Referat

MANIFESTASI NEUROLOGIS DARI ENDOKARDITIS

INFEKTIF

Oleh:

Venty R. Sibarani (13014101039)

Zuriaty Hiola (13014101067)

Pembimbing:

dr. Arthur H. P. Mawuntu, SpS

BAGIAN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2015

PENDAHULUAN

Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel

jantung. Infeksi biasanya paling banyak mengenai katup jantung, namun dapat

juga terjadi pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium

mural.1, 2

Insidensi endokarditis infektif setiap tahun diperkirakan 3 sampai 9 kasus

per 100.000 orang di Negara-negara industry. Endokarditis infektif lebih sering

terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Resiko

endokarditis infektif lebih tinggi terjadi pada pasien-pasien dengan katup jantung

prostetik, pengguna intracardiac devices, penyakit jantung congenital, maupun

pasien dengan riwayat endokarditis infektif sebelumnya. Factor resiko lain

diantaranya penyakit jantung rematik kronik, usia yang dihubungkan dengan lesi

katup degeneratif, hemodialisis, diabetes, HIV, serta peyalahgunaan obat-obatan

(narkoba) intravena.2

Endokarditis infektif dapat disebabkan oleh mikroorganisme seperti

bakteri, virus, ataupun jamur. Bakteri yang umum dijumpai sebagai penyebab

endokarditis infektif yaitu Streptococcus dan staphylococcus dengan presentase

lebih dari 80% dari semua kasus . staphylococcus aureus dan streptoccus grup B

merupakan mikrooganisme tersering penyebab endokarditis pada katup yang asli

(35-60%) dengan perjalanan penyakit yang cepat dan progresif. S. aureus juga

merupakan mikrooganisme utama penyebab endokarditis penyalahguna

NARKOBA intravena (PNIV). Sedangkan pada endokarditis katup prostetik

mikroorganisme tersering yaitu staphylococcus non koagualasi, basil gram

negative dan candida. Diketahui Infeksi ini dapat terjadi 60 hari setelah implantasi

katup.3

Mekanisme terjadinya EI pada pasien dengan katup normal belum diketahui

dengan pasti. Mikrotrombi steril yang menempel pada endocardium yang rusak

diduga merupakan nodus primer untuk adhesi bakteri. Faktor hemodinamik (stress

mekanik) dan proses imunologis mempunyai peran penting pada kerusakan

endokard. Adanya kerusakan endotel, selanjutnya akan mengakibatkan deposisi

fibrin dan agregasi trombosit, sehingga akan terbentuk lesi non bacterial

thrombotic endocardial (NBTE). Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk

1

dalam sirkulasi melalui infeksi fokal atau trauma, maka endocarditis non bacterial

akan menjadi endocarditis infektif.1

Manifestasi klinis EI merupakan akibat dari beberapa mekanisme antara

lain:1

- Efek destruksi local akibat infeksi intra kardiak. Koloni kuman pada katup

jantung dan jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan keruasakan dan

kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke perivalvular.

- Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya

tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai

ke otak (vegetasi sisi kiri) yang merupakan emboli septik.

- Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi

(bacteremia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti

demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain.

- Respons antibody humoral dan selular terhadap infeksi mikroorganisme

dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-

antibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis EI

dapat berupa: petekie, Osler’s node, artritis, glomerulonephritis dan faktor

rheumatoid positif.

Demam merupakan gejala dan tanda yang paling sering ditemukan pada

EI. Demam mungkin tidak ditemukan atau minimal pada pasien usia lanjut atau

pada gagal jantung kongestif, debilitas berat, gagal ginjal kronik dan jarang pada

