ESSAI ILMIAH

Jangan Berikan Darahmu Untuknya, Antara Realita dan Harapan

Selama dekade terakhir, prevalensi malaria di dunia meningkat secara tajam. Peningkatan

ini sudah mencapai tingkat yang perlu diwaspadai. Program eradikasi malaria global pada

tahun 1950 dan 1960 mengalami kemunduran di awal tahun 1970. Penyakit ini

meningkat pelan-pelan di wilayah Asia dan Amerika Selatan. Sebelumnya jumlah

penyakit di tempat tersebut telah berkurang hingga level yang rendah. Hal ini membuka

wacana bagi kita bahwa malaria merupakan penyakit global yang saat ini membutuhkan

perhatian khusus. Di Indonesia sendiri, angka kesakitan malaria masih cukup tinggi,

terutama di daerah Indonesia bagian timur.

Malaria merupakan penyakit yang disebabkan karena infeksi protozoa yang berasal dari

genusPlasmodium. Terdapat 4 spesies dari protozoa genus tersebut yang menyebabkan

malaria pada manusia yakni Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium

ovale, dan Plasmodium malariae. Masing-masing subspesies menyebabkan malaria

dengan manifestasi klinis yang berbeda.Plasmodium falciparum nerupakan jenis yang

menyebabkan malaria dengan tingkat kematian tertinggi karena dapat menyerang sel

darah merah dalam segala usia serta menghasilkan parasitemia >106 per µl darah. Jumlah

tersebut paling tinggi apabila dibandingkan dengan tiga spesies lainnya.

Demam merupakan gejala utama penyakit malaria. Manifestasi yang paling berat

adalah cerebral malaria, anemia, serta disfungsi ginjal dan organ lain. Cerebral

malaria terutama ditemukan pada anak-anak dan individu yang mengalami infeksi

malaria untuk pertama kali. Sementara itu, anemia sering dijumpai pada anak-anak dan

ibu hamil. Individu yang terpapar penyakit tersebut akan mencapai tingkat imunitas

tertentu yang tidak stabil dan hilang dalam periode satu tahun setelah meninggalkan

lingkungan endemis malaria. Imunitas akan muncul kembali setelah infeksi ulang apabila

orang tersebut kembali ke lingkungan endemis malaria. Kebanyakan penderita yang

meninggal karena malaria adalah individu yang mengalami infeksi malaria untuk pertama

kali, terutama anak-anak atau individu yang sebelumnya berasal dari wilayah dimana

tidak ada transmisi malaria atau individu dari negara yang lebih modern di mana tidak

ditemukan penyakit tersebut.

Infeksi pada manusia dimulai dari masuknya sporozoit dari kelenjar ludah

nyamuk Anopheles betina ke dalam tubuh manusia. Sporozoit ini akan segera diangkut

dengan cepat melalui aliran darah ke dalam hati, disini sporozoit menginvasi sel

parenkim hati untuk memulai periode reproduksi aseksual, kemudian sporozoit

bermultiplikasi dan berkembang menjadi skizont jaringan. Tahap ini disebut dengan fase

pra-eritrosit. Sel hati akan membengkak dan pecah sehingga skizont melepaskan beribu-

ribu merozoit yang akan masuk ke dalam sirkulasi darah dan menginvasi eritrosit.

Lamanya fase intrahepatik ini bervariasi tergantung dari jenis spesies Plasmodiumnya.

Khusus untuk Plasmodium ovale dan Plasmodium vivax, skizont jaringan pada sel

parenkim hati dapat mengalami masa dorman dikenal juga dengan fase hipnozoit yang

dapat berlangsung selama beberapa bulan, satu tahun, atau mungkin dapat lebih lama

lagi. Inilah yang menyebabkan fenomenarelaps pada dua spesies tersebut.

Merozoit menginvasi eritrosit dengan melekat melalui reseptor permukaan spesifik

eritrosit. Merozoit di dalam eritrosit akan berkembang membentuk trofozoit. Selama

stadium awal perkembangannya “bentuk cincin” yang kecil dari keempat spesies parasit

tampak serupa di bawah mikroskop cahaya. Dengan membesarnya trofrita mozoit,

karateristik spesifik-spesies menjadi semakin nyata, pigmennya semakin tampak jelas dan

parasit tersebut mengambil bentuk ireguler atau amuboid. Trofozoit mengalami

perkembangan menjadi skizont. Eritrosit yang mengandung skizont ini akan mengalami

ruptur dan skizont akan melepaskan merozoit ke dalam sirkulasi, sementara sebagian

merozoit ini akan menginvasi eritrosit kembali dan mengulang tahapan skizogoni

intraeritrosit. Lepasnya merozoit dari eritrosit ini akan menimbulkan gejala yang khas,

yaitu demam yang diikuti dengan menggigil yang terjadi secara periodik.

Sebagian merozoit mengalami diferensiasi membentuk gametosit (makrogamet dan

mikrogamet). Gametosit ini nantinya masuk ke dalam tubuh nyamuk Anopheles apabila

nyamuk ini menghisap darah dari penderita malaria. Nyamuk betina menggigit pasien

yang menderita malaria. Darah yang dihisapnya mengandung

gametosit Plasmodium yang selanjutnya melalui tahap perkembangan seksual di usus

nyamuk. Hasil perkembangan di dalam tubuh nyamuk membentuk sporozoit yang

akhirnya memasuki kelenjar ludah nyamuk. Nyamuk menularkan sporozoit dari jaringan

ludahnya ketika menggigit orang yang sehat. Dengan memahami perjalanan

perkembangan Plasmodium di dalam tubuh manusia dan nyamuk Anopheles, dapat kita

simpulkan dengan jelas bahwa seorang individu tidak akan pernah menderita malaria

apabila ia tidak digigit nyamuk Anopheles yang mengandung sporozoit dalam kelenjar

ludahnya. Oleh karena itu, selain upaya pencegahan melalui obat anti malaria, strategi

untuk mencegah penyakit ini adalah dengan memberantas atau menghindari gigitan

nyamuk Anopheles.

