BAB IPENDAHULUAN

Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan yang utama di negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Infeksi-infeksi pada sistem saraf pusat menimbulkan masalah medis yang serius dan membutuhkan pengenalan dan penanganan segera untuk memperkecil gejala sisa neurologis yang serius dan memperkecil angka mortalitas pasien. Diantaranya adalah infeksi pada jaringan otak yaitu ensefalitis.1

Ensefalitis mencakup berbagai variasi dari yang ringan sampai yang parah sekali dengan koma dan kematian. Proses radangnya jarang terbatas pada jaringan otak saja, tetapi hampir selalu mengenai selaput otak juga. Maka dari itu, adalah lebih tepat untuk menyebutnya meningoensefalitis.2

Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikro-organisme. Ensefalitis virus merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh virus, penyebab tersering adalah virus herpes simpleks (VHS).3 Virus hepes simpleks (VHS) terdiri dari 2 tipe, yaitu VHS tipe 1 dan VHS tipe 2. VHS tipe 1 menyebabkan ensefalitis terutama pada anak dan orang dewasa, sedangkan VHS tipe 2 menyebabkan infeksi pada neonatus.4

Angka kematian masih tinggi, berkisar 35%-50%, dengan gejala sisa pada pasien yang hidup cukup tinggi (20%-40%). Penyebab tersering dan terpenting adalah virus. Berbagai macam virus dapat menimbulkan ensefalitis dengan gejala yang kurang lebih sama dan khas, akan tetapi hanya ensefalitis herpes simpleks dan varisela yang dapat diobati.3

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiInfeksi otak adalah reaksi peradangan yang mengenai jaringan otak dan

selaput otak. Ensefalitis adalah proses radang parenkim otak oleh berbagai macam mikroorganisme, misalnya bakteri, protozoa, cacing, spirochaeta atau virus.5

2.2 EtiologiBerbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya

bakteri, protozoa, cacing, jamur, spirokaeta dan virus. Penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus. Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai dengan jenis virus serta epidemiologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus.5

Klasifikasi yang diajukan oleh Robin ialah :1. Infeksi virus yang bersifat epidemik

a. Golongan enterovirus: Poliomyelitis, virus coxsackie, virus ECHO.b. Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis

enchepalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis.2. Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simpleks, Herpes

zooster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.

3. Ensefalitis pasca-infeksi : Pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pasca-vaksinasi, pasca-mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.

Meskipun di Indonesia secara klinis banyak kasus ensefalitis tetapi baru Japanese B ensefalitis yang ditemukan.5

2.3 Epidemiologi2.3.1 Determinan

Enam puluh persen penyebab ensefalitis tidak diketahui, dari penyebab tersebut kira-kira 67% berhubungan dengan penyakit infeksi anak seperti parotitis, varisela, morbili dan rubella. 20% adalah dari kelompok arbovirus dan herpes simpleks, 5% dari kelompok enterovirus, sisanya dari agen lain. Ensefalitis biasanya disebabkan oleh infeksi virus otak langsung melalui rute hematogen atau saraf (perifer atau kranial).4,6

2.3.2 FrekuensiEnsefalitis yang paling sering ditemukan diantara ensefalitis berat yang

terjadi secara sporadik yaitu herpes simpleks. Angka kematian kasus yang tidak

2

diobati adalah 70% dan sering ditemukan gejala sisa neurologis pada penderita yang dapat bertahan hidup.

Penyebab yang tersering ensefalitis pasca infeksi adalah:a. Campak : 1 dari 1000 kasusb. Varicela : 1 dari 1000 kasusc. Rubela : 1 dari 5000 kasusd. Vaksnia : 1 dari 100.000 kasus7

2.3.3 DistribusiPenyebaran penyakit tergantung pada daerah geografi, musim, vektor

antropoda dan reservoir binatang. Epizootik pada kuda sering mendahuloui kasus ensefalitis eatern equin manusia, tetapi kuda bukan merupqakan sumber penyakit langsung terhadap manusia. Wadah ensefalitis west Nile yang dibawa nyamuk ditimur laut amerika serikat menghasilkan spektrum luas penyakit dari tidak bergejala hingga terjadinya kematian.6

Ensefalitis sporadik yang disebabkan HSV terjadi padfa bayi baru lahir yang dilahirkan dari ibu dengan infeksi primer aktif, atau pada dewasa sebagai infeksi primer atau reaktivasi virus laten. Rabies jarang, tetapi merupakan penyebab penting ensefalitis pada negara yang sedang berkembang dan bersifat endemis pada beberapa bagian Amerika Serikat.6

