8/18/2019 engki

1/24

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormontiroid secara berlebihan biasan!a karena kelenjar terlalu akti". #ondisi ini

men!ebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun $sik seseorang

!ang disebut dengan th!roto%icosis &Bararah '(()*.

Hipertiroid adalah gangguan !ang terjadi ketika kelenjar tiroid memproduksi

hormon tiroid lebih dari !ang dibutuhkan tubuh. Hal ini kadang+kadang disebut

tirotoksikosis istilah untuk hormon tiroid terlalu ban!ak dalam darah. ,ekitar -

persen dari penduduk A, memiliki h!perth!roidism. Perempuan lebih mungkin

mengembangkan hipertiroidisme daripada pria &Anonim '(-'*.

Di Amerika ,erikat pen!akit ra/es adalah bentuk paling umum dari hipertiroid.

,ekitar 0(+1(2 kasus tirotoksikosis akibat pen!akit ra/es. #ejadian tahunanpen!akit ra/es ditemukan menjadi (3 kasus per -((( orang selama periode

'(+tahun dengan terjadin!a puncak pada orang berusia '(+4( tahun. ondok

multinodular &-3+'(2 dari tirotoksikosis* lebih ban!ak terjadi di daerah de$siensi

!odium. #eban!akan orang di Amerika ,erikat menerima !odium cukup dan

kejadian gondok multinodular kurang dari kejadian di 5ila!ah dunia dengan

de$siensi !odium. Adenoma toksik merupakan pen!ebab 6+32 kasus

tirotoksikosis &Lee et.al. '(--*.

Pre/alensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang -(

per -((.((( 5anita diba5ah umur 4( tahun dan -) per -((.((( 5anita !ang

berusia di atas 0( tahun. Pre/alensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada5anita sebesar &- )2* dan pria &()2*. Di Eropa ditemukan bah5a pre/alensi

hipertiroid adalah berkisar &-+'2*. Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat

pada (.1 per -((( 5anita pertahun &u!ton -))- *.

B. 7ujuan Penulisan

Untuk mengetahui apakah hipertiroid itu sehingga petugas kesehatan dapat

mendiagnosa dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.

BAB II

 7IN8AUAN PU,7A#A

A. De$nisi

Hipertiroidisme &tiroid terlalu akti"* adalah suatu kondisi di mana kelenjar tiroid

menghasilkan terlalu ban!ak hormon tiroksin. Hipertiroidisme dapat secara

signi$kan mempercepat metabolisme tubuh men!ebabkan penurunan berat

badan tiba+tiba detak jantung !ang cepat atau tidak teratur berkeringat dan

gelisah atau mudah tersinggung &Anonim '(-(*.

 7irotoksikosis merupakan suatu kondisi dimana didapatkan kelebihan hormon

tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks $siologis dan biokimia5i

!ang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan &9ani.

et.al. '((0*.

8/18/2019 engki

2/24

B. Etiologi

Pen!ebab Hipertiroidisme adalah adan!a Imuoglobulin perangsang tiroid

&Pen!akit ra/e* sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipo$sis

anterior hipersekresi tumor tiroid. Pen!ebab tersering hipertiroidisme adalah

pen!akit ra/e suatu pen!akit autoimun !akni tubuh secara serampangan

membentuk th!roid+st!mulating immunoglobulin &7,I* suatu antibodi !ang

sasarann!a adalah reseptor 7,H di sel tiroid &,her5ood '(('*.

:. Pato$siologi

 7irotoksikosis ialah mani"estasi klinis kelebihan hormon tiroid !ang beredar

dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis !ang diakibatkan oleh

kelenjar tiroid !ang hiperakti". Apapun sebabn!a mani"estasi klinisn!a sama

karena e"ek ini disebabkan ikatan 76 dengan reseptor 76+inti !ang makin penuh.

9angsang oleh 7,H atau 7,H+like substance &7,I 7,Ab* autonomi intrinsik

kelenjar men!ebabkan tiroid meningkat terlihat dari radioacti/e neck+uptake

naik. ,ebalikn!a pada destruksi kelenjar misaln!a karena radang in;amasiradiasi akan terjadi kerusakan sel hingga hormon !ang tersimpan dalam "olikel

keluar masuk dalam darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormon

tiroid berlebihan. Dalam hal ini justru radioacti/e neck+uptake turun.