Di dalam program pemberantasan malaria yang utama dilakukan adalah pemberantasan

vektor. Agar mendapatkan hasil yang maksimal, perlu dukungan data penunjang yang

menerangkan tentang seluk-beluk vektor yang berperan. Untuk menentukan metode

pemberantasan yang tepat guna, perlu diketahui dengan pasti musim penularan serta

perilaku vektor yg bersangkutan. Penentuan musim penularan yang tepat perlu didukung

oleh data entomologi yang baik dan benar. Selain itu, metode yang dipilih harus sesuai

dengan perilaku vektor yang menjadi sasaran. Dalam pemberantasan penyakit malaria

sangat erat hubungannya dengan aspek entomologi. Dalam hal ini aspek entomologi

menjadi tanggung jawab unit lain di luar unit pemberantasan malaria. Oleh karena itu,

untuk mencapai hasil yang maksimal diperlukan suatu koordinasi yang mantap, serta

sinkronisasi program antara unit entomologi dengan unit pemberantasan malaria.

Dalam upaya memberantas larva atau nyamuk Anopheles, kita perlu memahami perilaku

nyamuk. Perilaku mencari darah nyamuk dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu perilaku

mencari darah yang ditinjau dari segi waktu, tempat, sumber darah, serta frekuensi

menggigit. Apabila ditinjau dari segi waktu, nyamuk Anopheles pada umumnya aktif

mencari darah pada waktu malam hari. Setiap spesies mempunyai sifat yang tertentu. Ada

spesies yang aktif mulai senja hingga menjelang tengah malam dan sampai pagi hari.

Ditinjau dari segi tempat, penangkapan nyamuk dapat dilakukan di dalam atau di luar

rumah. Berdasarkan hasil penangkapan tersebut, diketahui ada dua golongan nyamuk

yaitu eksofagik dan endofagik. Tipe eksofagik lebih senang mencari darah di luar rumah,

sementara tipe endofagik lebih senang mencari darah di dalam rumah. Berdasarkan

macam darah yang disenangi, nyamuk dapat dibedakan menjadi tipe antropofilik dan

zoofilik. Nyamuk termasuk tipe antropofilik apabila lebih senang menghisap darah

manusia. Sementara itu, tipe zoofilik merupakan tipe nyamuk yang lebih senang

menghisap darah binatang dan golongan yang tidak mempunyai pilihan tertentu.

Nyamuk betina biasanya hanya kawin satu kali selama hidupnya Untuk mempertahankan

dan memperbanyak keturunannya, nyamuk betina hanya memerlukan darah untuk proses

pertumbuhan telur. Setiap beberapa hari sekali, nyamuk akan mencari darah. Interval

tersebut tergantung pada spesies serta dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban.

Sesuai dengan iklim di Indonesia, waktu yang diperlukan antara 48-96 jam.

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa strategi untuk mencegah penyakit ini adalah dengan

memberantas atau menghindari gigitan nyamuk Anopheles. Dewasa ini, upaya

pemberantasan penyakit malaria dilakukan melalui pemberantasan vektor penyebab

malaria (nyamuk Anopheles). Pemberantasan malaria dilakukan dengan penyemprotan

rumah dan lingkungan sekeliling rumah dengan racun serangga untuk membunuh larva

nyamuk. Upaya ini juga bermanfaat untuk membunuh nyamuk dewasa.

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk membunuh larva nyamuk Anopheles.

Secara garis besar, cara-cara tersebut dapat dibagi menjadi cara kimiawi dan hayati. Cara

kimiawi dilakukan dengan menggunakan larvasida. Larvasida merupakan zat kimia yang

dapat membunuh larva nyamuk. Beberapa contoh larvasida antara lain solar atau minyak

tanah, parisgreen, temephos,fention, altosid, dan lain-lain. Selain zat-zat kimia yang

disebutkan di atas dapat juga digunakan herbisida. Herbisida merupakan zat kimia yang

mematikan tumbuh–tumbuhan air yang digunakan sebagai tempat berlindung larva

nyamuk. Pemberantasan larva nyamuk Anopheles secara hayati dilakukan dengan

mengunakan beberapa agent biologis seperti predator misalnya pemakan jentik

seperti gambusia, guppy dan panchax (ikan kepala timah).

Selain cara kimiawi dan hayati untuk pencegahan malaria,  dapat juga dilakukan

pengelolaan lingkungan hidup (environmental management) yang baik. Caranya adalah

dengan pengubahan lingkungan hidup (environmental modification) sehingga larva

nyamuk Anopheles tidak mungkin hidup. Kegiatan ini antara lain dapat berupa

penimbunan tempat perindukan nyamuk, pengeringan dan pembuatan dam, selain itu

kegiatan lain mencakup pengubahan kadar garam, pembersihan tanaman air atau lumut

dan lain-lain.

Dalam rangka pencegahan malaria, upaya pemberantasan nyamuk Anopheles seperti yang

telah diuraikan di atas dilanjutkan dengan melakukan pengobatan kepada mereka yang

diduga menderita malaria. Pengobatan juga diberikan pada penderita malaria yang

terbukti positif secara laboratorium.Selain itu, upaya pencegahan malaria dapat dilakukan

dengan pemberian obat anti malaria. Akan tetapi, penerapan upaya pencegahan melalui

obat anti malaria telah menimbulkan masalah baru di bidang kesehatan berupa resistensi

parasit terhadap profilaksis yang diberikan. Efek ini menambah sederet permasalahan

resistensi parasit akibat penggunaan obat. Tentunya ini bukan permasalahan yang mudah

untuk ditangani karena resistensi menyebabkan terapi yang diberikan tidak memberikan

hasil. Pada akhirnya, hal ini menuntut kita untuk menemukan obat baru sebagai terapi

penyakit tersebut.

Berdasarkan uraian di atas, dapat disusun beberapa upaya dalam rangka mencegah

malaria. Beberapa upaya tersebut antara lain dengan menghindari keluar rumah pada sore

atau malam hari. Apabila keluar rumah di malam hari, dianjurkan memakai celana

panjang dan baju berlengan panjang dengan warna yang tidak gelap. Warna gelap akan

mengundang datangnya nyamuk. Selain itu, disarankan untuk memilih tempat menginap

yang dilengkapi pendingin (air conditioner), atau yang mempunyai kasa pelindung

nyamuk. Bila tepat penginapan tidak dilengkapi pendingin dan tak memakai kasa

pelindung nyamuk, diupayakan tidur dengan kelambu yang sebelumnya dicelup dalam

larutan insektisida (permetrin). Selain itu, upaya lain adalah dengan memoleskan

seperlunya repellent yang mengandung dimethyl phtalate atau

N,N dietyltoluamide (DEET) pada bagian-bagian badan yang terbuka, serta memakai

insektisida dalam bentuk semprot (spray), dispenser (memakai baterai atau listrik) atau

dibakar untuk menghalau nyamuk.

