ERITRODERMA

Nornadia bt. Mohamad Mahbob, S.Ked Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang PENDAHULUAN Kulit merupakan organ terluar tubuh. Organ ini sangat mudah menunjukkan gejala apabila timbul kelainan. Salah satu kelainan yang dapat terjadi pada kulit adalah eritroderma. Eritroderma, juga dikenal sebagai dermatitis eksfoliatif merupakan kelainan pada kulit dengan gambaran dermatologis berupa eritema difusa dan skuama yang meliputi lebih dari 90% area permukaan kulit.1 Dasar terjadinya eritroderma adalah adanya penyakit yang mendasari. Penyakit yang mendasari eritroderma ini bisa berupa penyakit yang dermatosis, sistemik, infeksi, keganasan dan congenital. Insiden eritroderma berdasarkan beberapa studi sangat bervariasi antara 0,9-71 tiap 10.000. Rasio kejadian penyakit eritroderma pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita yaitu 2:1 hingga 4:1. Eritroderma lebih banyak terjadi pada rentang usia antara 41-61 tahun. Lebih dari 50% kasus eritroderma dilatarbelakangi oleh penyakit yang mendasarinya.1 Dalam makalah ini akan dibahas mengenai eritroderma meliputi definisi, epidemiologi, etiologi, pathogenesis, gambaran klinis, riwayat, manifestasi dermatologi, komplikasi dan penatalaksanaan sehingga mendapat pemahaman tentang eritroderma secara menyeluruh.

1

TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Eritroderma yang juga dikenal sebagai exfoliative dermatitis atau pitriasis rubra. Eritroderma adalah suatu penyakit kulit dengan gambaran dermatologis berupa eritema difusa dan skuama yang meliputi lebih dari 90% area permukaan kulit.1, 2 2. Epidemiologi Insiden eritroderma berdasarkan beberapa studi sangat bervariasi antara 0,9-71 tiap 100.000. Rasio kejadian penyakit eritroderma pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita yaitu 2:1 hingga 4:1. Eritroderma lebih banyak terjadi pada rentang usia antara 41-61 tahun. Lebih dari 50% kasus eritroderma dilatarbelakangi oleh penyakit yang mendasarinya dimana psoriasis merupakan penyakit terbanyak yang dapat mendasari terjadinya eritroderma yakni sebesar 25% kasus. Laporan terkini menyatakan 87 dari 160 kasus eritroderma didasari oleh psoriasis berat.2 3. Etiologi Dasar terjadinya eritroderma adalah adanya penyakit yang mendasari. Penyakit yang mendasari eritroderma ini bisa berupa penyakit yang terbatas pada kulit ataupun penyakit yang bersifat sistemik. Dermatosis yang menyebabkan eritroderma merupakan penyakit yang terbanyak mendasari timbulnya eritroderma yakni mencapai 52% dari kasus-kasus eritroderma. 23% dari kasus-kasus eritroderma dicetuskan oleh psoriasis, spongiotic dermatitis menyebabkan eritroderma sebesar 20%, eritroderma akibat reaksi obat sebesar 15% dan akibat cutaneous T cell lymphoma (CTCL) atau sezary syndrome sebesar 5%. Sekitar 20% dari kasus-kasus eritroderma tidak dicetuskan oleh penyakit yang mendasarinya dan diklasifikasikan sebagai eritroderma idiopatik.2 Penyebab eritroderma yang kurang umum pada pasien dewasa antara lain penyakit imunobulosa, penyakit jaringan ikat, infeksi yang meliputi skabies dan dermatofit, pitiriasis rubra piliaris (PRP) dan penyakit keganasan. 2