8/18/2019 engki

3/24

'. astrointestinal =

8/18/2019 engki

4/24

 7abel -. Indeks Ca!ne

No.

ejala ang Baru 7imbul Dan Atau Bertambah Berat

Nilai 

,esak saat kerja

-

 

Berdebar

'

 

#elelahan

6

 

,uka udara panas

+3

 

,uka udara dingin

3

 

#eringat berlebihan

6

 

ugup

'

 

Na"su makan naik

6

 

Na"su makan turun

+6

 

8/18/2019 engki

5/24

Berat badan naik

+6

 

Berat badan turun6

No

 7anda

Ada

 7idak

-.

 7!roid 7eraba

6

+6

'.

Bising 7!roid

'

+'

6.

E%optalmus

'

+

4.

#elopak

8/18/2019 engki

6/24

+'

0.

 7remor 8ari

-+

?.

 7angan Panas

'

+'

1.

 7angan Basah

-

+-

)

@ibrilasi Atrial

4

+

-(.

Nadi 7eratur

1( %Fmenit

1(+)( %Fmenit

G)( %Fmenit

+

+

6

+6

+

+

Hipertiroid = '(

Eutiroid= -- + -1

8/18/2019 engki

7/24

Hipotiroid= --

&,umber= Anonim '(--*

H. PenatalaksanaanPrinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis usia pasien ri5a!at

alamiah pen!akit tersedian!a modalitas pengobatan situasi pasien resiko

pengobatan dan sebagain!a. Pengobatan tirotoksikosis dikelompokkan dalam=

-. 7irostatiska= kelompok deri/at tioimidaol &:BJ karbimaole 3 mg

8/18/2019 engki

8/24

 

9E,U

8/18/2019 engki

9/24

dari hasil U, leher didapatkan nodul tiroid di kedua kelenjar danishtmus tidak

menebal. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan !ang didapatkan

mengarahkandiagnosis ke arah goiter multinoduler toksik.Diagnosis tirotoksikosis

dia5ali oleh kecurigaan klinis. Untuk memastikan telah dikenalindeks klinis

5a!ne dan ne5castle !ang didasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan $sis

teliti.#emudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk kon$rmasidiagnosis anatomisstatus tiroid dan etiologin!a.Untuk "ungsi tiroid diperiksa

kadar hormon !ang beredar 774 dan 7,H namun untuk penentuan diagnosis

"ase a5al dapat diperiksa kadar @74 dan 7,Hs dalam darah. Untuk pemantauan

cukup periksa @74 saja sebab 7,H sering tetap tersupresi padahal

keadaanmembaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotop oleh

hormon tiroid sehinggalamban pulih &la! pitituar!*.Pada kelompok usia lanjut

gejala dan tanda tidak sejelas pada usia muda malahan dalambeberapa hal

sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal =-.

 

Berat badan menurun mencolok &usia muda justru naik '(2*'.

 

Na"su makan menurun mual muntah dan sakit perut6.

 

Atrial $brilasi pa!ah jantung block jantung sering merupakan gejala a5al dari

occulth!pertiroidsm takiaritmia.4.

 

Lebih jarang dijumpai takikardi &4(2*3.

 

E!e signs tidak n!ataFtidak ada0.

 

Bukann!a gelisah justru apatisPrinsip pengobatan dari tirotoksikosis tergantung

dari etiologi tirotoksikosis usia pasienri5a!at alamiah pen!akit tersedian!a

modalitas obat dan resiko pengobatan. Dalam tirostatika!ang sering digunakan

dalam pengobatan tiroid adalah P7U dengan dosis a5al -((+-3( mgF0 jam

setelah 4+1 minggu dosis diturunkan menjadi 3(+'(( mg -+'% dalam sehari.#euntunganP7U dapat menghambat kon/ersi 74 menjadi 76 sehingga e"ekti"

menurunkan hormon tiroid

 

akti" secara cepat. 8ika menggunakan methimaole menggunakan dosis a5al 4(

mg setiap pagisingle dose selama -+' bulan selanjutn!a diturunkan menjadi 3+'(

mg sebagai dosis rumatan.7erapi tambahan menggunakan propanolon untuk

mengatasi hipertensi dan reaksi sara" betaadrenergik dengan dosis -(+4(mgF0

 jam.,etelah tirotoksikosis telah tertangani maka penanganan terhadap etiologi

daritiksotoksikosis harus segera di tangani. Pada pasien diatas didapatkan

tirotoksikosis ec plummerdisease namun sebelum menentukan diagnosis kita

8/18/2019 engki

10/24

harus mengidenti$kasi dari nodul tiroiduntuk menentukan pengobatan !ang

tepat terhadap nodul tiroid. Berikut ini skema untuk mengidenti$kasi nodul tiroid.