EI katup asli yang disebabkan stafilokokus koagulase negatif. Murmur jantung

ditemukan pada 80-85% pasien EI katup asli. Pembesaran limpa ditemukan pada

15-50% pasien dan lebih sering pada EI subakut.1,2

Petekie, merupakan manifestasi perifer tersering, dapat ditemukan pada

konjungtiva palpebral, mukosa palatal dan bukal, ekstremitas dan tidak spesifik

pada EI. Splinter atau subungual hemorrhages merupakan gambaran merah gelap,

linier atau jarang berupa flame-shaped streak pada dasar kuku atau jari, biasanya

pada bagian proksimal. Osler nodes biasanya berupa nodul subkutan kecil yang

nyeri yang terdapat pada jari atau jarang pada jari lebih proksimal dan menetap

dalam beberapa jam atau hari, dan tak patognomonis untuk EI. Lesi Janeway

berupa eritema kecil atau macula hemoragis yang tak nyeri pada tapak tangan atau

2

kaki dan merupakan akibat emboli septic Roth spots, perdarahan retina oval

dengan pusat yang pucat jarang ditemukan pada EI. Gejala muskuloskletal sering

ditemukan berupa arthralgia dan myalgia, jarang arthritis dan nyeri bagian

belakang yang prominen. Emboli sistemik merupakan sequellae klinis tersering

EI, dapat terjadi sampai 40% pasien dan kejadiannya cenderung menurun selama

terapi antibiotik yang efektif.1

Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien EI. Stroke

emboli merupakan manifestasi klinis tersering. Manifestasi klinis lain yaitu

perdarahan intracranial yang berasal dari rupture aneurisma mikotik, rupture arteri

karena arteritis septik, kejang dan ensefalopati.2,3

Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat,

pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium antara lain: kultur darah

dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi. Kultur darah yang positif merupakan

criteria diagnostic utama dan memberikan petunjuk sensitivitas anti mikroba.1

Penatalaksanaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara

menunggu hasil kultur. Pemilihan antibiotic pada terapi empiris ini dengan

melihat kondisi pasien dalam keadaan akut atau subakut. Seyogyanya antibiotik

yang diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat

pada daerah tertentu yang evidence based. Intervensi surgical dianjurkan pada

beberapa keadaan antara lain: vegetasi menetap setelah emboli sistemik,

regurgitasi aorta atau mitral akut dengan tanda-tanda gagal ventrikel, dan gagal

jantung kongestif yang tidak responsive terhadap terapi medis. Prognosis penyakit

ini tergantung pada ada tidaknya perkembangan komplikasi. Jika dibiarkan tidak

diobati, EI pada umumnya bisa fatal.1

3

MANIFESTASI NEUROLOGIS ENDOKARDITIS INFEKTIF

Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien endokarditis

infektif. Stroke emboli merupakan manifestasi klinis tersering. Manifestasi klinis

lain yaitu perdarahan intracranial yang berasal dari rupture aneurisma mikotik,

rupture arteri karena arteritis septik, kejang dan ensefalopati.1

Insidensi komplikasi EI pada system saraf pusat (SSP) bervariasi

tergantung organisme penyebab (Staphylococcus 54%, Enterococcus atau

Streptococcus viridans, ≥19%) dan lokasinya (katup mitral dengan

Staphylococcus aureus, 87%).4

Risiko emboli SSP juga bervariasi sesuai dengan lokasi endokarditis,

Dimana endokarditis pada katup mitral memiliki risiko emboli SSP yang lebih

tinggi daripada katup aorta (masing-masing memiliki presentase 17% dan 9%).

Masih terdapat perbedaan pendapat apakah EI katup asli atau EI katup prostetik

yang memiliki resiko lebih besar terjadi komplikasi neurologis. Staphylococcus

merupakan organisme yang menyebabkan proses embolisasi lebih cepat

dibandingkan organisme lain (<2 minggu) dan sering menyebabkan perdarahan

dalam waktu 48 jam pertama atau bahkan sebelum gejala lainnya muncul.