2.4 Gejala klinisMeskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih kurang

sama dan khas sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Umumnya didapatkan:

a. Suhu yang mendadak naik, sering ditemukan hiperpireksia.b. Kesadaran dengan cepat menurun. Pada anak besar sebelum kesadaran

menurun, sering mengeluh nyeri kepala.c. Muntah.d. Kejang-kejang, dapat umum atau fokal atau twitching. Kejang dapat

berlangsung berjam-jam. Pada kejang fokal dicurigai penyebabnya virus herpes simpleks.

e. Gejala serebrum yang beraneka ragam dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama, misalnya paresis atau paralisis, afasia, ataksia dan sebagainya.5

2.5 Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya jernih dengan sel normal, atau

sedikit meningkat 50 – 500 per mm3, hitung jenis didominasi sel limfosit. Terdapat sedikit peningkatan protein, kadar gula normal atau sedikit menurun.

3

b. Banyak pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan namun jarang yang bersifat diagnostik

c. Darah tepi lengkap, dapat menunjukkan polimorfonuklear ringan atau leukositosis mononuklear

d. Biakan darahe. Elektrolit lengkapf. Pemeriksaan serologik darahg. MRI/CT scan kepala biasanya hanya memperlihatkan edema otak baik

umum maupun fokalh. EEG biasanya menunjukkan gambaran abnormal berupa aktivitas

gelombang lambat menurun. Adanya gambaran perlambatan fokal atau gelombang epileptiform pada lobus temporalis, kemungkinan menunjukkan ensefalitis herpes simpleks. Tidak adanya gambaran diatas tidak menyingkirkan kemungkinan disebabkan virus herpes simpleks.

2.6 DiagnosisSecara klinis ensefalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis

seperti tersebut di atas.Diagnosis etiologis dapat ditegakkan dengan :1. Biakan : dari darah, viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga

sukar untuk mendapatkan hasil yang positif; dari feses untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif.

2. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan uji neutralisasi

3. Pemeriksaan patologi anatomis post mortem.Hasil pemeriksaan ini juga tidak dapat memastikan diagnosis.

Telah diketahui bahwa satu macam virus dengan gejala-gejala yang sama dapat menimbulkan gambaran yang berbeda. Bahkan pada beberapa kasus yang jelas disebabkan virus tidak ditemukan sama sekali tanda radang yang khas. Pada beberapa penyakit yang mempunyai predilkesi tertentu, misalnya poliomielitis, gambaran patologi anatomis dapat menyokong diagnosa.5

2.7 Diagnosa BandingKelainan yang merupakan diagnosa banding adalah :4

a. Meningitis TBCb. Abses otakc. Ensefalopatid. Tumor otak

4

2.8 PenatalaksanaanSemua pasien yang dicurigai sebagai ensefalitis harus dirawat di rumah sakit.

Penanganan ensefalitis biasanya tidak spesifik, tujuan dari penanganan tersebut adalah mempertahankan fungsi organ, yang caranya hampir sama dengan perawatan pasien koma yaitu mengusahakan jalan napas terbuka, pemberian makanan secara enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi terhadap gangguan asam basa darah.

Pengobatan dengan antivirus harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah terjadinya nekrosis hemoragik yang irreversibel yang biasanya terjadi 4 hari setelah awitan ensefalitis. Hal ini menimbulkan kesulitan besar karena pada fase awal tidak ada cara untuk membuktikan diagnosis. Patokan yang dianut sekarang adalah pengobatan segera diberikan pada pasien yang dicurigai menderita EHS, kemudian pengobatan dapat dilanjutkan atau dihentikan sesuai konfirmasi laboratorium aau hasil biopsi otak.4

Prefarat asiklovir tersedia dalam 250 mg dan 500 mg, yang harus diencerkan dengan aquadest atau larutan garam fisiologis. Dosis asiklovir 30 mg/kgBB/hari dibag dalam 3 dosis. Pemberian secara perlahan-lahan diencerkan menjadi 100 ml larutan, diberikan selama 1 jam. Efek samping adalah peningkatan kadar ureum dan kreatinin, tergantung kadar obat dalam plasma. Pemberian asiklovir perlahan-lahan akan mengurangi efek samping. Asiklovir diberikan selama 10 hari, jika terbukti bukan EHF hentikan pemakaian walaupun belum 10 hari.4

