MO

PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL (POSR)YulistianiSuharjono

Departemen Farmasi KlinisFakultas Farmasi Universitas Airlangga

PELATIHAN BAGI DOKTER DAN PERAWAT PUSKESMASDINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK26 Nopember 2012

1 BahasanDefinisi POSRProblema POSR di indonesiaEfek samping obat (ESO)Penggunaan Obat Analgetika-Antipiretika Secara Rasional Contoh kasus irrational drug useStrategi & upaya menuju POSR2RATIONAL DRUG USE (PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL)

PRUDENT DRUG USE(PENGGUNAAN OBAT SECARA BIJAKSANA)3 DefinisiThe rational use of drugs requires that patients receive medicines appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and the community. ---------- (WHO conference of experts, Nairobi 1985)

Penggunaan Obat Secara Rasional (POSR) :Penggunaan obat yang benar/tepat/sesuai pasien menerima obat sesuai dengan kebutuhan kliniknya :dosis secara individual periode waktu terapi biaya terjangkau

4 Problema POSR di IndonesiaFaktor ekonomi daya beli masyarakatPenggunaan obat dari orang lainProduk obat di pasaran >>Produk legalProduk ilegalPromosi produk yg berlebihan (pengaruh dari industri obat)Swamedikasi >> atau tidak tepatIrrational prescribing Kepatuhan, polifarmasi, dll

5 Problema POSRIrrational drug use problema utama di duniaWHO 50% obat yg di-R/, diracik, dijual tidak sesuai & gagal memberikan terapi yg adekuat Overuse, underuse, misuse dari obat mengakibatkan : biaya kesehatan bahaya/resiko kesehatan : morbiditasmortalitas

6POSR Tepat pasienTepat indikasiWaspada ESOTepat obatTepat dosisPOSR di RSUD Dr. Soetomo78LINGKAR SEPULUH KEGIATAN Pengelolaan dan penggunaan OBAT DI RSUD Dr. Soetomo surabayaPEMILIHANPEMANTAUAN MANFAAT & KEAMANANPENGGUNAAN & INFORMASIPEMBERIAN & INFORMASIPERACIKAN& INFORMASIPERESEPAN& INFORMASIPENYALURANPENYIMPANANPENGADAAN PERENCANAANPENGADAAN Peran DokterPeran PerawatPeran ApotekerPeran PenderitaPENGELOLAANPENGGUNAAN123456789108Pemilihan TerapiKemampuan/ keilmuanKebiasaanInformasi ilmiahHubungan kerja Pengaruh industri obat

Beban kerja & staf ahliInfrastrukturOtoritas & supervisiSosialInformasiIntrinsikTempat kerja Kelompok kerjaSosial & kulturalEkonomi & hukumFaktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan obat9 EFEK SAMPING OBAT (ESO)

10PENDAHULUANEfek samping obat (ESO) problema ~ peresepan obat dan manajemennya Kegagalan identifikasi ESO morbiditas & mortalitas pasien, LOS, biaya pengobatanStudi epidemiologi :USA (2010): 7% ESO terjadi px MRSInggris : 5% insiden ESO di RSIndonesia : bervariasi 5-10% di bbrp RS (Depkes, 2009)Insiden ESO bervariasi kesulitan identifikasi gejala yg muncul ~ ESO atau penyakit baru ? keahlian tenaga profesional kesehatan terutama farmasis

11Swiss cheese model-medication safety

Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles MitchellAdapted from Reasons model of accident causation

12Reasons Swiss cheese model of accident causationSome holes dueto active failuresOther holes due tolatent conditions

Successive layers of defences, barriers and safeguardsHazardsLossesSystem defences13WHO, 2002 DefiniSIESO (side-effect/SE):

Efek yang tidak diketahui, efek lain dari efek utama (indikasi terapi yang dimaksud) yang berhubungan dengan karakteristik farmakologi obat pada dosis lazim

Efek yang mungkin atau tidak mungkin menjadi reaksi yang tidak dikehendaki, bergantung pada gejala/kondisi pasien

14Efek obat yang tidak dikehendaki (adverse drug reaction/effect-ADR): efek/reaksi obat yang tidak diharapkan timbul bersamaan dengan efek utama obat Contoh : alergi saat menggunakan antibiotika

Adverse event: insiden (kejadian) yang membahayakan (merugikan) pasien

15The Universe of Adverse Events Adverse EventsSuspected Adverse Reactions/side effectAdverse Reactions/side effects16Usia (pediatri and geriatri)PolifarmasiKomorbid >>Peresepan, penggunaan dan pemantauan obat tidak sesuai Disfungsi organPerubahan fisiologiRiwayat ESO sebelumnyaPaparan obat (~ dosis, durasi)Predisposisi genetikFAKTOR RESIKOADR Frequency by Drug Use

