Pasien post-op

GBPT22-08-2013

1

1. Ny. Esti Sulistyowati / 33 th / 12.24.80.73MRS tgl.19-08-2012Curiga Ca Ovarium + anemia (Hb : 7,3) + Hipoalbuminemia (alb : 2,5)

Subyektif :Pasien kiriman poli 10A dgn curiga Ca Ovarium.

P4004ATK 2 thMenikah : 13 th

2

Riwayat Perjalanan Singkat :Pasien mengeluh perut terasa membesar sejak 1 th yll, awalnya kecil dan makin lama makin besar. Sejak 1 mgg yll perut terasa nyeri dan sesak nafas.

BAB : normalBAK : tidak nyeri, warna kuning jernih

3

USG FM (31-05-2013) :˗ Uterus RF kesan melayang Ø 7,07x3,9 cm˗ Didapatkan massa kistik bersepta batas tidak tegas,

meluas s/d cavum douglas Ø >20cm˗ Ascites (+)˗ Tebal septum 0,31 s/d 0,48 cm˗ Kesan didapatkan suatu omental cake (Didapatkan bagian

padat didalam massa kistik dgn peningkatan vaskularisasi)˗ Kesan suatu Ca ovarium

Lab. (03-06-2013) :Ca 125 : 164,3Ca 19-9 : 5,29AFP : 1,5

4

Pap smear (07-06-2013) :‐ Kualitas sediaan adekuat (terdapat squamous metaplasia

dan endocervix).‐ Tidak terdapat lesi intraepitelial/ keganasan (NILM)‐ Inflamasi‐ Sesuai papanicolaou klas II

Foto USG Upper lower abdomen (07-06-2013) :‐ Lesi kistik bersepta di cavum pelvis s/d cavum abdomen.‐ Ectasis ringan bilateral dengan parenchymal kidney disease.‐ Tak tampak proses metastase di hepar dan pembesaran

lymphenode di paraaorta‐ Saat ini hepar/GB/Pancreas/lien saat ini tak tampak kelainan

5

CT Scan abdomen (14-06-2013) :‐ Asimetris adnexa dengan gambaran adnexa kiri yang

lebih padat disertai ascites, masih mungkin suatu ovarial mass.

‐ Bilateral renal enlargement dgn densitas fat dan solid mengesankan suatu renal angiomyolipoma.

‐ Efusi pleura kiri.

Foto thoraks (24-06-2013) :‐ Efusi pleura bilateral yang sebagian sudah terorganisir.

6

Renogram (09-07-2013) :‐ Renogram kanan : vaskularisasi baik, pola kurve

hambatan fungsi ekskresi‐ Renogram kiri : vaskularisasi 89%, pola kurve

hambatan fungsi ekskresi

7

Lab. (16-08-2013) :

8

Darah Lengkap Kimia Klinik

Hb 7,35 GDA 85

WBC 11000 BUN/SK 14/1,0

PLT 377000 Alb 2,5

Hct 23,8 SGOT/SGPT 37/12

Na/K/Cl 127/3,0/90

PPT 12,0 (11,9)

APTT 29,8 (25,3)

Konsul Cardio :CRI Class I

Konsul Anestesi :PS ASA II

Konsul Urologi :hasil diskusi onko-urologi : angiomyolipoma ren bilateral konservatif

Konsul Paru :Restriksi ringan, obstruksi ringan

9

Obyektif Kamar Bersalin (19-08-2012) :Status UmumGCS 456 A(+) I(-) C(-) D(-)TD : 120/70 N : 90 RR: 20 Trec : 36,8Cor/Pulmo : dbn

Status GinekologiVT : v/v : fluksus (-), fluor (-)

P : tertutup licin CU : sde

AP ka/ki : terdapat massa solid Ө >15cmCD : teraba massa konsistensi padat keras

10

Foto thoraks (19-08-2013) :‐ Reticulo granular pattern di kedua lapang paru & efusi

pleura (D), dapat merupakan proses metastase

11

Diagnosis :Curiga Ca Ovarium + Anemia (Hb 7,35g/dl) + hipoalbuminemia (Alb 2,5g/dl)