N>DUL 7I9>ID7,H9mepraole '( mg - % - untuk mengatasi

n!eri ulu hati

8/18/2019 engki

11/24

HIPERTIROID

Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan dan maknan!a sering

dipertukarkan. 7irotoksikosis merupakan mani"estasi klinik klasik terkait dengan

 jumlah hormon tiroid !ang berlebihan. 7irotoksikosis tidak selalu terkait dengan

hiper"ungsi dari kelenjar tiroid. Hipertiroid merupakan kondisi klinik terkaitdengan peningkatan hormon tiroid !ang terkait dengan peningkatan hormon

!ang dihasilkan oleh kelenjar tiroid !ang bere"ek pada jaringan tubuh. Pen!ebab

tersering dari hipertiroid adalah pen!akit ra/es. 7irotoksikosis !ang terkait

proses in;amasi kelenjar tiroid atau tiroiditis umumn!a disebabkan proses

otoimun atau pasca in"eksi /irus atau goiter. Hipertiroidisme dan tiroiditis harus

dibedakan dengan tirotoksikosis !ang disebabkan hormon tiroid eksogen apakah

hal ini terkait dengan e"ek minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik.

Pengobatan medik diperlukan untuk suatu mani"estasi klinik dan keluhan

simtomatik akibat tirotoksikosis apapun pen!ebabn!a. Pen!ebab lain sering

memberika gejala klinik !ang minimal dan dirujuk untuk mendapatkan

pengelolaan lebih lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone &7,H*.

Keluhan, Gejala & Patofsiologi

 

8/18/2019 engki

12/24

penurunan berat badan padahal jumlah makan sudah cukup sesak dan

berdebar saat melakukan olahraga rutin. ,ebalikn!a pasien tirotoksikosis !ang

terkait dengan tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala simtomatik

dengan tepat umumn!a didalam 5aktu - bulan dan ekses hormon tiroid

umumn!a eki/alen dengan total pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 6(

sampai 0( hari dan dengan pengeluaran selama beberapa hari atau beberapaminggu saja. Anamnesis !ang teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali

spektrum gejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis. Pasien usia muda

umumn!a lebih mudah dikenali gejala karaktesitikn!a. Apathetic

Thyrotoxicosis atau masked thyrotoxicosis adalah sindrom !ang sering

ditemukan pada orang tua !ang mungkin disertai dengan pa!ah jantung aritmia

dan penurunan berat badan tanpa disertai peningkatan na"su makan seperti

pasien usia muda.

Pada saat ini dengan telah tersedian!a pemeriksaan sensitive serumTSH

assay  sangat membantu untuk mendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien

!ang asimptomatik dengan serum 7,H subnormal disertai dengan kadar tiroksinbebas !ang &@74 atau @76* normal. @asilitas laboratorium !ang ada

memungkinkan deteksi pen!akit dalam tahap dini dan bisa dihindari deteksi

pen!akit !ang sudah pada tahap lanjut. Berbagai kemungkinan mani"estasi klinik

seperti diba5ah ini.

-. A. Sistem sara. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan

perasaan keji5aan !ang tertekan. Depresi emosional !ang labil

konsentrasi !ang menurun mungkin mengalami penurunan prestasi

sekolah dan pekerjaan. Pada beberapa kasus !ang jarang gangguan

mental bisa sangat berat meliputi gejal manik+depresi schioid atau

reaksi paranoid. ejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa

menunjukkan hiperkinesia. ,elama 5a5ancara pasien bisa menunjukkan

gejala sering mengubah posisi pergerakan !ang cepat jerky,e%aggerated

dan seringkali tanpa tujuan !ang jelas. Peningkatan re;eks dan tremor

mungkin pula didapatkan. Pada pasien anak+anak mani"estasi gejala klinik

cenderung lebih berat misaln!a tidak mampu berkonsentrasi penurunan

prestasi sekolah. 7remor halus tangan lidah mungkin men!erupai gejala

parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan

peningkatan fast wave activity  dan pada pasien dengan gangguan

kon/ulsi "rekuensi kejang semakin meningkat.

'. !. Sistem jantung. Hormon tiroid mempun!ai e"ek langsung pada sistem

konduksi jantung sehingga mungkin terjadi e"ek takhikardi dan biasan!a

 jenis supra/entrikuler. Hipertiroidisme dan mungkin pula disertai ada

dasar pen!akit jantung mungkin menjadi pen!enab $brilasi atrial.

#ardiomegali dan pa!ah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis !ang

telah berlangsung lama. Bising jantung sering didapatkan. 8antung dalam

keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantung ekstrakardial.

,uara jantung dapat meningkat terutama ,- dan scratchy systolic

sound sepanjang batas kiri sternum menunjukkan

adan!a pleuropericardial friction rub &Mean!erman scratch*.

