EpilepsiDepartment of neurology

Kompetensi menurut standar kompetensi dokter indonesia (skdi 2012) Kejang: 3b Epilepsi: 3a Status epileptikus: 3b

Tingkat kemampuan 1 mengenali à segera merujuk.

Tingkat kemampuan 2 membuat diagnosis klinik (pf dan pem. Tambahan laboratorium sederhana atau x-ray). à mampu merujuk dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

Tingkat kemampuan 3 3a. Mampu membuat diagnosis klinik (pf dan pem tambahan lab sederhana / x-ray). Memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk (bukan kasus gawat darurat).3b. (kasus gawat darurat).

Tingkat kemampuan 4 memutuskan dan mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas.

Prevalensi epilepsi Prevalensi epilepsi menurut data who tahun 2005, total 43.704.000 orang dengan

epilepsi dilaporkan dari 108 negara, yang mencakup 85.4% dari negara keseluruhan. Jumlah orang yang menderita epilepsi adalah 8.93 per 1000 orang (sd 8.14, median

7.59) yang diperoleh dari 105 negara. Jumlah orang dengan epilepsi berbeda-beda disetiap negara:

12,59 per 1000 populasi di amerika 11,29 per 1000 populasi di afrika 9.97 per 1000 populasi di asia tenggara 9,4 per 1000 populasi di mediterania timur 8,23 per 1000 populasi di eropa 3,66 per 1000 populasi di barat pasifik

Jumlah orang dengan epilepsi berdasarkan tingkat ekonomi: 7,99 per 1000 populasi di negara dengan tingkat penghasilan tinggi 9,50 per 1000 populasi di negara dengan tingkat penghasilan rendah

Definisi Kejang/bangkitan:

Manifestasi klinis yang disebabkan oleh aktivitas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron. Manifestasi klinis terjadi tiba-tiba dan sementara, dapat berupa perubahan perilaku yang stereotipik, gangguan kesadaran, gangguan motorik/sensorik/otonom/psikis

Epilepsi: Keadaan yang ditandai bangkitan berulang berselang lebih dari 24 jam tanpa provokasi

Sindrom epilepsiSekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama berhubungan dengan etiologi, umur, awitan, jenis bangkitan, faktor pencetus dan kronisitas.

Status epileptikus Bangkitan berulang diantara bangkitan penderita tidak sadar. Bangkitan berkepanjangan lebih dari 30 menit.Bangkitan konvulsif lebih dari 5 menit, impending status epileptikus

Klasifikasi epilepsi menurut ilae

• Serangan epilepsi parsial terbagi menjadi parsial, kompleks dan sekunder. • Parsial sederhana memiliki 4 manifestasi : motorik, sensorik, autonomik dan psikis. • Serangan parsial kompleks terbagi 2 :

gambaran parsial sederhana diikuti lena gambaran lena sejak awalKeduanya dapat diikuti automatisme

• Serangan umum sekunder berawal dari serangan parsial sederhana atau kompleks (aura) yang berkembang menjadi serangan umum (grand mal).

• Tidak terklasifikasikannya serangan epilepsi bisa disebabkan data yang tidak lengkap.

Focal epileptogenesis Asynchronous burst firing in some hypocampal and cortical neurons

Generalized epileptogenesis : Asynchronous burst firing in abnormal Thalamocortical interaction

Pathophysiology Paroxysmal depolarization shift (pds) of the resting membrane potential, which

triggers a brief rapid burst of action potentials terminated by a sustained after hyperpolarizationResult of imbalance between excitatory (glutamate and aspartate) and inhibitory (gaba) neurotransmitters

Abnormalities of voltage controlled membrane ion channels Imbalance between endogenous neuromodulators, acetylcholine favoring

depolarization and dopamine enhancing neuronal membrane stability

Factors lowering seizure threshold

EpilepsiPars

ialUmu

mSederhanaKompleksParsial umum sekunder

AbsansMioklonikTonikKlonikTonik-klonikAtonik

Tak Tergolongkan

KLASIFIKASI BANGKITAN EPILEPSI

Bangkitan Parsial Bangkitan UmumBangkitan ParsialSederhana

Bangkitan ParsialKompleks

Bangkitan Parsial yang menjadi Umum Sekunder

Bangkitan mioklonikBangkitan lena

Bangkitan klonikBangkitan tonikBangkitan atonik

Bangkitan tonik – klonik

Manifestasi motorikManifestasi sensorikManifestasi autonomikManifestasi psikik

Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran

Dari awal dgn gangguan kesadaran

Bangkitan tidak terklasifikasi

Obat obat yang dapat menyebabkan bangkitan Antidepresi

Imipramine, amptriptyline, nortriptyline, buproprion Antipsikotik

Clorpromazine, thioridazine, trifluoperazine, perphenazine, haloperidol Analgesik