2

Tabel 1. Penyakit-penyakit yang Berhubungan dengan Eritroderma Dermatoses Dermatitis spongiotik - Atopic Dermatitis * - Seborrhoic Dermatitis - Contact Dermatitis - Stasis Dermatitis Bullous - Bullosa pemfigus - Paraneoplastic Pemphigus - Pemphigoid bullous - Hailey-hailey Papulasquamous - Psoriasis* - Pitriasis rubra pilaris* - Impetigo herpetiformis Photosensitive - Chronic Dermatitis Actinic - Retikuloid Actinic Adverse drugs Others - Pseudolimfoma - Eritem gyratum repens - Perforating folliculitis - Radiation recall dermatitis - Senile erythroderma with hyperIgE Systemic Dermatomyositi s Subacute cutaneous lupus Acute graftversus host disease* Postoperative transfusion induced Thyrotoxicosis Sarcoidosis Hypercalcitone mia Idiopathic hypereosinophil ic syndrome Infection Bacterial - Tuberculosis - Congenital siphilis Viral - Hepatitis C - HIV - Human Herpes Virus 6 Fungal - Dermatophyte - Histoplasmosis - Congenital Cutaneous Disease Parasite - Norweigan scabies - Toxoplasmosis - Leismaniasis Toxinmediated Infections - Toxic shock syndrome - Staphylococcal scalded-skin syndrome*

*Nama penyakit yang tersering

3

Tabel 2. Penyakit- Penyakit yang Berhubungan dengan Eritroderma. Malignancy Solid Tumors - Lung - Prostate - Thyroid - Liver - Gallbladder - Melanoma - Breast - Ovary - Fallopian tube - Esophagus - Stomach - Rectum - Buschke-Lowenstein tumor Lymphiproliferative - Cutaneous T-Cell carcinoma* - Sezary syndrome - Papuloerythroderma of Ofuji - Hodgkin Lymphoma - B-Cell Lymphoma - Castleman Disease - Adult T-cell Leukemia - Myedysplasia - Reticulum cell sarcoma Congenital Immunodeficiency - Common Variable hypogammaglobulinemia - Waskott-Aldrich syndrome - Severe combined Immunodeficiency - Omenn syndrome - Leiner disease - Hyperimmunoglobulin E - Secretory IgA deficiency Metabolic - Maple syrup urine disease - Neutral lipid storage disease - Essential fatty acid deficiency - Holocarboxylase synthetase deficiency Ichtyosis - Bullous congenital Ichthyosiform erythroderma - Netherton syndrome - Conradi-Hunermann syndrome - Epidermolytic hyperkeratosis

*Nama penyakit yang tersering

Selain dicetuskan oleh penyakit, eritroderma juga dapat ditimbulkan akibat reaksi obat. Beberapa obat seperti golongan calcium channel blockers, antiepilepsi, antibiotik (seperti penisilin, sulfonamid, dan vancomisin), allopurinol, gold, lithium, quinidine, simetidin dan dapsone adalah yang paling sering mencetuskan terjadinya eritroderma.2 Tabel 3. Obat yang Berhubungan dengan ErythrodermaAntibiotics Aztreonam Antinflammatory Aspirin Other Allopurinol

4

Cefotaxitin Doxycycline Gentamicin Isoniazid Minocycline Neomycine Penicilin Ribostamycin Rifampin Strepromycin Sulfasalazine Sulfonamides Teicoplanin Thiasetazone Tobramycin Trimethoprim Vancomycin Antivirals Dideoxyinosine Indinavir Inteferon Zidovudine Anti-lepromatous Clofazimine Dapsone Anti-epileptics Carbamazepine Lamotrigine Phenytoin Phenobarbital

Celecoxib Diflunisal Metamizole Phenylbutazone Piroxicam Cardiac Drugs Amiodarone Captopril Diltiazem Isosorbide dinitrate Mexiletine Nifedipine Practolol Quinidine Chemotherapy Carboplatin Cisplatin Doxurubicin Fluoroucil Imatinib Mitomycin Pentostatin Vinca alkaloids Diabetic Sulfonylureas Chlorpropanamide Psychiatric Barbiturates Bupropion Cholpromazine Etumine Lithium Phenothiazines

Antimalarials Arsenicals Cimetidine Clodornate Codeine Ephedrine Gold Interleukin 2 Iodine Nystatin Propolis Pseudoephederine Ranitidine Retinoids Thalidomide Thiazide Timolol eye drop Tramadol Tumor necrosis factor alpha