0-56-1011-1516-20Number of MedicationsFrequency (%) As expected, the more medications in a regimen, the greater likelihood of an ADR.Klasifikasi ESOOnset (mula/mulainya kejadian)akut ( 1 jam)subakut ( 1-24 jam)laten ( 2 hari)Severitas (tingkat keparahan)Ringan (monitoring, tidak membutuhkan perubahan terapi)Sedang (perlu perubahan terapi)Berat (mengancam jiwa)Jenis/macam

19Keparahan ESOKematianMengancam jiwaMembutuhkan perawatan di RSMemperlama tinggal di RSMenyebabkan ketidakmampuanMenyebabkan kelainan kongenitalMembutuhkan intervensi untuk mencegah kerusakan yang permanen

20JENIS/MACAM ESOTipe Apaling umum terjadi (67% kasus)dapat diprediksi dan bergantung dosisterkait efek farmakologi : efek >Contoh : sulfonilurea - hipoglikemia antikolinergik (atropin) - mulut kering

Tipe BJarang terjadi Tidak dapat diprediksi Reaksi imunologi dan idiosinkrasi Contoh : Penisilin - anafilaksis Kloramfenikol-anemia aplastik

21JENIS/MACAM ESOTipe CTerkait penggunaan jangka panjangAkumulasi dosisContoh : NSAID-gastritis, gangguan ginjal Prednison-osteoporosis Tipe DEfek lambatTidak bergantung dosisContoh : imunosupresan karsinogenik 22Tipe ETerjadi pada akhir penggunaanContoh : opioida withdrawal symptoms Tipe FKegagalan terapiContoh : profilaksis dg antimalaria berkembang malaria

23Efek Samping ObatNo.Klas/Macam ObatESO 1. ACEI (kaptopril)Batuk, hiperkalemia2.Sulfonilurea (glibenklamid)Hipoglikemia 3.Biguanid (metformin)Mual, muntah4.Analgetika opioidaMual, muntah, konstipasi, depresi pernafasan5.NSAID (asam mefenamat, asetosal, piroksikam)Gastritis, gangguan ginjal, bronkospasme6.Kortikosteroid (prednison, metilprednisolon, dexametason)Gastritis, osteoporosis7.MetoklopramidEkstrapiramidal symptom24Obat yang Dapat Menyebabkan DemamNama Obat

Nama ObatCarbamazepine

BarbituratesIbuprofen

CephalosporinsPenicillins

PhenytoinSulphonamides

vancomycin2525Obat-obat yang Dapat Menyebabkan Trombositopenia

Nama obat

Nama batAcetaminophenFluconazoleAmphothericin BGentamycin

Augmentin (Co-amoxyclav)Imipenem (Primaxin)CotrimoxazoleLinezolid (Zyvox)ChloramphenicolPenicillinsErythromycinPrednisonVancomycinValproic Acid (Depakote, Depakene)2626Obat yang Dapat Menyebabkan HiperurisemiaNama Obat

Nama ObatEthambutol

FurosemidePyrazinamide

KetokonazoleTheophyllineSalicylates2727Obat-obat yang menyebabkan Pewarnaan pada FesesWarna FecesNama ObatHitamPrednisolone, Methylprednisolone, Aspirin, Theophylline, Aminophylline, Tetracycline,Chloramphenicol, garam Kalium, SulphonamidesBiruChloramphenicolCoklat gelapDexamethasoneMerah/PinkAspirin, tetracycline syrup, SalicylatesOranye-merahRifampicinPutih/bintik-bintik putihAntibiotik oral2828PENILAIAN ESO Who, what, when, where, how?

Who siapa yang terlibat/mengalami?What apa penyebab yang paling mungkin?When kapan terjadi?Where dimana kejadian ini terjadi?How bagaimana/sejauh mana kejadian ini telah ditangani?