Endokarditis bakteri subakut (SBE) yang disebabkan oleh S.viridans umumnya

lebih lama dengan perjalanan klinis 1-3 bulan.4

Manifestasi neurologi pada endokarditis infektif tergantung pada

komplikasi yang ditimbulkan, diantaranya:

Stroke Iskemik

Komplikasi serebrovaskular pada endokarditis infektif umum terjadi dan

stroke iskemik merupakan manifestasi neurologis yang paling sering. Hal ini

terutama disebabkan embolisasi oleh vegetasi yang tidak stabil. Infeksi S. aureus

merupakan faktor risiko untuk terjadinya komplikasi ini. Stroke iskemik paling

sering teerjadi di arteri cerebri media. Hal ini disebabkan karena arteri cerebri

media merupakan percabangan langsung dari arteri carotis interna dan akan

menerima 80% darah yang masuk pada arteri carotis interna.5 Penelitian lain juga

menunjukkan adanya hubungan antara komplikasi emboli dengan organisme lain,

di antaranya enterococi dan E. coli. Risiko komplikasi emboli terkait dengan ada

4

tidaknya vegetasi dan ukuran vegetasi, meskipun beberapa penulis menunjukkan

hasil yang bertentangan. Beberapa penelitian menunjukkan insiden yang lebih

tinggi terjadi ketika melibatkan salah satu katup mitral atau katup prostetik,

sementara yang lain menunjukkan risiko emboli yang sama, terlepas dari jenis

katup yang terlibat. Faktor lain yang dikaitkan dengan embolisasi adalah tingkat

molekul adhesi yang beredar dan antibodi antifosfolipid. Kurang dari 3% pasien

mengalami stroke iskemik berulang selama perjalanan penyakit akut, dan pada

kebanyakan kasus hal ini terjadi sebelum dimulainya pengobatan antimikroba.6

Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral atau subarachnoid telah dilaporkan pada 3-7%

pasien. Biasanya perdarahan intraserebral dikaitkan dengan ruptur aneurisma

mikotik. Namun, baru-baru ini penelitian klinis pada pasien endokarditis infektif

dengan komplikasi perdarahan otak ditemukan hanya sedikit yang memiliki

mikotik aneurisma.6 Awal episode emboli bisa saja tidak bergejala, memiliki

gejala transient ataupun menunjukkan gejala infark yang sebenarnya. Infark dan

nekrosis septic menyebabkan lemahnya dinding arteri yang kemudian diikuti

dengan terbentuknya kantung aneurisma yang bisa mengalami rupture sehingga

mengakibatkan perdarahan intraserebral.7

Meningitis

Meningitis akut adalah komplikasi infeksi utama dari endokarditis infektif.

Peningkatan kadar leukosit polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal (CSF) (>

5x106 sel / ml) telah dilaporkan pada 2-17% pasien dengan endokarditis infektif.

Kultur CSF positif pada 16-26% kasus, sementara mikroorganisme yang paling

sering adalah S. aureus. Abses otak merupakan komplikasi yang jarang, dengan

presentase 1-4% dari seluruh komplikasi neurologi. Meningitis merupakan suatu

proses septic atau reaksi inflamasi steril terhadap infeksi atau perdarahan dalam

otak.6,7

Organisme yang menyebabkan meningitis bakteri dapat berkolonisasi di

beberapa tempat misalnya nasofaring ataupun katup jantung. Bakteri yang biasa

menyebabkan meningitis bakterialis mempunyai kapsul polisakarida yang bersifat

5

antifagositik dan anti komplemen, sehingga bisa lepas dari mekanisme pertahanan

seluler yang umumnya menghadang struktur asing yang masuk ke aliran darah.

Bakteri kemudian akan mencapai kapiler susunan saraf pusat lalu masuk ke ruang

subarakhnoid. Kurangnya pertahanan seluler didalam ruang subarakhnoid

membuat bakteri yang ada akan mudah bermultiplikasi.8

Kerusakan di dalam jaringan otak terjadi akibat peningkatan reaksi

inflamasi yang disebabkan adanya komponen dinding sel bakteri. Endotoksin

(bagian dari dinding sel bakteri gram negatif) dan asam teichoic (bagian dari

dinding sel bakteri gram positif) akan menyebabkan sel-sel endothelial dan sel

glia lainnya melepaskan sitokin pro-inflamasi terutama tumor necrosing factor

(TNF) dan interleukin 1 α dan β (IL-1). Selanjutnya akan terjadi proses yang lebih