Fentanyl, meperidine, pentazocine, propoxyphene Anethesi lokal

Lidocaine, procaine Simpatomimetik

Terbutaline, ephedrine, phenylpropanolamine Antimikrobial

Penicillin, ampicilin, cephalosporin, metronidazole, inh, pyrimethamine Antineoplastik

Vincristine, clorambucil, methotrexate, carmustine, cytosine arabinoside Bronkodilator

Aminophylline, theophylline Lain lain

Insulin, antihistamine, antikolinergik, atenolol, baclofen

Penegakkan diagnosa Anamnesa Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan penunjang

Cara menegakkan diagnosis Anamnesis : kapan, berapa lama, dalam keadaan apa bangkitan terjadi? Apakah ada aura atau bangkitan fokal yang mendahului? Apakah yang dirasakan

pasien sebelum, saat dan setelah bangkitan? Bagaimana kesadaran pasien saat bangkitan? Apakah pasien mengompol atau lidah tergigit? Apakah bangkitan ini merupakan bangkitan pertama? Apakah pasien sedang menggunakan antikonvulsan? Apakah pasien menderita diabetes atau penyakit ginjal? Apakah pasien immunocompromised? Hiv? Apakah dalam kondisi menggunakan obat2an? Napza? Apakah penyakit penyerta ?

Pemeriksaan fisik Perhatikan bentuk bangkitan Tanda vital Bekas gigitan di lidah/bibir Tanda rangsang meningens Café au lait, hematoma, laserasi Murmur/aritmia/ronki Inkontinensia Derajat kesadaran, saraf kranial, defisit neurologis lain

Pemeriksan penunjang Laboratorium

Hb, ht, l, trombosit, glukosa, elektrolit ( na , k), ca, mg, ureum, kreatinin, agd, toksikologi

Ct scan kepala (dengan kontras)/ mri bilaTerdapat defisit neurologi fokalAwitan bangkitan fokal

Lumbal pungsiBila dicurigai infeksi ssp

Eeg Bila bangkitan diragukan Bila diduga se non konvulsivus Untuk penentuan pengobatan jangka panjang Untuk penentuan sindroma epilepsi

Diagnosis Interviews with patients or witness

Circumstances surrounding the attacks Idiopathic and generalized No seizure warning No underlying brain lesions Associated with a family history

Symptomatic and localization related Aura Specific site of onset Identifiable cause

Recurrent episodes of seizures Symptoms occured during and after seizures

Recording symptomatic events with video camera and continuos ambulatory eeg monitoring

Diagnosis banding Hipoglikemi Sinkop Asteriksis Mioklonus Distonia Tremor Stroke/tia Narkolepsi Migren komplikata Panic attack Hiperventilasi Malingering

Brain imaging Essential, particularly in partial onset seizures

Computerized tomography (ct)Magnetic resonance imaging (mri)

Structural lesion

ScanScan should be repeated periodically : Suspicion of a tumor Worsening in neurological examination or cognitive function Deterioration in the frequency or severity of the seizures

Single photon emission ct (spect)positron emission tomography (pet)

mri spectroscopyfunctional mri

Functional cerebral changesuseful adjuncts in candidate epileptic surgery

E e g To confirm the clinical diagnosis To support the classification of partial or generalized seizures Routine trace à 50% normal Diagnostic in non convulsion state epileptic activities :o Hyperventilationo Photic stimulationso Sleep deprivation

Penanganan Tenang Pastikan pasien terlindung dari trauma atau aspirasi Posisikan pasien dalam posisi lateral decubitus Longgarkan pakaian yang mengikat Berikan oksigenisasi yang baik Jangan memasukkan apapun dalam mulut Observasi sampai kesadaran pulih

Prinsip pengobatan Cegah: trauma, aspirasi, asidosis, hipoksia, hipotensi

GAMBARAN EEG NORMAL

Primary Generalized Epilepsy “ Multiple spikes difus paroksismal “

Observasi selama 3 menit sambil: Periksa gula darah Pasang infus Ambil sampel darah Siapkan diazepam inj 10 mg dalam syringe

Bila kejang tidak berhenti dalam 3 menit: Diazepam 5-10 mg dalam 2 – 3 menit dapat diulang maksimal 20 mg Periksa sampel darah Koreksi hipoglikemia Thiamin 100 mg iv (3-5 menit) bila pasien alkoholisme

Bila terjadi keadaan status epileptikus: terapi sesuai protokol

Surgical treatment Intractable seizures Resectable structural abnormality as identified on magnetic resonance imaging Confirmation that seizures arise from a visible lesion (using video telemetry) Over 20% of seizures arising from the contralateral temporal lobe in temporal lobe

seizures Intelligence quotient > 70 points No significant psychiatry morbidity No medical contraindications Age < 45 years

Kapan dipikirkan oae Bila gambaran eeg abnormal Penyebab simptomatik Pengobatan segera dengan oae akan menurunkan resiko timbulnya bangkitan ulang

57% à 35% dalam 1 tahun 72% à 50% dalam 3 tahun

Obat anti epilepsi Carbamazepin:

