LAMPIRAN 1. CONTOH SURAT PENGANTARDENGAN KOP INSTITUSI BILA DI LUAR FKM UNDIP

================================================Nomor : Semarang,Lampiran : 3 (tiga) eksemplar Perihal : Permohonan Ethical Clearance.

Kepada Yth. : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIPDi Semarang

Sehubungan dibutuhkannya Ethical Clearance untuk penelitian Dosen/Peneliti/Staf/Mahasiswa kami dengan :

Judul :

Peneliti :

Alamat :

No. Telp/HP :

maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Ethical Clearance (Versi Bahasa Indonesia dan English) untuk penelitian tersebut.

Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih.

Pemohon/Dekan/Ketua Institusi,

NIP

Tembusan Yth.:

1. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM UNDIP2. Arsip

LAMPIRAN 2. CONTOH REKOMENDASI DARI PANITIA ILMIAH SUATU LEMBAGA/UNIT PENELITIANUNIT PENGEMBANGAN PENELITIAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

Sekretariat : Lantai 1 Gedung B FKM UNDIPJl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang

Telp/Fax. : 024. 7460044Kepada Yth. :Dekan FKM UNDIPu.p. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM UNDIPJl. Prof. Soedarto, SHSemarang

REKOMENDASI ILMIAH PENELITIAN--------------------------------------------------------------

No :

Dengan ini disampaikan bahwa :

Penelitian dengan Judul :

Ketua Peneliti :

Anggota Tim Peneliti :

Tempat Penelitian :

Telah dilakukan review ilmiah oleh Tim Pereview :

Nama Pereview : 1. 2.

dan dinyatakan layak untuk dijalankan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat guna mengajukan Surat Permohonan Ethical Clearance Penelitian.

Semarang, Ketua UPP FKM UNDIP

Ir. Laksmi Widajanti, M.Si NIP 196608131992032003

Arsip

LAMPIRAN 3. CONTOH PROTOKOL PENELITIANKOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DIPONEGOROSekretariat : Lantai 2 Dekanat FKM UNDIPJl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang

Telp/Fax. : 024. 7460044

1. Nama Peneliti Utama : Anggota peneliti : 1.

2. 3. 4.

Multisenter : Ya / Tidak

2. Judul Penelitian :

3. Subjek : - Penderita - Tidak penderita - Binatang

4. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu subjek : menit.

5. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang penelitian:

6. Masalah Etika : (bagaimana pendapat Saudara mengenai etika penelitian yang mungkin timbul)

7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga dilakukan?

8. Prosedur perlakukan : frekuensi, interval dan jumlah perlakukan yang akan diberikan, termasuk dosis dan pemberian obat.

9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-lahan dan bagaimana cara pencegahannya.

10.Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakukan yang akan dilakukan:

11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-keuntungannya:

12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat?

13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden dengan peneliti:

14. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita , jelaskan cara diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab mengobati :

15. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penilaian efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi :

16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan dan mengajak untuk berpartisipasi :

17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang mungkin dan cara megatasinya :

18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subjek diasuransikan? - Ya - Tidak

19. Bentuk insentif bagi responden : Uang

Pasien Sebesar : RpPeserta FGD : Rp

20. Penelitian akan dilaksanakan :

Semarang, .Peneliti Utama,

NIP

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian :

Reviewer Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM NDIP Ketua,

( ...................................................) Prof.Dr.dr.Soeharyo Hadisaputro,SpPD (KTI)

LAMPIRAN IV. CONTOH PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Bapak/Ibu yth.

Kami dari .................. akan melakukan penelitian tentang ................. (Judul Penelitian)

Sebagai gambaran penelitian ini :

1. Latar belakang penelitian :

2. Lama penelitian dan jumlah subjek penelitian :

3. Perlakuan terhadap subjek :

4. Kemungkinan risiko kesehatan :

5. Penjelasan kompensasi bagi subjek :

6. Penjelasan terjaminnya subjek :

7. Pengobatan medis dan ganti rugi apabila diperlukan :

8. Nama jelas dan alamat penanggungjawab medis :

9. Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subjek dapat mengundurkan diri

10. Kesediaan dari subjek :

Kami berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini.

_______________, ________________

Tim Peneliti

LAMPIRAN V. CONTOH FORMULIR INFORMED CONSENT (KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya:

Nama : ________________________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________________________

Umur : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

________________________________________________________

Telpon/HP : ________________________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini.

______________,________________

Ketua Peneliti, Responden

________________________ _____________________________

Saksi

_________________________ ______________________________

Alamat : Alamat :

HP/Telp : HP/Telp :