12

Tata Laksana :• Tranfusi PRC s/d Hb>10 g/dl• Tranfusi Albumin s/d Alb >3 g/dl• Pro USO – VC Bila ganas pro surgical staging (22-08-

2013)

13

Lab. (20-08-2013) :

14

Darah Lengkap

Hb 10

WBC 10400

PLT 284000

Hct 30,9

Alb 2,6

BGA (21-08-2013) :

15

BGA

pH 7,49

pO2 72

pCO2 42

HCO3 32

BE 8,7

SO2 96

Durante operasi (22-08-2013) :- Tampak penebalan peritoneum parietale - Dilakukan pungsi ascites 1,5 ltr.- Peritoneum parietale dgn penebalan dibuka pada supra umbilicus

terjadi trauma pada ileum + 75% lumen.- Eksplorasi lebih lanjut tampak konglomerasi ileum – colon dan

sigmoid menempel dgn dinding peritoneum posterior.- Uterus mengadakan perlekatan dgn vesica urinaria.- Adnexa kanan-kiri mengadakan perlekatan dgn peritoneum.Diputuskan Dilakukan :- Adhesiolisis uterus dgn dinding vesica urinaria dan peritoneum,

tidak dapat dilakukan oleh karena perlekatan hebat.- Ligamen infundibulum pelvicum tidak dapat diidentifikasi- Dilakukan adhesiolisis konglomerasi ileum – colon dan sigmoid dgn

peritoneum posterior kesan tidak terdapat kelainan ginekologi16

- Identifikasi hepar – lien tidak dapat dilakukan oleh karena perlekatan omentum – gaster sehingga tidak dapat tervisualisasi.

- Konsul bedah digestive untuk trauma pada ileum dilakukan jahitan primer

- Dilakukan biopsi :- Perlekatan/konglomerasi ileum – colon, dan sigmoid- Peritoneum paracolica (D)- Peritoneum paracolica (S)- Peritoneum prevesica- Cucian cavum abdomen

- Konglomerasi intestinum – colon – sigmoid tidak dapat dibebaskan oleh TS Bedah digestive

- Dilakukan pemasangan up hill drain

17

Durante operasi TS-Bedah (22-08-2013) :Didapatkan :- Perforasi ileum iatrogenik, sisi ante mesenterial, 75%

circumferensial, jarak dari ligamen Treitz/ICJ tdk bisa dievaluasi

- Konglomerasi seluruh intestinal (curiga TB) yang tidak dapat dipisahkan.

- Perlekatan antara intestine-peritoneum-organ ginekologisDilakukan :- Repair primer ileum dgn jahitan siede interupted- Biopsi jaringan peritoneum yang konglomerasi PA

18

DPO : SOT curiga ganasDDO : curiga abdominal TB + Trauma ileum

iatrogenikTx : biopsi + repair ileum + dipasang up hill

drain

19

Kondisi terakhir (tgl.22-08-2013 pkl.16.00) :S : keluhan (-) O : STU :

GCS : 4x6 A(+) I(-) C(-) D(-)TD : 127/89 N: 79 RR: 18 Trec: 37,2

STG : V/V : Fluksus (-)

Tatalaksana :- Sementara puasa 3 hari ~ TS Bedah digestive- IVFD Tutofusin 1500cc/24jam ~ TS Bedah digestive- Cek Hb post operasi- Inj ketorolac 3x1 ampul- Inj Alinamin F 3x1 ampul- Inj Vitamin C 3x1 ampul- Inj Transamin 3x500mg- Inj Ranitidin 2x1 ampul- Pro aff drain bila produksi <50cc/24jam- Raber ~ TS Bedah digestive- Mx keluhan/VS/Fluksus/prod drain

21