perubahan, menciptakan kelompok kuat yang mendukung

perubahan, mengembangkan dan mengkomunikasikan visi dan strategi perubahan,

memberdayakan orang lain untuk bertindak, membuat tujuan jangka pendek,

menekan lebih keras dan lebih cepat setelah keberhasilan pertama dan

menciptakan budaya baru untuk proses yang berkesinambungan [33].

KESIMPULAN

Audit klinis sangat menguntungkan bagi pasien dan penyedia layanan

kesehatan. Alat ini terjangkau bagi negara-negara berpenghasilan rendah seperti

Tanzania, tapi tidak hanya audit yang asal dilakukan atau dilakukan tidak efektif

di sebagian besar institusi. Sistem audit maternal dan perinatal yang ada di

institusi kesehatan Dar es Salaam tidak memiliki ketetapan pada struktur dan

proses, dan kurang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Perubahan

mendasar sangat dibutuhkan untuk sistem audit yang sukses dalam insititusi-

institusi tersebut.