4. Patogenesis Patogenesis timbulnya eritroderma berkaitan dengan patogenesis dari kelainan yang mendasari timbulnya penyakit ini. Mekanisme kelainan yang mendasari akan bermanifestasi sebagai eritroderma seperti dermatosis yang menimbulkan eritroderma, atau bagaimana timbulnya eritroderma secara idiopatik tidak diketahui secara pasti.2 Riset terbaru mengenai imunopatogenesis dari infeksi yang diperantarai toksin, misalnya teori yang mengatakan bahwa kemungkinan kolonisasi stafilokokus aureus

5

atau antigen lain, seperti toksin-1 toxic shock syndrome, berperan dalam patogenesis eritroderma.1 Pada pasien eritroderma ditemukan kolonisasi S. aureus di hidung pada 83 persen dan pada kulit dan hidung pada 17 persen pasien.2 Peningkatan immunoglobulin E (IgE) dapat terjadi pada berbagai kelainan yang mendasari terjadinya eritroderma, dan mekanismenya pun dapat berbeda-beda. Misalnya pada eritroderma karena psoriasis, dimana peningkatan IgE pada pasien ini adalah akibat perubahan dari profil sitokin T helper 1 pada psoriasis menjadi sitokin T helper 2 pada eritroderma karena psoriasis. Mekanisme ini berbeda dengan overproduksi IgE primer pada dermatitis atopik.2 Sindroma hiper IgE adalah suatu defisiensi imun yang berhubungan dengan eritroderma, pada kasus ini produksi IgE tinggi akibat ketidakcukupan sekresi interferon selektif.1 Peningkatan IgE ini mungkin terkait dengan proses penyakit yang mendasari atau dengan manifestasi penyakit sebagai eritroderma.2 Jumlah sel germinal dan kecepatan mitosis pada kulit dengan eritroderma meningkat dibandingkan dengan kulit normal, sehingga waktu transit sel melalui epidermis menjadi lebih pendek. Akibatnya protein, asam amino, dan asam nukleat yang memediasi proses tersebut akan lebih cepat hilang dari tubuh. Kehilangan unsur protein yang lebih tinggi daripada umumnya akan mempengaruhi proses metabolisme.2

5. Gambaran klinis Riwayat Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan etiologi dari eritroderma. Dari anamnesis dapat diperoleh informasi mengenai kemungkinan faktor pencetus termasuk diantaranya riwayat penyakit sebelumnya (riwayat dermatosis, keadaan kesehatan sistemik), riwayat keluarga, dan penggunaan obat-obatan. 2 Pada pasien yang memiliki riwayat psoriasis dan dermatitis atopik harus ditanyakan dengan jelas mengenai pengobatan dengan kortikosteroid topikal dan

6

sistemik, methotrexate, dan pengobatan sistemik lainnya; iritan topikal, penyakit sistemik; infeksi; dan stres emosional.2 Waktu onset sangat penting untuk menentukan etiologi dari eritroderma. Eritroderma yang dicetuskan oleh reaksi obat biasanya waktu onsetnya cepat. Kecuali yang menjadi pencetusnya obat-obat seperti antikonvulsan, antibiotik, dan allopurinol, dimana reaksinya terjadi 2-5 minggu setelah pengobatan. 2 Manifestasi dermatologi Secara klinis eritroderma ditandai dengan adanya eritema dan sisik yang lebih dari 90% luas permukaan kulit. Penyakit ini umumnya diawali sebagai plak eritema yang timbul akibat dilatasi kapiler. Setelah beberapa hari hingga minggu plak eritema akan menjadi lebih terang dan menyebar hampir ke seluruh permukaan kulit.2 Deskuamasi mulai beberapa hari setelah onset eritem dan tampak pertama kali pada fleksura. Skuama yang terbentuk biasanya berwarna putih atau kuning. Akibat proses deskuamasi ini kulit akan tampak kering berwarna merah tua yang dilapisi skuama yang mengelupas.2 Eritroderma kronis juga akan bermanifestasi pada kulit kepala dimana pada kulit kepala timbul sisik (skuama), kelainan kuku berupa onikolisis, hiperkeratosis subungual, perdarahan, paronikia, beau lines, dan bahkan dapat terjadi onikomadesis.2