kompleks dari sitokin (meliputi pelepasan IL-6, platelet activating factor dan

leukotrien) yang akan merusak sawar darah otak. Sawar darah otak yang rusak

akan memudahkan masuknya leukosit dan komplemen kedalam ruang

subarakhnoid disertai masuknya albumin. Hal ini akan menyebabkan timbulnya

edema vasogenik diotak. Leukosit dan mediator-mediator pertahanan tubuh

lainnya menyebabkan perubahan patologis lebih lanjut (seperti trombosis vena

dan vaskulitis) sehingga akan terjadi iskemik otak dan dapat menimbulkan edema

sitotoksik diotak. Otak memiliki mekanisme yang rumit untuk mengendalikan

inflamasi tetapi, dalam beberapa kasus, ketidakseimbangan reaksi pertahanan

dapat menyebabkan cedera yang berat.8

Abses otak adalah rongga baru yang terbentuk di jaringan otak, penuh

dengan nanah. Bakteri yang menyebabkan penyebaran abses otak meluas dari

sinus yang berdekatan, telinga tengah, atau melalui aliran darah dari paru-paru

(bronkiektasis, abses paru), atau dari jantung (endokarditis bakteri). Abses otak

juga dapat berkembang setelah prosedur bedah saraf dan cedera kepala terbuka.

Lokasi abses berkaitan dengan sumbernya. Sinusitis frontal menyebabkan abses

lobus frontal, dan mastoiditis menyebabkan abses lobus temporal sedangkan abses

hematogen sering multiple.9

Flora bakteri dari abses otak tergantung pada sumber infeksi. Dalam kasus

sinusitis dan otitis, sering polymicrobial, termasuk bakteri anaerob. Abses

hematogen paling sering disebabkan oleh staphylococcus dan streptococcus.

6

Bakteremia saja tidak cukup menyebabkan abses serebri. Beberapa kerusakan

jaringan, seperti lesi iskemik kecil, diperlukan untuk memulai proses.9

Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal oleh bakteri yang

dimulai sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan

pus yang dikelilingi oleh kapsul. Setelah bakteri masuk ke otak maka selanjutnya

akan terjadi proses pembentukan abses melalui beberapa tahap. Pada tahap

serebritis awal yakni sejak hari ke 1-3 terjadi infeksi dimana serebri mulai terisi

oleh sel-sel radang. Pada hari ke 4-9 akan terbentuk jaringan pusat nekrotik dan

fibroblast yang disertai neovaskular pada tepi daerah nekrotik. Selanjutnya mulai

terjadi pembentukan kapsul awal untuk membatasi infeksi pada hari ke 10-13,

hingga akhirnya pada ≥ hari ke 14 kapsul matang mengelilingi daerah inflamasi

yang berisi sel-sel PMN dan edema serebri menjadi semakin meluas.10

Ensefalopati

Ensefalopati telah dilaporkan pada 1-9% pasien dengan endokarditis

infektif. Hal itu telah dikaitkan dengan perubahan iskemik sekunder terhadap

penyebaran emboli. Sebuah penelitian baru-baru ini telah menunjukkan hubungan

antara ensefalopati septik dan gangguan metabolik. Sakit kepala sebagai keluhan

neurologis satu-satunya yang telah dilaporkan pada 2-4% pasien dengan

endokarditis infektif. Pada kebanyakan kasus, hal itu dikaitkan dengan demam,

sehingga terselesaikan setelah memulai pengobatan antibiotik. Pada sebagian kecil