8/18/2019 engki

13/24

supra/entrikuler dan sering pada pasien usia muda. Atrial $brilasi tercatat

antara ' '(2 dan pada populasi pasien atrial $brilasi sejumlah -32

diantaran!a tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 0( tahun pada

kelompok !ang 7,Hn!a rendah atrial $brilasi didapatkan pada '12 kasus.

6. ". Sistem #us$ulos$eletal. #atabolisme otot !ang berlebihan

men!ebabkan otot atro$ dan lemah. #ekuatan otot menjadi menurun

sehingga kekuatan jalan mendaki mengangkat barang posisi jongkok ke

berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin

disertai #%asthenia grais atau Paralisis 'erio(i$ hi'o$alemia.

Proses resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang

berakibat pada hipercalciuria dan kadang+kadang bisa terjadi

hipocalcemia. Hipotiroidism !ang berlangsung lama dapat men!ebabkan

osteopenia.

4. D. Sistem Gastrointestinal. Na"su makan meningkat dan beberapa

pasien na"su makann!a tidak terkendali. n!chol!sis &kuku

terangkat pada ujung jari*. Bisa sekali+sekali ditemukan dermopati

pen!akit ra/es !aitu "orangepeel thickening#  pada daerah pretibial.

8/18/2019 engki

14/24

?. G. Sistem re'ro(u$si. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada

5anita usia subur dan mungkin men!ebabkan oligomenore. Pada Pria

 jumlah absulut sperma menurun dan munkin terjadi impoten. Hormon

testosterone !ang tinggi disertai dengan peningkatan kon/ersi androgen

menjadi estrogen men!ebakan ginekomasti. Hormon tiroid

meningkatkan sexhormone binding globulin sehingga men!ebabkanpeningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon $olicle

stimulating hormone &@,H* dan !euteni%ing hormone&LH* mungkin

meningkat atau normal.

1. H. Sistem meta*oli$.  Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia dan

bisa men!ebabkan penurunan berat badan. Pasien de5asa muda dan

remaja bisa kehilangan kontrol dalam mengendalikan na"su makan bisa

terjadi peningkatan berat badan. Hormon tiroid !ang tinggi dapat

meningkatkan produksi panas tubuh peningkatan keringat tubuh dan

mungkin ada polidipsi ringan. Ban!ak pasien merasa tidak tahan dengan

udara panas dan lebih men!ukai udara !ang dingin. Pasien diabetesmungkin kebutuhan insulin meningkat.

). I. Sistem res'iratori$. 7irotoksikosis !ang berat bisa men!ebabkan

d!spneu dan beberapa "aktor lainn!a bisa terkait. #ekuatan otot

perna"asan umumn!a menurun dan berakibat penurunan vital capacity&

-(. +. Kelenjar tiroi(. #elenjar tiroid umumn!a membesar. #onsistensi dan

pembesaran kelenjar tergantung proses patologis !ang mendasarin!a.

#elenjar !ang sangat besardisertai dengan peningkatan aliran darah bisa

men!ebabkan bising tiroid.

 Pen!akit ra/es adalah pen!akit otoimun !ang terkait dengan lebih dari 1(2

pen!ebab hipertiroidisme. Pada ra/es ditemukan antibodi terhadap reseptor

tirotropin pada sel "olikuler tiroid mengakibatkan stimulasi pada reseptor

dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin &7,I* atau TSH receptor

antibody . Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar 7,I. @aktor

pen!ebab peningkatan 7,I tidak diketahui Antibodi terhadap struktur tiroid

lainn!a juga bisa terbentuk khususn!a antiperoxidase antibody& ra/es si"atn!a

menurun atau "amilial. Pada populasi kulit putih terkait dengan HLA+B1dan pada

populasi Asia terkait dengan HLA+BC63. #lasi$kasi etiologi tirotoksikosis dapat

dilihat pada 7abel -.

Pen!akit ra/es merupakan pen!akit kelenjar tiroid !ang sering dijumpai dalam

praktek sehari+hari. 7anda dan gejala pen!akit ra/es !ang paling mudah

dikenali ialah adan!a struma &hipertro$ dan hiperplasia di"us* tirotoksikosis

&hipersekresi kelenjar tiroidF hipertiroidisme* dan sering disertai o"talmopatiserta +meskipun jarang+ disertai dermopati. ,elain pen!akit ra/es !ang

8/18/2019 engki

15/24

merupakan pen!ebab paling sering pen!ebab lain tirotoksikosis ialah struma

multinodosa toksik adenoma toksik tiroiditis dan pemberian obat+obatan.