Strategi tersebut telah sering didengar dan diketahui oleh banyak orang. Akan tetapi,

realita menunjukkan bahwa strategi ini belum banyak diterapkan dalam masyarakat.

Paradigma masyarakat seringkali mengatakan bahwa tidak masalah terkena suatu

penyakit karena dokter akan dapat menyembuhkan penyakit tersebut. Masyarakat belum

mengetahui seberapa besar masalah terkait malaria yang kini ada di Indonesia, khususnya

Indonesia bagian timur. Oleh karena itu, perlu kita informasikan kepada masyarakat

tentang hal ini. Selain itu, poin penting yang perlu kita lakukan adalah menanamkan

kembali bahwa cara pencegahan di atas bukan cara yang sulit dilakukan, artinya ini dapat

diterapkan apabila kita memang berniat menerapkannya.

Seperti yang telah disampaikan oleh Leavel dan Clark dalam prinsip Five Level of

Prevention, tugas dokter bukan hanya mengobati pasien yang sudah terlanjur sakit, tetapi

juga mencegah agar seseorang tidak terkena penyakit tersebut. Edukasi tentang upaya

pencegahan ini di akhir kunjungan pasien setidaknya dapat mengingatkan pasien untuk

menerapkan kembali upaya pencegahan yang sebelumnya mungkin telah diketahui oleh

mereka. Optimalisasi upaya pencegahan penyakit malaria dengan menghindari gigitan

nyamuk diharapkan dapat membawa perubahan terhadap realita masalah malaria yang

ada di Indonesia. Lebih jauh lagi, strategi ini dapat dikembangkan untuk membantu

mengatasi masalah malaria di dunia. Sekali lagi, jangan berikan darahmu untuk nyamuk

karena kita tidak tahu apa yang dimasukkannya saat menghisap darah kita!

Chikungunya, Cerita di Negeriku Sayang Negeriku Malang

Indonesia, terletak di khatulistiwa. Berjajar menjadi salah satu negara di wilayah tropis

dengan berjuta pesona yang tersohor hingga berbagai belahan dunia. Kekayaan alam,

keramahtamahan, udara yang sejuk dan lainnya yang merupakan khas dari negeri tercinta

ini.  Negeriku yang indah seolah mulai memudar pesonamu. Sekarang kita memang kaya,

kaya dengan masalah. Nyamuk yang kecilpun bisa menjadi pencetus masalah. Karena

nyamuk, masalah Chikungunya mulai menghiasi negeriku ini.

Sebelum saya ungkapkan lebih jauh, sebaiknya kita tahu dulu apa itu Chikungunya.

Chikungunya merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus Chikungunya yang

disebarkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Selain itu nyamuk ini juga

berperan sebagai penyebar penyakit Demam Berdarah Dengue.

Menilik sejarah mengenai penyakit ini, Chikungunya berasal dari virus yang hidup pada

hewan primata di tengah hutan atau savana di tanah Afrika kira-kira 200-300 tahun lalu.

Setelah beberapa lama, tingkah laku virus chikungunya yang semula bersiklus dari satwa

primata-nyamuk-satwa primata, dapat pula bersiklus manusia-nyamuk-manusia. Di

daerah permukiman (urban cycle), siklus virus chikungunya dibantu oleh nyamuk Aedes

aegypti.

Adanya pembuktian secara ilmiah yang mencangkup isolasi dan identifikasi virus baru

berhasil dilakukan ketika terjadi wabah di Tanzania 1952-1953. Baik virus maupun

penyakitnya kemudian diberi nama sesuai bahasa setempat (Swahili), berdasarkan gejala

pada penderita. Maka hadirlah chikungunya yang berarti posisi tubuh meliuk atau

melengkung.

Beberapa negara di Afrika yang dilaporkan telah terserang virus chikungunya adalah

Zimbabwe, Kongo, Burundi, Angola, Gabon, Guinea Bissau, Kenya, Uganda, Nigeria,

Senegal, Central Afrika, dan Bostwana. Sesudah Afrika, virus chikungunya dilaporkan di

Bangkok (1958), Kamboja, Vietnam, India dan Sri Lanka (1964), Filipina dan Indonesia

(1973). Chikungunya juga pernah dilaporkan menyerang tiga korp sukarelawan

perdamaian Amerika (US Peace Corp Volunteers) yang bertugas di Filipina, 1968. Tidak

diketahui pasti bagaimana virus tersebut menyebar antar negara. Mengingat penyebaran

virus antar negara relatif pelan, kemungkinan penyebaran ini terjadi seiring dengan

perpindahan nyamuk.

Chikungunya telah cukup lama berkembang di negeri kita ini. Bila kita review kembali

pertama kali dilaporkan di Samarinda sekitar tahun 1973. Kemudian muncul serentetan

kasus Chikungunya di tempat dan tahun yang berbeda. Pada tahun 1980 di Kuala

Tungkak, Jambi. Tiga tahun setelah itu merebak di beberapa tempat seperti di Martapura,

Ternate dan Yogyakarta. Perkembangan kasus Chikungunya sempat mengalami

kevakuman selama 20 tahun. Tapi di tahun 2001 sungguh mengejutkan kasus

Chikungunya ditetapkan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di Muara Enim, Sumatera

Selatan dan Aceh. Hingga 3 tahun terakhir masih muncul letupan KLB di beberapa

daerah di Indonesia. Walaupun begitu penanganan Chikungunya masih belum menjadi

prioritas dalam upaya penyakit menular di Indonesia. Dalam hal penanganan kasus

Chikungunya masih menjadi komponen dalam upaya pemberantasan Demam Berdarah

Dengue. Jadi tindakan pemberantasan Chikungunya sama dengan Demam Berdarah

Dengue. Bila tidak diberantas, dua penyakit ini bisa menjadi masalah yang klasik untuk

dihadapi.

