FAIP-PII

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

(FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 16

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

I. DATA PRIBADI

PERIODA : ......... s/d 20.......

I.1 U m u m

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO

No. KTA TERBARU

Badan Kejuruan

R u m a h Lembaga (Instansi / Perusahaan) 3 X 4 cm

Alamat

Nama Lembaga :

Jabatan di Lembaga :

Kota :

Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil :

Telepon : Faksimil :

Telex : Telex :

Komunikasi lainnya Telepon Seluler : E-Mail :


I.2 Pendidikan Formal W 2

NO S1 S2 S3

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas

Jurusan

Kota

Negara

Tahun Lulus

Gelar

JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/

Disertasi

Uraian Singkat Tentang Materi,

TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi

Nilai Akademik Rata-rata

Judicium

Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan


I.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W 1

NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP

KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

I.4 Tanda Penghargaan yang Diterima W 1

NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA KOMPE- Diisi oleh MP

PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA TENSI *) P Q R T




I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W 2

NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP

PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T




1.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) W 4, P 10

NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP

PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T



CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4


II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) W 1

NO NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.


II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. W 1

KOMPE- Diisi oleh MP

TENSI *) P Q R T




III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

III.1 Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau

Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2) W 2, W 3, P 7

NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG- KOMPE- Diisi oleh MP

( 1 ) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN (

3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL (

4) TENSI *) P Q R T



CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.

( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.

( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).


III.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau

Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P 5

NO PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI

atau LEMBAGA dan LOKASI

JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE- Diisi oleh MP

atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI *) P Q R T




III.3 Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau

Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P 6, P 9

NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP

( 1 ) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN (

3 ) YANG DILAKUKAN (

4 ) TENSI *) P Q R T








III.4 Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau

Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2) P 7, P 8


( 1 ) PROYEK dan LOKASI JABATAN (




persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)






.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau

Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10, P 11


( 1 ) PROYEK/UNIT, LOKASI JABATAN (










IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W 4

NO BULAN- JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP

TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI *) P Q R T



IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W 4

NO BULAN - NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP

TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI *) P Q R T




IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W 2

NO BULAN, NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP

TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI *) P Q R T


persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P 6

NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE- Diisi oleh MP

TAHUN (KALAU ADA) TENSI *) P Q R T




V. BAHASA YANG DIKUASAI

W 4

NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE- Diisi oleh MP

AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI *) P Q R T



VI. REGISTRASI LEMBAGA LAIN

VI.1. REGISTRASI LPJK

Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub

Bidang yang dikehendaki.

NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN

1. S I P I L 1. Teknik Sipil 2. MEKANIKAL 1. Teknik Mesin

2. Teknik Struktur 2. Teknik Tata Udara dan Refrigerasi

3. Teknik Transportasi 3. Teknik Plambing

4. Teknik Sumber Daya Air 4. Teknik Transportasi Dalam Gedung

5. Geoteknik 3. TATA 1. Teknik Lingkungan

6. Teknik Geodesi LINGKUNGAN 2. Teknik Perwilayahan dan Perkotaan


NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN

4. ELEKTRIKAL 1. Teknik Elektro 5. LAIN-LAIN 1. Manajemen Konstruksi/Proyek

2. Teknik Elektronika dan Tele- 2. Quantity Surveying

komunikasi 3. Penilai (Appraisal)

VI.2. IZIN PELAKU TEKNIK BANGUNAN (IPTB – DKI)

Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya untuk bekerja diwilayah DKI,agar melingkari Bidang Pekerjaan yang diminati

sesuai Badan Kejuruannya

NO. BIDANG KEAHLIAN BIDANG PEKERJAAN BK TERKAIT

1. ARSITEKTUR BANGUNAN

2. STRUKTUR BANGUNAN 1. Struktur BKS

2. Geodetik BKG

3. INSTALASI BANGUNAN 3. Listrik Arus Lemah BKE / BKTF

4. Listrik Arus Kuat BKE

5. Sanitasi Drainage dan

pemipaan

BKL / BKM

6. Tata Udara Gedung BKM / BKTF

7. Transportasi Dalam

Gedung

BKM


VI.3. LEMBAGA LUAR NEGRI

Bagi yang kemudian memperoleh Sertifikat IPM dan berminat untuk meregistrasikan Sertifikat IP- nya di Luar Negri, dipersilahkan untuk memilih

dengan memberi tanda silang pada pilinhannya dibawah ini

□ ASEAN Engineer Register, untuk pengakuan oleh Assosiasi Profesi di lingkungan ASEAN

□ ASEAN Chartered Engineer Register, untuk pengakuan antar pemerintahan di ASEAN

□ Asia Pacific Economic Cooperation (APECC) Engineer, untuk pengkuan antar negara dilingkungan APEC

Dengan melampirkan CV dalam Bahasa Inggris, dan mengisi formulir terkait yang tersedia pada Biro Sertifikasi PII

VII. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat

membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.

……………....................................... 20…..…..

(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)


LAMPIRAN I

Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :

LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA

Nama :

Nama Proyek :

Jangka Waktu Proyek :

Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :

Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri

.

FAIP-PII

Documents

Transcript of FAIP-PII