&-'6*

Patogenesis pen!akit ra/es sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti.

Namun demikian diduga "aktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam

mekanisme +!ang belum diketahui secara pasti+ meningkatn!a risiko menderita

pen!akit ra/es. Berdasarkan ciri+ciri pen!akitn!a pen!akit ra/es

dikelompokkan ke dalam pen!akit autoimun antara lain dengan ditemukann!a

antibodi terhadap reseptor 7,H &7h!rotropin ,timulating Hormone 9eceptor

Antibod! F7,H9+Ab* dengan kadar ber/ariasi.&-'*

Pengobatan pen!akit ra/es idealn!a ditujukan langsung pada pen!ebabn!a.

 7etapi mengingat dasar pen!akit ra/es adalah pen!akit autoimun !ang belum

diketahui pasti pen!ebabn!a maka pengobatan pen!akit ra/es dilakukan

melalui berbagai pendekatan !aitu merusakFmengurangi massa kelenjar tiroid

menghambat produksi dan pengeluaran hormon tiroid serta mengeliminasi e"ek

hormon tiroid di peri"er sekaligus menekan proses autoimun.&43*

Diagnosis

Pen!akit ra/es mulai dipikirkan apabila terdapat pembesaran kelenjar tiroid

di"us disertai tanda dan gejala ke arah tirotoksikosis. Untuk memastikan

diagnosis diperlukan pemeriksaan 7,H dan 74+bebas dalam darah. Pemeriksaan

 7,H sangat berguna untuk skrining hipertiroidisme karena dengan peningkatan

sekresi hormon tiroid !ang sedikit saja sudah akan menekan sekresi 7,H. Pada

stadium a5al pen!akit ra/es kadang+kadang 7,H sudah tertekan tetapi kadar

 7+4 bebas masih normal. Pada keadaan demikian pemeriksaan 7+6bebas

diperlukan untuk memastikan diagnosis 7+6 toksikosis.&'* Apabila denganpemeriksaan $sis dan laboratorium belum juga dapat menegakkan diagnosis

pen!akit ra/es dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan tes supresi

tiroksin.&-*

#aniestasi Klinis

Pen!akit ra/es umumn!a ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroidF struma

di"us disertai tanda dan gejala tirotoksikosis dan seringkali juga disertai

o"talmopati &terutama ekso"talmus* dan kadang+kadang dengan dermopati.

8/18/2019 engki

16/24

•  >ligomenore atau amenore dengan libido berkurang

 7anda tirotoksikosis !ang sering ditemukan=

•  7akikardi $brilasi atrial

•

 7remor halus re;eks meningkat

• #ulit hangat dan basah

• 9ambut rontok

Pada pasien dengan usia !ang lebih tua sering tanda dan gejala khas tersebut

tidak muncul akibat respons tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid

menurun. ejala !ang dominan pada usia tua adalah penurunan berat badan

$brilasi atrial dan gagal jantung kongesti".&4*

>"talmopati pada pen!akit ra/es ditandai dengan adan!a edema dan in;amasi

otot+otot ekstraokular dan meningkatn!a jaringan ikat dan lemak orbita.

Peningkatan /olume jaringan retrobulber memberikan kontribusi besar terhadap

mani"estasi klinis o"talmopati ra/es.&'*

8/18/2019 engki

17/24

Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan &scan dan U, tiroid* untuk

menegakkan diagnosis pen!akit ra/es jarang diperlukan kecuali scan tiroid

pada tes supresi tiroksin.

Pengelolaan Pen%a$it Graes

 7erdapat 6 modalitas pengobatan pada pen!akit ra/es !aitu obat antitiroidoperasi dan Iodium+-6- &-6-I*. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa

hal antara lain berat ringann!a tirotoksikosis usia pasien besarn!a struma

ketersediaan obat antitiroid dan responsFreaksi terhadapn!a serta pen!akit lain

!ang men!ertain!a.&'3*

I. >bat+obatan

-. >bat Antitiroid = olongan 7ionamid

 7erdapat ' kelas obat golongan tionamid !aitu tiourasil dan imidaol. 7iourasil

dipasarkan dengan nama propiltiourasil &P7U* dan imidaol dipasarkan dengan

nama metimaol dan karbimaol.&4* >bat golongan tionamid lain !ang baruberedar ialah tiamaol !ang isin!a sama dengan metimaol..

bat golongan tionamid mempun!ai e"ek intra dan ekstratiroid.