Kejadian Luar Biasa (KLB) merupakan status yang diterapkan di Indonesia untuk

mengklarifikasikan peristiwa merebaknya suatu wabah penyakit. Status mengenai diatur

oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI No.949/MENKES/SK/VII/2004. Sedangkan

kriteria mengenai kejadian luar biasa pada Keputusan Dirjen No.451/91 tentang pedoman

penyelidikan dan penanggulangan kejadian luar biasa. Berdasarkan hal ini Chikungunya

ditetapkan dalam sebagai suatu kasus luar biasa.

Gejala dari Chikungunya memang mirip dengan Demam Berdarah Dengue yaitu demam

tinggi, menggigil, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, nyeri sendi dan otot serta

bintik-bintik merah pada kulit terutama badan dan lengan. Bila kita bandingkan dengan

Demam Berdarah Dengue, pada Chikungunya tidak ada perdarahan hebat, renjatan

(Shock) maupun kematian. Masa inkubasi dari demam Chikungunya dua sampai empat

hari. Manifestasi penyakit berlangsung tiga sampai sepuluh hari. Virus ini termasuk “Self

Limiting Disease” yang berarti hilang dengan sendirinya. Biasanya menyerang

persendian yang menimbulkan rasa nyeri yang bisa tertinggal dalam hitungan minggu

sampai bulan. Hal ini sering menyebabkan penderita seperti mengalami kelumpuhan.

Jadi, ada paradigma masyarakat yang menyatakan Chikungunya menyebabkan mereka

jadi lumpuh.

Dalam hal ini bukan berarti saya menganggap hanya Chikungunya ini paling penting

dalam hal pemberantasan. Semua penyakit lain juga sangat perlu untuk ditanggulangi

segera. Cuma saya ingin kita semua tidak menganggap masalah ini hanya sebelah mata.

Dalam hal penanganan melibatkan semua aspek dalam tatanan dari negeri ini. Bisa kita

bayangkan bila peraturan yang tidak diindahkan oleh masyarakat. Untuk apa peraturan-

peraturan itu dibuat antara pihak legislatif sebagai penyambung lidah rakyat dan

pemerintah sebagai pengemban amanat rakyat? Kalau hanya terbuang seperti “sampah”

saja. Bukankah suatu kesia-siaan itu tidak baik? Begitu juga sebaliknya bila aksi yang

dilakukan masyarakat tidak ada dukungan dari pemerintah. Sama saja kita berteriak di

depan tebing. Hanya gema-gema suara yang kita dengar, akan tetapi hal yang diharapkan

tidak terlaksana sesuai harapan. Oleh karena itu penting adanya kolaborasi antara

pemerintah dan masyarakat dalam menangani masalah yang berkecamuk di negeri ini.

Walaupun masih “bersaudara” dengan Demam Berdarah, Chikungunya memang tidak

menyebabkan kematian. Akan tetapi bagi sebagian orang masih menganggap

Chikungunya merupakan penyakit yang berbahaya. Karena bisa menyebabkan

kelumpuhan. Bila hal ini berlangsung dalam waktu yang cukup lama, akan banyak hal

yang merugikan akan terjadi. Coba bayangkan saja bila hal ini mengenai seorang yang

penghidupannya pas-pasan dan punya banyak anak. Karena sakit, tidak bekerja. Tidak

bekerja berarti tidak ada uang. Tidak ada uang akan mengakibatkan himpitan ekonomi

semakin menindas. Anak-anak menjadi putus sekolah. Mau jadi apa negeri ini? Kita tahu

pendidikan merupakan sesuatu yang sangat penting bagi kemajuan negeri ini.

Tempo Interaktif tahun 2010 mensinyalir bahwa sepanjang Januari-Februari 2010,

sebanyak 668 warga di enam kecamatan di Kabupaten Malang, Jawa Timur, menderita

demam Chikungunya. Pejabat sementara Kepala Dinas Kesehatan Malang, menyatakan

jumlah penderita itu mendekati mendekati jumlah penderita pada tahun 2009 (860 orang),

tapi jauh tinggi daripada angka penderita pada tahun 2008 (243 orang) dan 2007 (428

orang). Diperkirakan jumlah penderita akan terus bertambah.

Dari kenyataan diatas, kita bisa melihat belum genap triwulan awal angka kejadian

Chikungunya cukup fantastis meningkat bila dibanding tahun sebelumnya. Bila hal ini

tidak ditanggulangi secara baik maka penyebaran penyakit ini akan semakin luas.

Semakin cepat penanganan terhadap Chikungunya semakin baik hasil yang diperoleh.

Sering dilakukan fogging oleh Dinas Kesehatan untuk melokalisir lokasi penyebaran

penyakit ini.

Di beberapa negara, Chikungunya dianggap sebagai penyakit “Emerging” dan

“Reemerging”. Kita ambil contoh Malaysia dan Thailand. Masuknya penyakit

Chikungunya di Malaysia diduga berkaitan dengan kedatangan para pekerja ke Malaysia

yang berasal dari daerah endemik Chikungunya. Di Thailand, wabah ini sering muncul

pada saat musim hujan. Selain itu travel bisa merupakan jalan masuk penyakit ini ke

suatu daerah. Ternyata bukan hanya negeri ini yang bermasalah.

Berdasarkan hasil penelitian epidemiologi penyakit Chikungunya di Bangkok (Thailand)

dan Vellore, Madras (India) menunjukkan bahwa telah terjadi gelombang epidemik

dalam interval 30 tahun. Gelombang epidemi ini berkaitan dengan populasi dari nyamuk

yang berperan sebagai vektor penyakit ini dan status kekebalan penduduk. Bila kita

hubungkan, pada penderita yang sudah pernah terkena penyakit ini akan kecil

kemungkinan akan terkena lagi di kemudian harinya. Hal ini dikarenakan tubuh penderita

akan membentuk antibodi yang berperan sebagai bentuk kekebalan terhadap penyakit ini.

Bila lebih kita cermati lagi memang masalah Chikungunya tidak bisa dipandang sebelah

mata. Seperti bom waktu yang bisa meledak kapan saja, kasus ini mungkin bisa

menyaingi kepopuleran penyakit yang telah menjadi trend-centre perhatian praktisi

kesehatan. Meski tidak menyebabkan kematian, hendaknya kita tetap perlu mewaspadai

penyebaran virus ini. Penanganan kasus ini harus dilakukan secara komprehensif. Kalau

tidak, cepat atau lambat hal ini akan menjadi suatu ancaman bagi kita semua.