Untuk kejang partial, gtcs sekunder/primer Tidak boleh untuk jme, mioklonik, absence, atonik Es: anemi aplastik,trombositopeni, hepatotoksik, steven johnson, dizzines,

diplopia, hiponatremi, neuropati perifer Dosis awal: 400-600mg, maintenance max 1600mg, 2-3x dosis

Fenitoin: Es: hirsutism, acne, wajah kasar, hipertrofi gusi, nistagmus, trombositopeni,

neuropati perifer Tdk boleh utk myoklonik Dosis awal 200-300mg, maintenance max400mg, 1-3x

Valproat: Es: pcos, gemuk, bone loss, haid tak teratur Dosis awal: 500-1000mg (10 mg/kg), maintnc max 2500mg, 2-3x

Table. 4.3. Main adverse reaction of aed, which may be serious and sometimes life-threatening

Table. 4.3. Main adverse reaction of aed, which may be serious and sometimes life-threatening (cont’d)

Table. 4.5. Main mode of action of aed’s and seizure efficacy spectrum

Strategies for managing newly diagnosed epilepsy

Newly diagnose

d epilepsy

First drug

Second drug

Refractory

Rational

duotherapy

Surgical assessm

ent

Seizure-freeSeizure-free

47%13%4

0%

Table. 4.7. Metabolic pathway, effect of aeds on hepatic enzymes and drug-drug interactions (ddi)

LevetiracetamDosis: 2x 500-1000mg, max 3000mg

LamotriginDosis: 1-2x 50mg, maks 200mg

TopiramatDosis: 1-2x 50mg, maks 400mg

Fokal; cbz, fenitoin, fenobarb 1 st line.2nd:valproat

Tonik klonik: valpr, cbz, phenitoin, fnbrbtal Mioklonik: valproat. Absence: valproat, lamotrigin.

2nd:etoksusimid Lain2:valproat

Kapan diberikan oae? Diagnosis epilepsi sudah ditegakkan Pencetus dapat dihindari Kejang minimum 2x dalam 1 tahun Pasien & keluarga sudah mengetahui efek samping dari oae Ps & keluarga sudah dijelaskan mengenai tujuan pengobatan

Kapan single seizure diberi oae Anamnesis:

Riwayat bangkitan simtomatik (+), stroke/trauma kepala/ infeksi ssp. Bangkitan i : status epileptikus Rwyt epilepsi saudara sekandung

Pf:Defisit neurologis yg mengarah ke kerusakan otak

Ct scan/mri:Lesi yg sesuai bangkitan

Eeg:Ada fokus epileptiform

Sindrom high risk : jme (juvenile myoclonic epilepsy)

Perhatian khusus pada epilepsi

Perilaku Edukasi Pekerjaan Hukum

Epilepsi pada wanita Epilepsi pada haid (katamenial)

Add clobazam 20-30 mg/hari dlm 2-4 hr sbelum smp setelah haid Asetazolamid 1-2x 250mg 5-10 hr sblm smp ssdh haid

Kehamilan Tambahkan asam folat Hindari valproat

MenyusuiFenitoin & valproat terbaik

Status epileptikus

Definisi: Bangkitan berulang diantara bangkitan penderita tidak sadar. Bangkitan berkepanjangan lebih dari 30 menit. Bangkitan konvulsif lebih dari 5 menit, impending status epileptikus

Klasifikasi: Klasifikasi berdasarkan usia,tipe bangkitan,etiologi dan patofisiologi. Klasifikasi:

Status konvulsif. Status nonkonfulsif

Status konvulsif: Status tonik-klonik. Status mioklonik. Status motorik parsial/epilepsi parsialis continua.

Status non konvulsif: Status lena tipikal. Status parsial kompleks. Status lena atipikal Status tonik. Status nonkonvulsif pada koma.

Klasifikasi berdasarkan etiologi: Status pada penderita epilepsi:

Makan obat tidak teratur/lupa makan obat. Ganti obat Gejala kambuhan pada henti obat anti epilepsi (oae) misalnya

barbiturat,benzodiazepin. Alkohol dan kecanduan obat. Pseudostatus epileptikus.

Fase i:fase kompensasi:0 – 30 menit

Penatalaksanaan status epilepsi tonik-klonik Perawatan umum:

Airway:bersihkan dan bebaskan jalan nafas Breathing:bersihkan jalan nafas Circulation

Jalan nafas dibebaskan. Pemeriksaan laboratorium:.

Periksa darah untuk glukosa,urea n.kreatinin.elektrolit,kadar oae ,atas indikasi periksa kadar oae,toxin dll.

Ekg Monitoring

Terapi segera untuk:. Menghentikan kejang. Koreksi komplikasi.

Perawatan dan monitoring intensif..

Terapi status epileptikus konvulsif

Terapi status epileptikus non konvulsif Lena : benzodiazepine Parsial kompleks : clobazam oral Tonik : lamotrigine oral Non konvulsif pada pasien koma : fenitoin