kasus, hal itu terkait dengan abses otak atau peningkatan jumlah sel darah putih

pada CSF. Perlu dicatat bahwa sakit kepala persisten berat dapat menjadi gejala

rupture aneurisma mikotik dan memerlukan pencitraan kepala atau lumbal

pungsi.6

Kejang telah dilaporkan pada 1-11% pasien dengan infeksi endokarditis

dan biasanya berhubungan dengan komplikasi neurologis lainnya atau terjadi pada

pasien dengan gangguan neurologis yang sudah ada sebelumnya.1 Dari penelitian

yang dilakukan kejang merupakan gejala kompleks yang ditemukan pada 5 dari

218 pasien di Massachusetts General Hospital. Kejang fokal dapat

mengindikasikan suatu etiologi emboli, sedangkan kejang umum merupakan

7

akibat dari meningitis, efek samping farmakologis, atau kondisi sistemik, seperti

uremia atau hipoksia.6

Komplikasi serebral silent dari endokarditis infektif

Menurut studi terbaru dan temuan postmortem, komplikasi neurologi

endokarditis infektif mungkin asimtomatik Signifikansi klinis kejadian ini tidak

jelas. Risiko perdarahan meningkat di antara pasien yang menerima antikoagulan

baik untuk katup jantung mekanik atau selama penggantian karena endokarditis.

Baru-baru ini, dua studi mengevaluasi dampak skrining pasien dengan

endokarditis infektif mengenai keterlibatan neurologis yang asimtomatik. Snygg-

Martin et al. menskrining 60 pasien dengan endokarditis infektif sisi kiri untuk

komplikasi neurologis. Pasien-pasien ini menjalani pemeriksaan MRI otak dan

analisis CSF neurokimia terlepas dari gejala neurologis. Frekuensi komplikasi

neurologis yang simptomatik dan asimptomatik sangat mirip, masing-masing 35%

dan 30%. Meskipun dalam penelitian ini jumlah pasien yang mengalami

komplikasi neurologis tinggi, MRI rutin atau analisis CSF untuk pasien

asimtomatik dengan endokarditis infektif tidak dianjurkan.6

8

PENUTUP

Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan

endotel jantung. Infeksi biasanya paling banyak mengenai katup jantung, namun

dapat juga terjadi pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium

mural. Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien endokarditis

infektif. Manifestasi neurologis pada endokarditis infektif tergantung pada

komplikasi yang ditimbulkan, diantaranya adalah stroke, perdarahan intraserebral,

meningitis, ensefalopati, maupun komplikasi serebral yang asimptomatik.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi I. Endokarditis. Dalam: sudoyo AW, setiyohadi B, alwi I, simadibrata

M, setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta:

InternaPublishing; 2009. Hal. 1702-10

2. Brusch L J. Infective Endocarditis. Medscape [online]. 2014. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/216650-overview

3. Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. The New England Journal of

Medicine. 2013; Apr; 368(15): 1425-33

4. Ahmed A. Neurological Sequealae of Infectious Endocarditis. Medscape

[online]. 2013. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1165712-overview#aw2aab6b3

5. Jauch EC. Ischemic Stroke. Medscape [online]. 2015. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview

6. Weissler A, Perl L, Neuman Y, Mekori AY, Mor A. Neurologic

Manifestations as Presenting Symptoms of Endocarditis. IMAJ. 2010; Aug;

12: 472-6

7. Greenlee J, Mandell GL. Neurological Manifestations of Infective

Endocarditis: A Review. American Heart Association. 1973; Nov-Dec; 4:

958-963

8. Ganiem AR. Meningitis Bakterialis Akut. Dalam: Sudewi RA, Sugianto P,

Ritarwan K, editor. Infeksi Pada Sistem Saraf. Jilid I. Surabaya: Airlangga

University Press; 2011. Hal. 1-3

9. Agamanolis DP. Infections of The Nervous System. Neuropathology An

illustrated interactive course for medical students and residents [online]. 2014.

Available from:

http://neuropathology-web.org/chapter5/chapter5aSuppurative.html

10. Bintoro AC. Abses Serebri. Dalam: Sudewi RA, Sugianto P, Ritarwan K,

editor. Infeksi Pada Sistem Saraf. Jilid I. Surabaya: Airlangga University

Press; 2011. Hal. 21-23