Berbicara mengenai penanganan secara komprehensif sangat erat kaitan dengan anggaran

kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah. Ketika saya telusuri ternyata pemerintah

menargetkan alokasi sektor kesehatan naik dari sebelumnya 2,3 persen hingga 2,4 persen

menjadi 5 persen dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) 2011.

Mengutip penyataan dari Presiden Susilo Bambang Yudhoyono saat membuka acara

temu Ilmiah di Fakultas Kedokteran UI beberapa waktu yang lalu menyatakan bahwa

peningkatan alokasi anggaran kesehatan diantaranya akan dialokasikan untuk

menjalankan aksi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif di sektor kesehatan.

Ternyata pemerintah pun mengharap lebih terhadap sektor kesehatan di Indonesia.

Pemerintah ingin negeri ini sehat. Rakyat yang sehat merupakan investasi yang sangat

berharga bagi negeri ini.

Terlebih lagi adanya tuntutan perubahan di tingkat global termasuk Indonesia untuk

memajukan ketatakeloloan yang baik di semua lini termasuk sektor kesehatan. Isu

kesehatan yang menjadi perhatian utama yakni pencapaian target Millenium Development

Goals (MDG) pada tahun 2015. Menteri Kesehatan Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih,

MPH, DR. PH saat berpidato di IPB bulan April lalu mengatakan bahwa perlu adanya

peningkatan dan kesinambungan investasi agar dihasilkan percepatan momentum MDG.

Sudah jelas bahwa prinsip “health is an investment, not a cost” harus menjadi titik tolak

dalam kebijakan kesehatan. Saya pun sependapat hendaknya kita mengubah mindset

mengenai kesehatan itu sendiri. Kesehatan bukan sesuatu hal yang percuma akan tetapi

merupakan sebuah investasi yang sangat berharga dalam kehidupan kita. Tanpa adanya

kesehatan, hidup tidak ada artinya apa-apa. Dengan memiliki tubuh yang sehat kita bisa

menjalani hidup lebih baik lagi dan menjadi seseorang yang berguna.

Bagaimanapun juga penanganan yang segera merupakan kunci untuk mencegah

penyebaran yang lebih luas dari penyakit ini. Upaya pencegahan dan pemberantasan

penyakit ini merupakan tanggung jawab kita bersama. Upaya penanggulangan KLB

Chikungunya adalah kolaborasi yang harmonis antara kegiatan penyelidikan, pengobatan,

pencegahan dan surveilans ketat.

Memutus rantai kehidupan virus dengan membasmi nyamuk merupakan pilihan yang

solutif. Hal ini senada dengan cara pemberantasan penyakit Demam Berdarah Dengue.

Akan tetapi fogging memiliki titik lemah tersendiri. Fogging cukup baik tapi ini hanya

efektif untuk membasmi nyamuk dewasa.

Rakyat tak perlu pesimis. Sebenarnya, ada banyak cara pencegahan selain fogging. Cara

ini dinilai efektif sekali cukup dengan melakukan Gerakan  Serentak Pemberantasan

Sarang Nyamuk (PSN) dengan metode 3 M Plus. Pertama, cukup dengan menguras

tempat penampungan air minimal seminggu sekali atau menaburinya dengan bubuk abate

untuk membunuh jentik nyamuk Aedes Aegypti. Kedua, menutup rapat tempat

penampungan air agar nyamuk tidak bisa bertelur disana. Ketiga, dengan mengubur atau

membuang pada tempatnya barang-barang bekas seperti ban bekas yang dapat

menampung air hujan.

Gerakan abatisasi dalam 3 M Plus memang sangat bagus. Namun, sejumlah orang yang

mengaku petugas kesehatan mengambil keuntungan di Kota Denpasar dengan menjual

bubuk abate palsu ke tiap rumah seharga Rp 10 ribu untuk 5 bungkus. Kasus penipuan ini

langsung mendapat perhatian Dinas Kesehatan Kota Denpasar. Hal ini lantara praktik

penipuan seperti itu setiap tahun selalu terulang. Menurut Kepala Dinas Kesehatan

Denpasar, Ni Putu Sriarmiti, Sabtu (20/2), bubuk abate palsu memiliki ciri, bungkusnya

terbuat dari kertas dan isinya sekilas mirip pasir pantai dicampur garam. Sedangkan

bubuk abate asli bungkusnya terbuat dari alumunium foil. Isinya mengandung larvasida

atau pembasmi jentik nyamuk. Bubuk abate tidak pernah diperjual belikan.

(www.liputan6.com)

Melihat kondisi negeri yang seperti saat ini, sebenarnya tidak jauh berbeda dengan acara

komedi yang lagi laris manis. Ngawur, tanpa skenario yang jelas, kadang lucu serta

menghibur. Negeri ini memang penuh bermacam cerita. Saat bencana melanda malah

dimanfaatkan oleh sebagian orang sebagai mesin uang demi kepentingan pribadi. Dimana

hati nurani ini? Apa karena perlu uang segala cara seolah menjadi halal untuk dilakukan?

Sungguh kasihan sekali negeri ini.

Kita semua pasti masih ingat Gempa 30 September 2009. Gempa yang telah memporak-

porandakan tatanan kehidupan terutama di wilayah Padang, Pariaman dan sekitarnya.

Hidup di bawah tenda bagi para korban mungkin merupakan hal yang sangat

memprihatinkan. Dengan berbekal bantuan seadanya, hidup harus terus tetap berjalan.

Hujan panas seolah merupakan hal yang sudah mulai terbiasa. Sebut saja, buk Ani, beliau

merupakan salah satu korban gempa di Lubuk Basung. Waktu itu saya ikut dalam tim

medis dalam bantuan pengobatan yang berkerjasama dengan Ikatan Remaja Mesjid di

Yogyakarta. Beliau bertutur banyak warga menderita ngilu-ngilu di sendi serta badan

mereka demam. Diduga mereka mengalami Chikungunya. Apa mungkin hal ini terjadi

akibat alam tidak lagi bersahabat dengan manusia. Benarkah memang begitu yang terjadi

di negeri ini?

