ETNIK

Termasuk suku bangsa apakah anda?

a. Jawa b. Madura c. Lainnya: ...........

Bahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan?

a. Jawa b. Indonesia c. Lainnya:............

Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar?

a. Ada b. Tidak

Jika ada sebutkan ........................................................................

NILAI DAN KEPERCAYAAN (tentang sehat sakit secara umum)

Agama (kepercayaan) apa yang Anda anut?

Menurut Anda apa yang menyebabkan anak anda sakit?

Siapa yang paling memberikan perhatian lebih jika ada anggota keluarga sakit?

Apa upaya anda jika anggota keluarga anda sakit?

Jika anda atau anggota keluarga sakit, kemana anda berobat?

Seberapa sering anda/ anggota keluarga anda memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada seperti

posyandu, puskesmas, dll?

Seberapa penting imunisasi bagi anda dan anggota keluarga?mengapa?

Apakah anda merokok?

Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah Anda sering berolahraga?

Berapa kali anak anda makan dalam sehari?

Apa saja jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari oleh keluarga anda?

Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi sakit?

NILAI DAN KEPERCAYAAN ( tentang pernikahan dini)

Apakah menurut anda segera menikah itu penting? Ya/Tidak

Berapa usia termuda/ideal yang anda tahu untuk melakukan pernikahan? 15tahun/20tahun/25tahun

Menurut anda kapan orang tersebut dikatakan mampu segera membina rumah tangga?

Apakah anda tahu tentang UU pernikahan? Ya/tidak Berapa usia minimal yang dinyatakan dalam

UU pernikahan seseorang boleh menikah?

Apakah anda mengetahui tentang pernikahan dini?

Apakah anda tahu bagaimana dampak dari pernikahan dini? Psikologis/sosial/fisik

Apakah anda setuju dengan pernikahan dini?ya/tidak