7

Gambar 1. Idiopatik Eritroderma3 7. Pengobatan Penyakit eritroderma memerlukan perawatan medis yang serius, oleh karena itu pasien dengan eritroderma perlu dirawat di rumah sakit. Prinsip pengobatan pasien eritroderma antara lain manajemen awal, menghindari faktor pencetus, mencegah hipotermia, diet cukup protein, menjaga kelembaban kulit pasien, menghindari menggaruk, mencegah infeksi sekunder baik lokal maupun sistemik, mengurangi edema, penggunaan kortikosteroid sistemik, methotrexate, cyclosporin, dan mycophenolat mofetil.2

Manajemen awal Pada fase ini perlu dilakukan pengawasan dan pengontrolan asupan cairan dan elektrolit karena dapat menyebabkan pasien menjadi dehidrasi ataupun menyebabkan pasien menjadi gagal jantung akibat overload.2 Menghindari faktor pencetus Semua obat yang dianggap sebagai faktor pemicu eritroderma harus dihentikan pemakaiannya, termasuk obat-obat yang mengandung lithium dan obat antimalaria yang dapat menjadi pencetus pada pasien dengan psoriasis.2 Mencegah hipotermia

8

Pada pasien erittroderma dapat timbul komplikasi berupa hipotermia yang disebabkan gangguan pada fungsi termoregulasi di kulit sehingga kulit akan melepaskan panas tubuh secara spontan. Untuk mencegah komplikasi tersebut perlu dilakukan pengaturan suhu lingkungan sekitar pasien agar tetap hangat. Selain itu untuk mencegah penguapan panas tubuh yang berlebihan dapat dimanfaatkan wet dressings.2 Diet cukup protein Pada pasien eritroderma terjadi penggunaan protein yang berlebihan karena terjadi peningkatan pembentukan skuama. Kehilangan banyak protein ini akan menyebabkan terjadinya hipoalbuminemia. Karena itu asupan gizi yang cukup protein sangat berguna dalam proses terapi pasien eritroderma.2 Menjaga kelembaban kulit Pada pasien eritroderma kulit akan cenderung kering dan bersisik. Kulit yang kering dan menjadi retak-retak berisiko untuk terjadi infeksi sekunder yang bersifat lokal. Untuk itu diperlukan bahan yang dapat menjaga kelembaban kulit. 2 Emollient merupakan bahan yang melembutkan dan melembabkan kulit. Emollient merupakan bahan dasar untuk kosmetik dan berfungsi untuk membatasi hilangnya cairan. Ada lima kategori emollient antara lain hidrokarbon, waxes, natural lipid poliester, ester, dan eter dengan berat molekul rendah dan silikon.2 Menghindari menggaruk Penggunaan antihistamin dapat diberikan pada pasien eritroderma sebagai terapi simtomatis terhadap rasa gatal. Sensasi gatal yang timbul pada permukaan kulit merupakan bagian dari alergi imunologi yang disebabkan oleh histamin yakni pada reseptor H1. Sehingga antihistamin H1 akan menekan reseptor H1 akibatnya rasa gatal akan berkurang.2 Mencegah infeksi sekunder Antibiotik sistemik diperlukan bagi pasien yang terbukti mendapat infeksi sekunder baik yang bersifat lokal maupun sistemik. Pemberian antibiotik sistemik pada

9

pasien yang tidak terbukti mengalami infeksi sekunder juga memberikan keuntungan karena kolonisasi bakteri dapat menyebabkan eksaserbasi eritroderma.2 Mengurangi edema Pada pasien eritroderma akan terjadi peningkatan pembentukan skuama. Pembentukan skuama ini memerlukan protein sebagai bahan dasar. Akibatnya protein di dalam tubuh menurun, terjadi hipoalbuminemia. Albumin yang rendah di dalam darah menyebabkan tekanan onkotik menurun sehingga cairan intrasel akan mengisi jaringan interstitiel (terjadi edema). Untuk mengurangi edema dapat diberikan obatobat diuretika.2 Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik harus dihindari pada pasien eritroderma yang dicetuskan oleh psoriasis karena dapat menyebabkan reborn flare1. Eritroderma yang disebabkan oleh psoriasis berespon baik metotrexat, cyclosporin, acitretin, dan mycophenolat mofetil.2 Kortikosteroid sistemik berguna untuk eritroderma yang dimediasi oleh reaksi hipersensitivitas obat, spongiotic dermatitis dan papuloerythroderma of Ofuji. Selain itu kortikosteroid sistemik dapat digunakan sebagai terapi empiris pada eritroderma yang tidak diketahui etiologinya. Dosis kortikosteroid yang digunakan adalah 1-2mg/kg/hari dengan taper.2 Methotrexate Methotrexate adalah golongan antimetabolik yang awalnya ditujukan untuk pengobatan keganasan hematologi dan beberapa tumor epitel. Kemudian obat ini digunakan untuk mengobati penyakit yang tidak tergolong penyakit keganasan seperti rheumatoid arthritis, asma, penyakit graft versus host, psoriasis, cutaneus cell lymphoma dan sarcoidosis.2 Cyclosporin