Jika terdapat kejang dapat diberikan diazepam dilanjutkan dengan fenobarbital. Untuk neonatus, diazepam diberikan dosis 0,1 – 0,3 mg/kgBB diberikan dalam 3-5 menit setiap 15-30 menit hingga dosis total maksimal 2 mg. Dan tidak boleh menggunakan injeksi yang mengandung benzil alkohol. Untuk bayi dan anak-anak, diazepam diberikan dalam dosis 0,2-0,3 mg/kgBB (1 mg/tahun umur) dalam 3-5 menit setiap 15-30 menit hingga dosis total maksimal 5 mg dan bila perlu diulangi dalam 2-4 jam.4

Fenobarbital sendiri diberikan untuk neonatus secara IV dan IM dengan dosis 20 mg/kgBB. Dapat diulang (maksimal total 40 mg/kgBB) dapat mengakibatkan depresi nafas, sehingga mungkin perlu ventilasi mekanik. Dosis rumatan IV, IM dan oral 3-5 mg/kgBB/hari dapat diberikan sehari sekali (malam) atau dibagi dalam 2 dosis. Dosis rumatan dimulai 24 jam setelah pemberian dosis awal.4,8

Paracetamol:<3 bulan : 10 mg/kgBB (bila ikterik : 5 mg/kgBB)3 bulan – 1 tahun : 60-125 mg1-5 tahun : 120-250 mg6-12 tahun : 250-500 mg

5

Dosis dapat diulang setelah 4-6 jam (maksimum 4 dosis/ 24 jam) dan kompres dingin dapat diberikan apabila pasien panas.4

Apabila didapatkan tanda kenaikan tekanan intrakranial dapat diberi deksametason dengan dois oral 0,5-10 mg sehari sebagai dosis tunggal pagi hari. Dan secara IV lambat atau infus 200-500 mikrogram/kgBB. Pemberian deksametason tidak diindikasikan pada pasien tanpa tekanan intrakranial yang meningkat atau keadaan umum telah stabil.

Mannitol juga dapat diberikan dengan dosis awal 0,5-1 gr/kgBB, dosis pemeliharaan : 0,25-0,5 gr/kgBB setiap 4-6 jam. Perawatan yang baik berupa drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik.

Pada pasien ensefalitis yang mengalami gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorokan serta adanya paralisis pita suara atau otot-otot pernapasan. Pada pasien herpes ensefalitis dapat diberikan Adenosine Arabinose 15 mg/kgBB/hari IV diberikan selama 10 hari. Pada beberapa penelitian dikatakan pemberian Adenosine Arabinose untuk herpes ensefalitis dapat menurunkan angka kematian dari 70% menjadi 28%.4,8

2.9 KomplikasiKesadaran pasien sewaktu keluar dari rumah sakit bukan merupakan

gambaran penyakit secara keseluruhan karena gejala sisa kadang-kadang baru timbul setelah pasien pulang. Beberapa kelainan yang mungkin dapat dijumpai antara lain retardasi mental, iritabel, emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi, anak jadi perusak dan tindakan asosial lainnya. Adanya gangguan motorik dan epilepsi tidak jarang didapatkan pada paisen.4

2.10 PrognosisAngka kematian untuk ensefalitis ini masih tinggi berkisar antara 35-50%.

Dari penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa paresis/paralisis, gangguan penglihatan atau gejala neurologis lain. Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental, masalah tingkah-laku dan epilepsi. Angka-angka untuk gejala sisa ini masih belum jelas.5

Kebanyakan anak ensefalitis sembuh tanpa sekuel berat. Penyakit yang disebabkan oleh HSV, rabies, menyebabkan prognosis yang lebih buruk. Ensefalitis mungkin berat pada anak kecil (kurang dari 1 tahun) dan pasien koma. Walaupun kebanyakan pasien dengan bentuk ensefalitis epidemik (infeksi St. Louis, California dan enterovirus) baik, ensefalitis eastern quine mempunyai prognosis yang lebih buruk.6

6

DAFTAR PUSAKA

1. Scribd2. Mardjono Mahar, Sidharta Priguna. Mekanisme Infeksi Susunan Saraf.

Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat. 20053. Pusponegoro Hardiono D, Hadinegoro Sri RS, Firmanda Dody, dkk.

Ensefalitis. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004

4. Soetomenggolo Taslim S. Ensefalitis Herpes Simpleks. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1999

5. Hassan Rusepno, Alatas Hu sein. Ensefalitis. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005

6. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi Pediatri Nelson. Edisi 4. Jakrta: EGC. 2010

7. David H.Johnston DI. Dasar-dasar Pediatri. Edisi 3. Jakarta: EGC. 20088. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Formularium Spesialistik Ilmu Kesehatan

Anak Indonesia. Jakarta. 2013

7