ENDOKARDITIS INFEKSI Larry M. Baddour, Kathryn A.Taubert, Michael H.Gewitz, dan Walter R.Wilson

Pendahuluan

Pedoman diagnosis, terapi antimikroba, dan manajeman komplikasi endokarditis infeksi

Diagnosis

Ekokardiografi

Terapi antimikroba

Komplikasi dan pengobatannya

Terapi bedah

Gagal jantung kongestif

Resiko embolisasi

Penyebaran perianular infeksi

Aneurisma miotik

Terapi pasien rawat jalan

Perawatan setelah pengobatan

Tindak lanjut jangka pendek

Tindak lanjut jangka panjang

Pedoman pencegahan endokarditis infeksi

Sejarah peryataan AHA pada pencegahan endokarditis infeksi

Prosedur Denial dan endokarditis infeksi

Kondisi jantung dan endokarditis

Pencegahan dalam perawatan gigi pada pasien dengan kondisi jantung yang beresiko tinggi

mendapat akibat buruk dari endokarditis

Jenis obat untuk saluran pernafasan

Rekomendasi untuk prosedur pengobatan pada saluran gastrointestinal dan genitourinari

Jenis obat untuk infeksi kulit, struktur kulit dan jaringan musculoskeletal

PENDAHULUAN

Sebanyak dua buah pedoman ditelaah pada bab ini dan berkenaan dengan

endokarditis infeksi. Satu pedoman menyajikan seluruh aspek diagnosis dan menajemen

endokarditis yang telah diperbaharui pada tahun 2005. Pencegahan endokarditis infeksi yang

terbaru telah dipublikasikan pada tahun 2007.

Kelompok penulis kedua pedoman ini dituntut untuk melakukan penilaian terhadap

evidence dan memberikan klasifikasi pada rekomendasi dan tingkat evidence dari setiap

rekomendasi. Klasisfikasi American College of Cardiology (ACC)/American Heart

Association digunakan pada setiap pembahasan pedoman ini.

PEDOMAN DIAGNOSIS, TERAPI ANTIMIKROBA, DAN MANAJEMAN

KOMPLIKASI ENDOKARDITIS INFEKSI

Pedoman ini berisi tentang perubahan ketiga terapi endokarditis infeksi yang

dikembangkan oleh AHA dibawah perlindungan Committee on Rheumatic fever,

Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease of the Young.

Pedoman terbaru ini merekomendasikan untuk diagnosis, pengobatan dan penatalaksanaan

komplikasi dari endokarditis infeksi. Komite dari beberapa ahli multidisplin ilmu menggaris

bawahi dokumen ini untuk membantu dokter dalam perawatan pasien endokarditis pada era

millennium baru.

DIAGNOSIS

Keberagaman gejala klinis endokarditis infeksi membutuhkan strategi diagnosis yang

tidak hanya sensitif terhadap deteksi penyakit, tetapi juga spesifik untuk mengeluarka

kemungkinan penyebab lain. Pada tahun 1994, Durack dan kolega dari Duke University

Medical Center mengusulkan sebauh skema diagnostic yang disebut Kriteria Duke, yang

mengelompokkan pasien dengan dugaan endokarditis infeksi kedalam 3 kategori: Kasus

“definite”, ditemukan kelainan klinis dan patologis (dibuktikan dari pembedahan dan otopsi);

kasus “possible” (tidak memenuhi criteria kasus “definite”); dan kasus “rejected” (tidak

didapatkan kelainan patologis endokarditis infeksi dari pembedahan dan otopsi, sindrom

klinis cepat menghilang baik tanpa pengobatan maupun dengan terapi antibiotik). Beberapa

revisi dilakukan pada kriteria Duke mayor dan minor yang ditampilkan dalam tabel 19.1a dan

19.1b.

