DOKUMEN NEGARA

Paket

1

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2009/2010

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA UJIAN PRAKTIK KEJURUANSatuan Pendidikan Kompetensi Keahlian Kode Alokasi Waktu : : : : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Keperawatan 3014 2 jam

PETUNJUK 1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan ujian Praktik Kejuruan. Skor 1 Skor 2 Skor 3 2. = = = belum layak layak sangat layak

Sekolah dinyatakan layak jika: 2.1 Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3, 2.2 Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III memperoleh skor 2 2.3 Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor 2 2.4 Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor 2

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-1/6

I.

STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA Tingkat Kualitas/Kesesuaian PeralatanA1. Spesifikasi Alat A2 Jumlah Alat A3. Kondisi Alat

No 1. 2. 3. 4. 5 6 7 8. 9

Nama Alat Waskom Handuk Waslap Waslap Selimut mandi Sisir rambut Rak handuk Keranjang pakaian kotor Pakaian piyama Pembatas ruangan

Spesifikasi Ukuran besar, stainless Ukuran besar Ukuran kecil Ukuran kecil Ukuran besar Besar,lembut, Aluminium

Jumlah 2bh 2bh 2 bh 2 bh 1 1 1 1 1 1

Kondisi Baik, bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Baik, bersih Bersih Bersih Bersih Sub Total Skor

1

2

3

1

2

3

1

2

3

tempat Plastik tertutup Ukuran L,M,S Sintetis / horden

A1 =

A2 =

A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) =

A = (A1+ A2 + A3) / nx3

A3. Kondisi peralatan sesuai dengan spesifikasi yang tertuang dalam manual dan kondisi sebenarnya setelah terkalibrasi/tuntutan kompetensi

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-2/6

STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan No 1. 2. 3. 4. Nama Alat Spesifikasi Jumlah KondisiB1. Spesifikasi Alat B2 Jumlah Alat B3. Kondisi Alat

1

2

3

1

2

3

1

2

3

n. Sub Total Skor Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B1 = B2 = B3 =

B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-3/6

II.

STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG (Sekolah, Industri, Masyarakat) No. 1. 2. 3 n. Total = Skor IV = Total/n = .. ................. Persyaratan Tempat Rumah sakit minimal Tipe D Memiliki peralatan sesuai standar Memiliki standar prosedur Tingkat Kesesuaian 1 2 3 Keterangan

V

PERSYARATAN PENGUJI A. No. Penguji Internal Persyaratan Tim Penguji Lulusan S1 keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun Lulusan DIV Keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun Lulusan DIII Keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun Lulusan SPK yang menguasai bidang studi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun Memiliki sikap dan perilaku disiplin, jujur, bertanggung jawab,teliti dan memegang teguh kerahasian Skor V.A = Total/n = .. Total = ................. Tingkat Kesesuaian 1 2 3 Keterangan

1.

2.

3.

4

5

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-4/6

B.

Penguji Eksternal

No.

Persyaratan Tim Penguji Lulusan S1 keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun Lulusan DIV Keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 5 tahun Lulusan DIII Keperawatan dan menguasai materi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 6 tahun Lulusan SPK yang menguasai bidang studi yang diujikan dengan pengalaman mengajar atau bekerja di lahan praktik minimal 10 tahun Memiliki sikap dan perilaku disiplin, jujur, bertanggung jawab,teliti dan memegang teguh kerahasian Skor V.B = Total/n = ..

Tingkat Kesesuaian 1 2 3

Keterangan

1.

2.

3.

4 5

Total = .................

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-5/6

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

No

Unsur yang diverifikasi

Belum layak

La ya k

Sangat layak

1 2 3 4 5

II. Standar Persyaratan Peralatan Utama III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang V.A Persyaratan Penguji Internal V.B Persyaratan Penguji Eksternal : sangat layak/layak/belum layak * Sebagai tempat penyelenggaraan ujian Praktik Kejuruan , ....................................2010 Kepala Sekolah Verifikator

Rekomendasi

..............................

.........................................

* coret salah satu

3014-P1 - 09/10

Hak Cipta pada Depdiknas

InV-6/6