Pelaporan29SKALA PENILAIAN ESOWHO assessment scale Naranjos scale Karch and Lasagnas scale Kramer scale Yale logarithm European ABO system Spanish imputation system30Naranjo ADR Probability Scale

Naranjo CA. Clin Pharmacol Ther 1981;30:239-45

The Naranjo ADR Probability Scale

QuestionsYesNoDont Know1) Are there previous conclusive reports on this reaction? +1002) Did the ADR appear after the suspected drug was administered? +2-103) Did the ADR improve when the drug was discontinued? +1004) Did the ADR appear with re-challenge? +2-105) Are there alternative causes for the ADR? -1+206) Did the reaction appear when placebo was given? -1+107) Was the drug detected in blood at toxic levels? +1008) Was the reaction more severe when the dose was increased, or less severe when the dose was decreased? +1009) Did the patient have a similar reaction to the same or similar drug in any previous exposure? +10010) Was the ADR confirmed by any objective evidence? +10032

ALGORITMA NARANJO

PertanyaanYaTidakTidak diketahui1) Apakah ada laporan ESO yang serupa? +1002) Apakah ESO terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai ? +2-103) Apakah ESO membaik setelah obat dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan ? +1004) Apakah ESO terjadi berulang setelah obat diberikan kembali ? +2-105) Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan kemungkinan ESO ? -1+206) Apakah ESO muncul kembali ketika plasebo diberikan? -1+107) Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik ? +1008) Apakah ESO bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat diturunkan dosisnya ? +1009) Apakah pasien pernah mengalami ESO yang sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya ? +10010) Apakah ESO dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif? +10033The Naranjo Probability ScaleThe score : > 8 = Highly probable5-8 = probable1-4 = possible0 = doubtful34WHO Causality CategoriesC1 CertainC2 ProbableC3 PossibleC4 UnlikelyC5 Unclassifiable 35KodeKategoriDeskripsiC1Certain (pasti)Hub. waktu masuk akal, tidak terkait dengan kondisi yg mendasarinya, bersamaan dg penyakit, karena obat atau senyawa kimia lain, terkait efek farmakologi, dechallenge (+), rechallenge (+)C2Probable (barangkali)Hub. waktu masuk akal, tidak mungkin terkait dengan penyakitnya, karena obat lain, dechallenge (+), tidak ada rechallenge C3Possible(mungkin)Hub. waktu masuk akal, mungkin karena penyakit yg terjadi bersamaan, tdk ada informasi pada dechallenge C4Unlikely(tidak mungkin)Hub.waktu tidak mungkin, karena faktor pengganggu lain spt :obat, senyawa kimia, penyakit yg mendasarinyaC5Unclassifiable (tidak dapat diklasifikasikan)Informasi tidak cukup untuk menilai laporanKategori sebab-akibat WHO ~ ESO36 Dechallenge menghentikan/ menarik obat dan mencatat hasilnya ada perbaikan atau tidak

Rechallenge memberikan satu obat lagi di bawah kondisi yang sama seperti sebelumnya dan catat hasilnya kambuh atau tidak37PELAPORAN ESOIFRS RSUD Dr. Soetomo (Teaching Hospital):DFP-2 : Lembar Monitoring Obat Penderita Kode masalah Uraian masalah Rekomendasi/saran Tindak lanjut DFP-3 : Lembar Monitoring ESOManifestasi ESONama ObatRegimentasi dosisCara mengatasi ESOEvaluasi

38PELAPORAN ESOPusat MESO NasionalDirektorat Pengawasan Distribusi Produk Terapetik & PKRTBadan Pengawas Obat dan Makanan RIJl. Percetakan Negara No.23 Kotak Pos 143 Jakarta 1056039KASUS ESO40ADR : NaBic injeksi

WORKSHOP Peran Tenaga Teknis Kefarmasian dalam Menunjang Penerapan MEDICATION SAFETY

4141NaBic InjeksiADR :Alkalosis metabolik Hipernatremiaselulitisnekrosis jaringan

4242CONTOH KASUS/ Loperamid No. VI 3dd1/ Pedialit No. II uc/ Kaopectate Syr No. I 3dd cth I

Pro: By. A (8 bl)

/ Loperamid No. I mf pulv dtd 1/6 tb 3dd1

/ Pedialit No. I uc

Pro: An. M (2 th)

Problema ESO loperamid pengulangan R/

ESO akibat pemberian loperamid

44ESO sinDroma Steven-JohnsonSulfonamida (SMX + TMP)CarbamazepinSefalosporin, PenisilinParasetamol, AntalginNSAIDRifampicin, INHAllopurinolFenitoinFenobarbitaldll45EFEK SAMPING OBATSTEVEN JOHNSON SYNDROME (SJS)

46EFEK SAMPING OBATSTEVEN JOHNSON SYNDROME (SJS)