Hukum rimba berlaku di negeri ini. Siapa yang berkuasa dialah yang menang. Tak peduli

di wilayah manapun. Tak peduli apakah itu menyangkut nyawa manusia. Yang masih

punya hati tersingkiri. Yang punya nurani ditertawai. Dunia ini adalah sebuah panggung,

dimana semua arogansi menjadi mutlak untuk mendapat materi. Benarkah begitu?

Benarkah jiwa kemanusiaan kita telah mati? Seakan penderitaan orang lain tiada lagi

berarti? Sepenuhnya saya tidak sependapat dengan hal ini karena masih banyak

kepedulian yang masih tampak. Masih banyak uluran-uluran tangan manusia berhati

malaikat di negeri ini. Penanganan Chikungunya ini merupakan tugas kita semua. Masih

ada bentuk kepedulian anak negeri di Belitung dalam “Aksi 1000 Kaki Berantas

Chikungunya”. Mungkin masih banyak bentuk kepedulian lain dari negeri ini lagi yang

belum banyak terdokumentasi oleh media massa.

Negeriku ini memang penuh dengan banyak cerita. Penuh masalah yang mungkin tak

kunjung habisnya. Tapi, masih ada secercah sinar harapan agar negeri ini menjadi lebih

baik. Untuk mewujudkan hal tersebut perlu adanya kerjasama di segala komponen dalam

negeri ini. Agar cerita ini bisa membuat anak bangsa tersenyum saat mengenangnya

untuk masa sekarang maupun nanti. Semoga mimpi ini tak hanya sekadar mimpi belaka.

Pastinya berakhir dengan kenyataan yang indah.

Wacana Indonesia Bebas Rabies Tahun 2015

Istilah rabies dikenal sejak zaman Babylon kira–kira abad ke-23 sebelum masehi (SM)

dan Democritus menulis secara jelas bahwa binatang menderita rabies pada tahun 500

SM. Tulisan adanya infeksi rabies pada manusia dengan gejala hidrofobia dilaporkan

pada abad pertama oleh Celcus dan gejala klinis rabies baru ditulis pada abad ke-16 oleh

Fracastoro, seorang dokter Italia. Pada tahun 1880, Louis Pasteur mendemonstrasikan

adanya infeksi pada susunan saraf pusat. Pengobatan dilakukan dengan cara kauterisasi

sampai ditemukannya vaksin oleh Louis Pasteur pada tahun 1930 dan baru dapat

diperlihatkan dengan mikroskop elektron pada tahun 1960. Rabies adalah penyakit

infeksi akut susunan saraf pusat pada manusia dan mamalia yang berakibat fatal.

Penyakit ini disebabkan oleh virus rabies yang termasuk genus Lyssa-virus,

famili Rhabdoviridae, dan menginfeksi manusia melalui sekret yang terinfeksi pada

gigitan binatang.1

Penyebaran rabies tersebar di seluruh dunia dan hanya beberapa negara bebas rabies

seperti Australia, Skandianvia, Inggris, Islandia, Yunani, Portugal, Uruguay, Chili, Papua

Nugini, Selandia Baru, Jepang, dan Taiwan. Pada survey tahun 1999, 45 dari 145 negara

dinyatakan tidak terdapat kasus rabies. Jumlah kematian di dunia karena penyakit rabies

pada manusia diperkirakan lebih dari 50.000 orang tiap tahunnya dan terbanyak pada

negara–negara di Asia dan Afrika yang merupakan daerah endemis rabies. Rabies banyak

dijumpai di negara-negara Asia, diantaranya yaitu India, Sri Lanka, Pakistan,

Bangladesh, China, Filipina, dan Thailand. Sekarang, bagaimana dengan Indonesia?

Menurut Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen

Kesehatan, Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama, dr., SpP(K), terdapat sembilan provinsi

yang dinyatakan bebas rabies, yaitu Bangka Belitung, Kepulauan Riau, DKI Jakarta,

Jawa Tengah, Jawa Timur, Yogyakarta, NTB, Papua Barat, dan Papua. Dengan kata lain,

terdapat 24 provinsi di Indonesia yang masih belum bebas rabies. Sejak tahun 1997

sampai 2003 dilaporkan lebih dari 86.000 kasus gigitan binatang tersangka rabies rata-

rata 124.000 kasus per tahun dan yang terbukti rabies adalah 538 orang atau 76 kasus per

tahun. Kasus rabies di Indonesia pertama kali dilaporkan oleh Esser pada tahun 1884

pada seekor kerbau, kemudian oleh Penning pada tahun 1889 pada seekor anjing, dan

oleh Eilerls de Zhaan pada tahun 1889 pada manusia. Semua kasus ini terjadi di Jawa

Barat dan setelah itu rabies terus menyebar ke daerah Indonesia lainnya.1,2

Infeksi rabies biasanya terjadi melalui kontak dengan binatang seperti anjing, kucing,

kera, serigala, kelelawar, dan ditularkan pada manusia melalui gigitan  binatang atau

kontak virus dengan luka padahost atau melalui membran mukosa. Infeksi rabies pada

manusia terjadi dengan masuknya virus melalui luka pada kulit (garukan, lecet, dan luka

robek) atau mukosa. Cara infeksi lainnya yaitu melalui inhalasi pada orang yang

mengunjungi gua kelelawar tanpa ada gigitan, kontak virus rabies pada kecelakaan kerja

di laboratorium atau vaksinasi dari virus rabies yang masih hidup. Setelah virus rabies

masuk ke tubuh manusia, selama dua minggu virus menetap pada tempat masuk dan di

jaringan otot di dekatnya virus berkembang biak atau langsung mencapai ujung–ujung

serabut saraf perifer tanpa menunjukkan perubahan-perubahan fungsinya. Selubung virus

menjadi satu dengan membran plasma dan protein ribonukleus kemudian memasuki

sitoplasma. Beberapa tempat pengikatan adalah reseptor asetilkolin postsinaptik

pada neuromuscular junction di susunan saraf pusat. Dari saraf perifer virus menyebar

secara sentripetal melalui endoneurium sel-sel Schwann dan melalui aliran aksoplasma

mencapai ganglion dorsalis dalam waktu 60-72 jam dan berkembang biak. Selanjutnya

virus menyebar dengan kecepatan 3 mm per jam ke susunan saraf pusat melalui cairan

serebrospinal. Virus menyebar secara luas dan memperbanyak diri dalam semua bagian

neuron, kemudian bergerak ke perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf volunter

maupun saraf otonom. Penyebaran selanjutnya dari SSP ke saraf perifer termasuk serabut

saraf otonom, otot skeletal, otot jantung, kelenjar adrenal, ginjal, mata, dan pankreas.

