F-1.06-Kartu-Keluarga
2
F-1.0 FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA Perhatian 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : KECAMATAN : KELURAHAN / DESA : JENIS PERMOHONAN A KARTU KELUARGA (KK) BARU B. MENUMPANG KARTU KELUARGA A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU 1. Nama Lengkap Pemohon 2. Nomor KK Semula *) diisi oleh petugas 3. N I K Pemohon KK 4. Alamat Pemohon RT RW a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi Kode Pos Telepon/HP 5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya 2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) NO N I K NAMA LENGKAP B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga Lama 2. No KK Lama 3. NIK Kepala Keluarga Lama 4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati 5. No KK Yang ditempati 6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati 7. Alamat Keluarga Yang ditempati RT RW a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi Kode Pos Telepon/HP 8. Alasan Permohonan 1. Karena Kartu Keluarga Dibawa Pindah Kepala Keluarga 3. Lainnya 2. Karean Pindah tempat tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga 9. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) NO N I K NAMA LENGKAP ………………………………………. Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan Pemohon Camat………………………. ……………………….. (…………………………) (………………………….) (………………………….) Tangal Pemasukan Data Tanggal bln thn Paraf Petugas
-
Upload
eman-suherman -
Category
Documents
-
view
63 -
download
10
Transcript of F-1.06-Kartu-Keluarga
Sheet1F-1.06FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGAPerhatian1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/KelurahanPEMERINTAH PROPINSI:PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA:KECAMATAN:KELURAHAN / DESA:JENIS PERMOHONANAKARTU KELUARGA (KK) BARUB.MENUMPANG KARTU KELUARGAA. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU1. Nama Lengkap Pemohon2. Nomor KK Semula*) diisi oleh petugas3. N I K Pemohon KK4. Alamat PemohonRTRWa. Desa/Kelurahanb. Kecamatanc. Kabupaten/Kotad. PropinsiKode PosTelepon/HP5. Alasan Permohonan1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru3. Lainnya2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak6. Jumlah Anggota Keluarga/PengikutorangDAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)NON I KNAMA LENGKAPSHDKNAMA LENGKAPNAMA LENGKAPB. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA1. Nama Kepala Keluarga Lama2. No KK Lama3. NIK Kepala Keluarga Lama4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati5. No KK Yang ditempati6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati7. Alamat Keluarga Yang ditempatiRTRWa. Desa/Kelurahanb. Kecamatanc. Kabupaten/Kotad. PropinsiKode PosTelepon/HP8. Alasan Permohonan1. Karena Kartu Keluarga Dibawa Pindah Kepala Keluarga3. Lainnya2. Karean Pindah tempat tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga9. Jumlah Anggota Keluarga/PengikutorangDAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)NON I KNAMA LENGKAPSHDK.MengetahuiKepala Desa/KelurahanPemohonCamat...()(.)(.)Tangal Pemasukan DataTanggalblnthnParaf Petugas
Sheet2
Sheet3