8/18/2019 engki

18/24

mengantisipasi timbuln!a e"ek samping tersebut sebelum memulai terapi perlu

pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes "ungsi hati dan

diulang kembali pada bulan+bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan e"ek

samping penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali

"ungsi !ang terganggu dan selanjutn!a dipilih modalitas pengobatan !ang lain

seperti -6-I atau operasi. Bila timbul e"ek samping !ang lebih ringan sepertipruritus dapat dicoba ganti dengan obat jenis !ang lain misaln!a dari P7U ke

metimaol atau sebalikn!a.&64*

E/aluasi

E/aluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat pen!akit ra/es

adalah pen!akit autoimun !ang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi.

E/aluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekaliFbulan untuk menilai

perkembangan klinis dan bikokimia guna menentukan dosis obat selanjutn!a.

Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu !ang dapat

mencapai keadaan eutiroid. #emudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis

terkecil !ang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid dan kemudian

e/aluasi dilakukan tiap 6 bulan hingga tercapai remisi. Parameter biokimia !ang

digunakan adalah @7+4 &atau @7+6 bila terdapat 7+6 toksikosis* karena hormon+

hormon itulah !ang memberikan e"ek klinis sementara kadar 7,H akan tetap

rendah kadang tetap tak terdeteksi sampai beberapa bulan setelah keadaan

eutiroid tercapai. ,edangkan parameter klinis !ang die/aluasi ialah berat badan

nadi tekanan darah kelenjar tiroid dan mata.&643*

'. >bat olongan Pen!ekat Beta

>bat golongan pen!ekat beta seperti propranolol hidroklorida sangat

berman"aat untuk mengendalikan mani"estasi klinis tirotoksikosis&h!peradrenergic state* seperti palpitasi tremor cemas dan intoleransi panas

melalui blokaden!a pada reseptor adrenergik. Di samping e"ek antiadrenergik

obat pen!ekat beta ini juga dapat +meskipun sedikit+ menurunkan kadar 7+6

melalui penghambatann!a terhadap kon/ersi 7+4 ke 7+6. Dosis a5al propranolol

umumn!a berkisar 1( mgFhari.64

Di samping propranolol terdapat obat baru golongan pen!ekat beta dengan

durasi kerja lebih panjang !aitu atenolol metoprolol dan nadolol. Dosis a5al

atenolol dan metoprolol 3( mgFhari dan nadolol 4( mgFhari mempun!ai e"ek

serupa dengan propranolol.&4*

Pada umumn!a obat pen!ekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa e"ek

samping !ang dapat terjadi antara lain nausea sakit kepala insomnia "atigue

dan depresi dan !ang lebih jarang terjadi ialah kemerahan demam

agranulositosis dan trombositopenia. >bat golongan pen!ekat beta ini

dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung kecuali gagal jantung

!ang jelas disebabkan oleh $brilasi atrium. >bat ini juga dikontraindikasikan

pada keadaan bradiaritmia "enomena 9a!naud dan pada pasien !ang sedang

dalam terapi penghambat monoamin oksidase.&4*

6. >bat+obatan Lain

>bat+obat seperti iodida inorganik preparat iodinated radiographic contrast

potassium perklorat dan litium karbonat meskipun mempun!ai e"ekmenurunkan kadar hormon tiroid tetapi jarang digunakan sebagai regimen

8/18/2019 engki

19/24

standar pengelolaan pen!akit ra/es. >bat+obat tersebut sebagian digunakan

pada keadaan krisis tiroid untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah

terapi iodium radioakti".&4*

II. >perasi

Pilihan operasi jenis tiroidektomi subtotal pada pen!akit ra/es diindikasikan bilastruma besar atau dengan struma retrosternal hingga men!ebabkan

pendesakan respons terhadap obat antitiroid kurang memadai atau terdapat

e"ek samping obat.6

,ebelum tindakan operasi dilaksanakan keadaan hipertiroidismen!a harus

diobati terlebih dulu hingga tercapai eutiroidisme baik klinis maupun biokimia.

Iodida inorganik biasan!a diberikan selama ?+-( hari sebelum operasi dengan

tujuan mengurangi /askularisasi kelenjar tiroid dan mempermudah prosedur

operasi. Di senter !ang berpengalaman angka hipertiroidisme !ang teratasi

mencapai )12 dengan sedikit komplikasi operasi. #omplikasi hipotiroidisme !ang

terjadi terutama disebabkan sedikitn!a sisa tiroid !ang tertinggal dan adan!a

antibodi antitiroid.&643*

Angka kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan seban!ak 3+-32 sebagian besar

dialami kelompok pasien dengan kadar 79+Ab tinggi sebelum operasi dan dengan

keterlibatan mata !ang serius. Pada kelompok seperti ini sebaikn!a dilakukan

tiroidektomi total bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok !ang mengalami