Pada tahap berikutnya, virus akan terdapat pada kelenjar ludah, kelenjar lakrimalis, dan

sistem respirasi. Virus juga tersebar pada air susu dan urin.1,2

Apabila penyakit ini sudah menunjukkan gejala klinis pada hewan dan manusia, biasanya

selalu diakhiri dengan kematian, sehingga menimbulkan rasa cemas dan takut bagi orang-

orang yang terkena gigitan, kekhawatiran, dan keresahan bagi masyarakat pada

umumnya. Gejala klinis terdiri dari tiga stadium, yaitu prodormal, neurologi akut, dan

koma. Stadium prodormal berlangsung satu sampai empat hari dan biasanya tidak

didapatkan gejala spesifik. Umumnya disertai gejala respirasi atau abdominal, misalnya

ditandai oleh demam, menggigil, batuk, nyeri menelan, nyeri perut, sakit kepala, malaise,

mialgia, mual, muntah, diare, dan nafsu makan menurun. Gejala yang lebih spesifik yaitu

adanya gatal dan parastesia pada luka bekas gigitan yang sudah sembuh. Pada stadium

neurologi akut, tanda–tanda klinis lain yang dapat dijumpai berupa hiperaktivitas,

halusinasi, gangguan kepribadian, meningismus, lesi saraf kranialis, fasikulasi otot,

gerakan–gerakan involunter, fluktuasi suhu badan, dan dilatasi pupil. Kematian paling

sering terjadi pada stadium ini yang dapat terjadi akibat gagal nafas yang disebabkan oleh

kontraksi hebat otot-otot pernafasan atau keterlibatan pusat pernafasan dan miokarditis,

aritmia, serta henti jantung akibat stimulasi saraf vagus. Apabila tidak terjadi kematian,

maka penderita akan memasuki stadium koma yang terjadi dalam sepuluh hari. Pada

penderita yang tidak ditangani, penderita dapat meninggal setelah terjadi

koma. Tindakan terhadap orang yang digigit atau korban yaitu segera cuci luka

gigitan dengan air bersih dan sabun atau detergen selama lima sampai sepuluh menit

kemudian bilas dengan air yang mengalir, lalu keringkan dengan kain bersih atau kertas

tisu. Luka kemudian diberi obat luka yang tersedia, misalnya obat merah lalu dibalut

longgar dengan pembalut yang bersih. Penderita atau korban secepatnya dibawa ke

puskesmas atau rumah sakit terdekat untuk mendapat perawatan lebih lanjut. Tidak ada

terapi untuk penderita yang sudah menunjukkan gejala rabies, penanganan hanya berupa

tindakan suportif dalam penanganan gagal jantung dan gagal nafas. Walaupun tindakan

perawatan intensif umumnya dilakakukan, tapi hasilnya tidak menggembirakan.

Perawatan intensif hanyalah metode untuk menyelamatkan hidup pasien dengan

mencegah komplikasi respirasi dan kardiovaskuler yang sering terjadi. Penderita rabies

dapat diberikan obat-obat sedatif dan analgetik secara adekuat untuk memulihkan

kekuatan dan nyeri yang terjadi. Pencegahan infeksi virus rabies pada penderita harus

dilakukan perawatan luka yang adekuat atau pemberian vaksin anti rabies dan

immunoglobulin.1,2

Tanda-tanda penyakit rabies pada hewan dibedakan menjadi dua bentuk, yaitu bentuk

diam atau dumb rabies dan bentuk ganas atau furious rabies. Tanda-tanda rabies

bentuk diam adalah terjadi kelumpuhan pada seluruh bagian tubuh, hewan tidak dapat

mengunyah dan menelan makanan, rahang bawah tidak dapat dikatupkan, air liur

menetes berlebihan, serta tidak ada keinginan menyerang atau mengigit. Selanjutnya

hewan akan mati dalam beberapa jam. Sedangkantanda-tanda rabies bentuk ganas

adalah hewan menjadi agresif dan tidak lagi mengenal pemiliknya, menyerang orang,

hewan dan benda-benda yang bergerak, bila berdiri sikapnya kaku, ekor dilipat diantara

kedua paha belakangnya, anak anjing menjadi lebih lincah dan suka bermain, tetapi akan

menggigit bila dipegang dan akan menjadi ganas dalam beberapa jam. Tindakan

terhadap hewan yang menggigit anjing, kucing, dan kera yang menggigit manusia atau

hewan lainnya harus dicurigai menderita rabies adalah bila hewan tersebut adalah hewan

peliharaan atau ada pemiliknya, maka hewan tersebut harus ditangkap dan diserahkan ke

Dinas Peternakan setempat untuk diobservasi selama 14 hari. Bila hasil observasi negatif

rabies, maka hewan tersebut harus mendapat vaksinasi rabies sebelum diserahkan

kembali kepada pemiliknya. Bila hewan yang menggigit adalah hewan liar atau tidak ada

pemiliknya, maka hewan tersebut harus diusahakan ditangkap hidup dan diserahkan

kepada Dinas Peternakan setempat untuk diobservasi dan setelah masa observasi selesai

hewan tersebut dapat dimusnahkan atau dipelihara oleh orang yang berkenan, setelah

terlebih dahulu diberi vaksinasi rabies. Bila hewan yang menggigit sulit ditangkap dan

terpaksa harus dibunuh, maka kepala hewan tersebut harus diambil dan segera diserahkan

ke Dinas Peternakan setempat untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Tindakan

terhadap anjing, kucing, atau kera yang dipelihara adalah menempatkan hewan

peliharaan dalam kandang yang baik, sesuai, dan senantiasa memperhatikan kebersihan

kandang dan sekitarnya. Menjaga kesehatan hewan peliharaan dengan memberikan

makanan yang baik, pemeliharaan yang baik, dan melaksanakan vaksinasi rabies secara

teratur setiap tahun ke Dinas Peternakan atau dokter hewan.  Memasang rantai pada leher

anjing bila anjing tidak dikandangkan atau sedang diajak berjalan-jalan.2,3

Mengingat akan bahayanya rabies terhadap kesehatan dan ketenteraman masyarakat

karena dampak buruknya selalu diakhiri kematian, maka usaha pengendalian penyakit

berupa pencegahan dan pemberantasan perlu dilaksanakan seintensif mungkin, bahkan

menuju pada program pembebasan. Rabies merupakan penyakit lama yang hingga saat

ini masih menjadi masalah bagi Indonesia. Rabies menjadi perhatian khusus di beberapa

negara, karena memiliki angka mortalitas yang tinggi. Begitu juga di

Indonesia, penyakit ini telah menjadi kejadian luar biasa (KLB) seperti di empat wilayah,

antara lain Maluku, Kalimantan Barat, Banten, dan Bali.