10

Cyclosporin adalah golongan obat imunosupresif. Selain digunakan sebagai obat transplantasi, cyclosporin juga digunakan pada psoriasis, dermatitis atopik berat, kadang digunakan pada rheumatoid arthtritis.2 Mycophenolat mofetil Mycophenolat mofetil (MMF) termasuk dalam golongan obat imunosupresif yang merupakan etil ester asam mycofenolic yang dimetabolisme menjadi obat aktif mycofenolic acid (MPA).1 Metabolit aktif MPA telah digunakan sejak dulu untuk mengobati psoriasis rekalsitrans yang berat. MMF efektif dan aman untuk pengobatan beberapa kelainan kulit autoimun dan inflamasi termasuk pemfigus, pemfigoid, lupus eritematosus, dermatomiositis, pioderma gangrenosa, lichen planus, penyakit graft versus host, dermatitis actinic kronik dan cutaneus vaskulitis.2

7. Komplikasi Komplikasi sistemik erittroderma meliputi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan termoregulator, infeksi, syok kardiogenik, sindrom gawat napas, dekompensasi pada penyakit hati kronis, dan ginekomastia.2 Cairan dan elektrolit hilang melalui kapiler-kapiler yang bocor akibatnya terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hilangnya protein pada pasien eritroderma terjadi melalui pembentukan skuama yang lebih dari normal dimana pada pembentukan skuama meningkat hingga 20-30%.2 Hilangnya protein yang signifikan menyebabkan negative nitrogen balance (keseimbangan nitrogen negatif) yang dapat menimbulkan edema dan hipoalbuminemia.2 Pada lesi akan mudah terbentuk kolonisasi bakteri yang akan menimbulkan reaksi inflamasi, pecah-pecah, dan ekskoriasi pada kulit. Pasien eritroderma akibat CTCL atau HIV-AIDS sebagai penyakit yang mendasari akan lebih rentan terjadi sepsis oleh bakteri stafilokokus.2

11

KESIMPULAN 1. kulit. 2. Dasar terjadinya eritroderma adalah adanya penyakit yang mendasari. Penyakit yang mendasari eritroderma ini bisa berupa penyakit yang terbatas pada kulit ataupun penyakit yang bersifat sistemik. 3. Prinsip pengobatan pasien eritroderma antara lain manajemen awal, menghindari faktor pencetus, mencegah hipotermia, diet cukup protein, menjaga kelembaban kulit pasien, menghindari menggaruk, mencegah infeksi sekunder baik lokal maupun sistemik, mengurangi edema, penggunaan kortikosteroid sistemik, methotrexate, cyclosporin, dan mycophenolat mofetil.2 Eritroderma adalah suatu penyakit kulit dengan gambaran dermatologis berupa eritema difusa dan skuama yang meliputi lebih dari 90% area permukaan

DAFTAR PUSTAKA 1. William D James, Timothy G Berger, Dirk M Elston. Exfoliative Dermatitis. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: WB Saunders Company.2006:215-216 2. Grant-Kels JM, Bernstein ML, Rothe MJ. Exfoliative dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th ed. Chicago: McGraw-Hill Company, 2008: 225-32. Tugba Rezan Ekmekci, Adem Koslu.Erythroderma in a Young Healthy Man. Dermatology Online Journal 12 (6): 23

12

13