47

48STUDI KASUS Ny. S (64 th) MRS dengan keluhan mual, muntah, linu, pegal pegal dan nyeri di seluruh badan terutama menjelang pagi hari. Ada nyeri pinggang dan sulit kencing. Terdapat benjolan pada jari-jari tangan kanan dan kiri. Diagnosa dokter : Gout Kronik Tofaseus, Nefrolitiasis, Gastritis. Riwayat penyakit : Gout (5 tahun), serangan gout 4 kali. Riwayat obat: diklofenak Na, prednison, piroksikam, meloksikam, allopurinol. Data Klinik: suhu 37,2 0C, TD 130/80. Data Lab: Asam Urat 11,5 mg/dl, Leukosit 10.000/mm3, LED 45.Analisa Urin: Eritrosit (+), leukosit (+), kristal (++). Pemeriksaan radiologis ginjal : nefrolitiasis Terapi MRS : Allopurinol 1 x 300 mg po Na Bic 3 x 500 mg po Metilprednisolon IV 3x1 amp. Kolkisin 2 x 1 mg po Ranitidin 2 x 1 tabletTindakan : rencana pembedahan

49Kondisi pasien

50 bagaimana bila terjadi eso ?Catat pada lembar ESO secara lengkap:1. Bentuk/gejala/manifestasi ESO yg terjadi2. Penyakit/kondisi yg menyertai3. Saat/tanggal mulainya terjadi dan berakhirnya ESO4. Riwayat ESO yg pernah dialami5. Obat/produk obat : Nama dagang/generik, bentuk sediaan, no. bets, cara pemberian, dosis, tanggal mula dan akhir terapi, indikasi txLaporkan pada farmasis dan dokter yg merawat px

51

TERIMA KASIHSEMOGA BERMANFAATNaBic InjeksiUsual Diluents : D5W, NS Standard Dilutions [Amount of drug] [Infusion volume] [Infusion rate]50 meq/ 50 ml vial

May add ordered dose to empty viaflex bag or dilute in 50-1000ml. [Infuse as directed] Stability / Miscellaneous EXP: 1 DAY (RT).

Monitor ABG's q2-3 hours to assess response. Administer IV either undiluted or diluted in other IV fluid (50-1000ml) depending on fluid status. Treat hypokalemia or hypocalcemia first if present.

5353NaBic InjeksiKoda Kimble, et al : Replace 50% over 3 to 4 hours and the reminder over 24 hours. Once the pH is 7.2 - 7.25, the serum [HCO3-] should not be increased by more than 4 to 8 Eq/L over 6 to 12 hours to avoid the risks of over-alkalinization (paradoxical CNS acidosis; decreased affinity of hemoglobin for oxygen leading to tissue hypoxia and lactic acid production; sodium overload; and hypokalemia).

HCO3~ deficit (mEq) = 0.5 x lean body wt (kg) x (desired [HCO3-] - measured [HCO3-])

Lean body weight defined as usual IBW equations:Estimated ideal body weight in (kg):Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.5454NaBic InjeksiADVERSE REACTIONSOverly aggressive therapy with Sodium Bicarbonate Injection, USP can result in metabolic alkalosis (associated with muscular twitchings, irritability, and tetany) and hypernatremia.

Inadvertent extravasation of intravenously administered hypertonic solutions of sodium bicarbonate have been reported to cause chemical cellulitis because of their alkalinity, with tissue necrosis, ulceration or sloughing at the site of infiltration. Prompt elevation of the part, warmth and local injection of lidocaine or hyaluronidase are recommended to reduce the likelihood of tissue sloughing from extravasated I.V. solutions.

OVERDOSAGEShould alkalosis result, the bicarbonate should be stopped and the patient managed according to the degree of alkalosis present. 0.9% sodium chloride injection intravenous may be given; potassium chloride also may be indicated if there is hypokalemia. Severe alkalosis may be accompanied by hyperirritability or tetany and these symptoms may be controlled by calcium gluconate. An acidifying agent such as ammonium chloride may also be indicated in severe alkalosis.

5555To assess the adverse drug reaction, please answer the following questionnaire and give the pertinent score.

YesNoDo Not KnowScore

1.Are there previous conclusive reports on this reaction?+100____

2.Did the adverse event appear after the suspected drug was administered?+2-10____

3.Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?+100____

4.Did the adverse reactions appear when the drug was readministered?+2-10____

5.Are there alternative causes (other than the drug) that could on their own have caused the reaction?-1+20____

6.Did the reaction reappear when a placebo was given?-1+10____

7.Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic?+100____

8.Was the reaction more severe when the dose was increased, or less severe when the dose was decreased?+100____

9.Did the patient have a similar reaction to the same or similar drugs in any previous exposure?+100____

10.Was the adverse event confirmed by any objective evidence?+100____

Total Score____

Total Score

ADR Probability Classification

9

Highly Probable

5-8

Probable

1-4

Possible

0

Doubtful