kekambuhan pasca tiroidektomi subtotal pilihan selanjutn!a ialah terapi Iodium

radioakti".&'4*

III. Iodium 9adioakti" 

 7erapi iodium radioakti" merupakan terapi pilihan pada pasien !ang mengalami

kekambuhan setelah terapi obat antitiroid jangka panjang dengan problemkardiak atau pasien ra/es !ang berat karena kelompok tersebut diperkirakan

akan sulit mencapai remisi dengan obat antitiroid. Indikasi lain terapi ini ialah

bila terdapat e"ek samping serius terhadap obat antitiroid juga pada sebagian

besar pasien multinodular+uninodular toksik. 7erapi iodium radioakti"

dikontraindikasikan pada 5anita hamil dan sedang men!usui.&64*

E/aluasi pasien dilakukan dengan inter/al 4+0 minggu selama 6 bulan pertama

dan selanjutn!a sesuai dengan keadaan klinis dan biokimia. Bila ingin hamil

sebaikn!a ditunda hingga 4 bulan pascaterapi.' Hipotiroidisme !ang sering

merupakan komplikasi terapi iodium radioakti/ dapat muncul pada 0+-' bulan

pertama setelah terapi tetapi dapat juga muncul setiap saat. Bila hipotiroidisme

terjadi dapat diberikan L+tiroksin dosis titrasi dengan target kadar @7+4 dan 7,H

normal. Bila telah tercapai eutiroid !ang stabil e/aluasi dapat dilakukan setahun

sekali.&3*

Otalmo'ati Graes

8/18/2019 engki

20/24

•  7idur dengan posisi kepala terangkat

• unakan arti$cial tears dan salep mata sederhana pada malam hari

• >bat diuretik.

Pada o"talmopati berat ditandai dengan memberatn!a diplopia dan keratitisekspose atau neuropati optika perlu pengobatan tambahan= &'4*

• lukokortikoid &prednison 4(+1( mgFhari dosis diturunkan bertahap

paling tidak selama 6 bulan*

• 9adioterapi &dosis '( ! diberikan dalam -( kali dosis ' !*

• >perasi dekompresi orbita

• >bat+obatan &eksperimental* imunosupresi seperti aatioprin atau

siklosporin

Pen%a$it Graes (engan Kehamilan

Canita pasien pen!akit ra/es sebaikn!a tidak hamil dahulu sampai keadaan

hipertiroidisme+n!a diobati dengan adekuat karena angka kematian janin pada

hipertiroidisme !ang tidak diobati tinggi. Bila tern!ata hamil juga dengan status

eutiroidisme !ang belum tercapai perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis

terendah !ang dapat mencapai kadar @7+4 pada kisaran angka normal tinggi atau

tepat di atas normal tinggi. P7U lebih dipilih dibanding metimaol pada 5anita

hamil dengan hipertiroidisme karena alirann!a ke janin melalui plasenta lebih

sedikit dan tidak ada e"ek teratogenik. #ombinasi terapi dengan tiroksin tidak

dianjurkan karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi di

samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin !ang dapatmen!ebabkan hipotiroidisme.

E/aluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat terutama pada trimester

ketiga. Pada periode tersebut kadang+kadang +dengan mekanisme !ang belum

diketahui+ terdapat penurunan kadar 7,H9+Ab dan peningkatan kadar th!rotropin

receptor antibod! sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan dan dengan

demikian obat antirioid dapat dihentikan. Canita melahirkan !ang masih

memerlukan obat antiroid tetap dapat men!usui ba!in!a dengan aman.&'64*

Remisi

Angka keberhasilan remisi dipengaruhi beberapa hal antara lain laman!apengobatan kadar 7,H dan kadar antibodi terhadap reseptor 7,H. Dianjurkan

lama pengobatan dengan obat antitiroid berkisar antara -+' tahun. Dahulu

usaha untuk meningkatkan angka remisi dilakukan dengan menambah hormon L+

tiroksin. Dasarn!a obat antitiroid mempun!ai e"ek imunosupresi" dan dengan

kombinasi L+tiroksin maka dosis obat antitiroid dapat dimaksimalkan. 7etapi dari

beberapa penelitian klinis berikutn!a seperti dilaporkan Edmonds :8 dan 7elle

8/18/2019 engki

21/24

dilakukan tiap - tahun. Dalam e/aluasi tersebut parameter !ang diperiksa ialah

tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium 7,H dan @7+4 &atau @7+6

bila terdapat 7+6 toksikosis*.