Pemerintah sendiri mencanangkan Indonesia bebas rabies pada tahun 2015 nanti. Namun

masih banyak kendala yang dihadapi untuk mencapai target tersebut. Pada awalnya,

pemerintah mencanangkan Indonesia bebas Rabies pada tahun 2005, sayangnya ini tidak

terwujud. Kenapa hal ini dapat terjadi? Lantas, apakah mungkin Indonesia dapat bebas

rabies pada tahun 2015 nanti? Ini suatu permasalahan besar untuk pemerintah,

Departemen Pertanian, Departmen Kesehatan, Instansi Kesehatan, dan seluruh

masyarakat Indonesia, termasuk mahasiswa Kedokteran Indonesia.

Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Departemen

Kesehatan, Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama, dr., SpP(K) mengatakan untuk dapat

mewujudkan Indonesia bebas rabies pada tahun 2015, maka harus dilakukan penanganan

terhadap hewan penular rabies, menekan jumlah penderita rabies, dan mencegah

terjadinya kejadian luar biasa (KLB). Untuk itu diperlukan pengendalian secara terpadu,

salah satunya dengan membuat rabies center di puskesmas atau rumah sakit yang

diberikan fasilitas vaksin, penyuluhan, dan melindungi kelompok berisiko tinggi terkena

virus rabies. Adanya rabies center diharapkan masyarakat mengetahui bahwa rabies

ditularkan oleh gigitan hewan penular rabies, bahaya rabies yang bisa mengakibatkan

kematian, pertolongan atau tindakan pertama apa yang harus dilakukan oleh masyarakat

dan keluarga setelah digigit. Langkah-langkah terpadu yang bisa dilakukan dalam

mewujudkan bebas rabies, antara lain:

1. Program vaksin dan eliminasi hewan penular rabies

2. Observasi hewan

3. Pengawasan lalu lintas hewan penular rabies

4. Penyuluhan

5. Pendataan dan registrasi anjing

6. Pengamatan dan penyidikan penyakit

7. Penertiban dan pengawasan pemeliharaan binatang

8. Peran serta masyarakat

9. Tindakan terhadap hewan penular rabies serta kondisi penderita

Selain langkah-langkah tersebut, nantinya akan dibentuk tim koordinasi rabies di semua

jenjang administrasi yang melibatkan bagian peternakan dari Departemen Pertanian,

bagian Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) dari

Departemen Kesehatan dan Departemen Dalam Negeri.

Pokok kegiatan yang seharusnya dilaksanakan oleh sektor peternakan, antara lain:

1. Vaksinasi hewan yang dilaksanakan melalui vaksinasi masal (bulan rabies)

2. Pengawasan lalu lintas hewan, melalui Perda yang mengacu kepada UU.No,6

1967 tentang Ketentuan Pokok Peternakan dan Kesehatan Hewan

3. Eliminasi anjing-anjing liar atau tidak ada pemiliknya dengan melakukan

pengamatan langsung di tempat–tempat persembunyian atau sarang-sarang anjing

Pokok-pokok yang seharusnya dilaksanakan oleh Sektor Kesehatan :

1. Vaksinasi Anti Rabies pada kasus gigitan hewan tersangka rabies melalui

pemberian Vaksinasi Anti Rabies (VAR) atau kombinasi Vaksinasi Anti Rabies

(VAR) dan Serum Anti Rabies (SAR) di puskesmas dan rumah sakit

2. Pencucian luka gigitan hewan-hewan tersangka rabies dengan sabun atau detergen

lain untuk mengurangi masuknya kuman ke dalam tubuh

3. Melaksanakan pengawasan lebih lanjut terhadap pengobatan melalui kunjungan

petugas puskesmas ke tempat penderita

4. Melakukan pelacakan kasus gigitan tambahan melalui penyelidikan epidemiologi,

terutama daerah-daerah yang termasuk KLB

5. Melakukan rujukan penderita rabies ke rumah sakit guna perawatan intensif

Rabies ini bisa dicegah dengan vaksin, tapi nantinya diharapkan terdapat vaksin yang

dapat diberikan melalui makanan atau melalui oral, sehingga diharapkan semua

masyarakat Indonesia terutama yang berisiko tinggi terkena virus rabies dapat terhindar

dari penyakit ini. Bila seluruh pokok-pokok kegiatan tersebut dilaksanakan dengan penuh

komitmen sejak diresmikan pada tahun 2005 dan diperlengkap oleh kesadaran individu

mengenai epidemiologi, tanda, jejala, preventif, dan kuratif rabies oleh seluruh

masyarakat, maka dapat menimalisasi jumlah penderita rabies yang semakin membuming

dan akhirnya dapat terwujud “Indonesia Bebas Rabies Tahun 2005”. Badan Kesehatan

Dunia (WHO) telah menetapkan rabies merupakan prioritas kedua setelah flu burung

H5N1 dalam kategori penyakit zoonosis. Angka terkena rabies di Indonesia sejak tahun

2005 cenderung di atas 100 orang setiap tahunnya dan paling banyak menyerang anak-

anak usia lima sampai sembilan tahun. Maka jangan menganggap remeh penyakit rabies,

karena jika tidak ditangani dengan baik tingkat kematiannya hampir mencapai 100

persen. Untuk itu mari saling bekerja sama dalam mewujudkan Indonesia bebas rabies

pada tahun 2015.