Bila terjadi kekambuhan pilihan pengobatan selanjutn!a adalah -6-I atau

operasi. >bat antitiroid dapat dicoba lagi bila pasien menolak atau terdapat

kontraindikasi pengobatan iodium radioakti" atau operasi. Angka kekambuhan

dipengaruhi oleh kadar 7,H !ang selalu rendah atau tak terdeteksi untuk jangka

panjang 5alaupun keadaan eutiroid telah tercapai atau adan!a kadar antibodi

reseptor 7,H !ang tinggi.&43*

Penutu'

Berbagai "aktor perlu dipertimbangkan dalam pemilihan jenis pengobatan

pen!akit ra/es antara lain berat ringann!a tirotoksikosis usia pasien besarn!a

struma ketersediaan obat antitiroid dan responsFreaksi terhadapn!a serta

pen!akit lain !ang men!ertain!a.

Dan mengingat pen!akit ra/es merupakan pen!akit autoimun !ang tidak

dapat diketahui secara pasti kapan remisi tercapai dan membutuhkan

penekanan proses autoimun secara terus menerus maka pengelolaan pen!akit

ini memerlukan e/aluasi teratur dan kerjasama dokter dengan pasien +termasuk

ketaatan pasien minum obat+ sehingga tujuan pengobatan dapat dicapai.

Datar Pusta$a

-. Da/ies 7@. ra/esR disease. In= Le5is E. Bra/erman dan 9obert D. Utiger

&editor*. Cerner S IngbarRs 7he 7h!roid A @undamental and :linical 7e%t. 1th ed.

Philadelphia= Lippincott Cilliams S Cilkins '(((.p. 3-1+33.

'. Ceetman AP. ra/esR disease. N Engl 8

8/18/2019 engki

22/24

#risis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme !ang paling berat

mengancam ji5a umumn!a keadaan ini timbul pada pasien dengan

dasar pen!akit ra/es atau ,truma multinodular toksik dan berhubungan

dengan "aktor pencetus=in"eksi operasi trauma at kontras beriodium

hipoglikemia partus tress emosipenghentian obat anti tiroid ketoasidosis

diabetikum tromboemboli paru pen!akit serebro/askularFstrok palpasi tiroid

terlalu kuat.

' #lasi$kasi 7iroktosikosis

 7iroktosikosis di bagi dalam ' kategori=

-. #elainan !ang berhubungan dengan Hipertiroidisme

'. #elainan !ang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme

6 Pen!ebab 7iroktosikosisPenggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat

penting. disamping pembedaan berdasarkan etiologi primer maupun sekunder.

#ira+kira ?(2 tirotoksikosis disebabkan karena pen!akit ra/es. ,isan!a karena

gondok multinodular toksik dan adenoma toksik. Etiologi lainn!a baru dipikirkan

setelah tiga sebab diatas disingkirkan.

Pen!ebab 7irotoksikosis

Hipertiroidisme Primer

 7irotoksikosis tanpa Hipertiroidisme

Hipertiroidisme ,ekunder

Pen!akit ra/es

ondok multinodula toksik

Adenoma toksik

>bat = !odium lebih litium

#arsinoma tiroid !ang berlebih

,truma o/arii &ektopik*

Hormon tiroid berlebih &tirotoksikosis "aktisia*

7iroiditis subakut

,ilent th!roiditis

Destruksi kelenjar = amiodaron radiasi adenoma in"ark

7,H+ secreting tumor chH secreting tumor

7irotoksikosis gestasi &trimester I*

9esistensi hormon tiroid

4 ejala #linis 7iroktosikosis F

8/18/2019 engki

23/24

ejala dari tirotoksikosis antara lain =

-. Peningkatan "rekuensi den!ut jantung

'. Peningkatan tonus otot tremor iritabilitas peningkatan kepekaan

terhadap katekolamin

6. Peningkatan laju metabolisme basal peningkatan pembentukan panas

intoleran terhadap panas keringat berlebihan

4. Penurunan berat peningkatan rasa lapar &na"su makan baik*

3. Peningkatan "rekuensi buang air besar

0. ondok &biasan!a* !aitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid

?. angguan reproduksi

1. 7idak tahan panas

). :epat letih

-(. 7anda bruit

--. Haid sedikit dan tidak tetap

-'. Pembesaran kelenjar tiroid

-6.

8/18/2019 engki

24/24

terjadi pada pasien hipertiroid !ang tidak terdiagnosis. Akibatn!a adalah

pelepasan H7 dalam jumlah !ang sangat besar !ang men!ebabkan takikardia

agitasi tremor hipertermia dan apabila tidak diobati dapat men!ebabkan

kematian pen!akit jantung Hipertiroid o"talmopati ra/es dermopati ra/es

in"eksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.