Tabel 19.1a Definisi endokarditis infeksi menurut modifikasi dari kriteria Duke

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

Kasus “definite”

Kriteria Patologi

Didapatkan mikroorganisme pada kultur atau pemeriksaan histologis dari vegetasi, emboli vegetasi,

atau spesimen abses intrakardia; atau

Lesi patologis: vegetasi atau abses intrakardia yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan histologi

menunjukkan adanya endokarditis akut

Kriteria Klinis

2 kriteria mayor; atau

1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor; atau

5 kriteria minor

Kasus “Possible”

1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor

3 kriteria minor

Kasus “Rejected”

Bukti alternative diagnosis yang menjelaskan endokarditis infeksi

Sindrom endokarditis infeksi sembuh dengan antibiotic selama ≤ 4 hari

Tidak ada bukti patologis dari tindakan bedah dan biopsy, dengan antibiotic selama ≤ 4 hari

Tidak ditemukan kriteria kemungkinan mengarah ke endokarditis infeksi

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Karena endokarditis infeksi merupakan penyakit yang memiliki gejala klinis yang

bervariasi, penggunaan kriteria ini tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Kriteria Duke

hanyalah sebagai panduan klinis dalam mendiagnosa endokarditis infeksi dan bukan untuk

menggantikan keputusan klinis dokter. Klinisi biasanya tepat dan bijaksana dalam

menentukan apakah pada pasien tertentu perlu dilakukan pengobatan atau tidak, tanpa peduli

apakah mereka mendapatkan kriteria yang sesuai pada pasien tersebut.

Tabel 19.1b Definisi istilah yang digunakan pada kriteria Duke

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

Kriteria Mayor

1. Kultur darah positif untuk endokarditis infeksi

Mikroorganisme tipikal yang sesuai dengan endokarditis infeksi didapatkan pada 2 kultur darah

terpisah: streptokokus viridans, Streptococcus bovis, HACEK kelompok, Staphylococcus aureus,

atau enterococci community-acquired dalam ketiadaan fokus utama, atau

Mikroorganisme yang sesuai dengan endokarditis infeksi secara persisten didapatkan kultur darah

positif, didefinisikan sebagai berikut : Setidaknya 2 kultur positif dari sampel darah yang diambil

terpisah > 12 jam, atau semua dari 3 atau mayoritas ≥ 4 kali pengambilan sampel terpisah, didapatkan

kultur darah positif(dengan sampel pertama dan terakhir diambil setidaknya terpisah 1 jam).

Biakan darha tunggal yang positif untuk Coxiella burnetii atau anti-fase1 IgG titer antibody > 1: 800

2. Bukti keterlibatan endokardium

Ekokardiogram positif untuk endokarditis infeksi (TEE direkomendasikan untuk pasien dengan katup

prostetik, dinilai sebagai kasus "possible" dengan kriteria klinis, atau komplikasinya (paravalvular

abses); TTE sebagai tes pertama pada pasien lain) didefinisikan sebagai berikut: adanya osilasi

ekokardiografi massa intrakardia di katup atau struktur pendukungnya, adanya pancaran

regurgitasi atau pada materi ditanamkan dalam ketiadaan penjelasan anatomi alternatif; atau abses, atau

parsial dehiscence katup prostetik baru; katup regurgitasi baru (memburuk atau berubah atau yang sudah

ada murmur tidak cukup).

Kriteria Minor

Kecenderungan berhubungan dengan kondisi jantung, atau IDU

Demam, dengan suhu> 38 ° C

Fenomena vaskular, emboli arteri besar, infark paru septik,aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial,

pendarahan konjungtiva, dan lesi Janeway

Fenomena imunologis: glomerulonefritis, nodus Osler, bintik Roth, dan faktor rheumatoid

Bukti mikrobiologi: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria utama seperti disebutkan di

atas * atau bukti serologis infeksi aktif dengan organisme yang konsisten dengan IE

Kriteria minor echocardiographic dihilangkan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

Ekokardiografi

Ekokardiografi adalah yang utama dalam mendiagnosis dan melakukan

penatalaksanaan pasien endokarditis infeksi. Ekokardiografi dapat membuktikan massa atau

vegetasi intrakardia yang bergerak, abses, pembukaan parsial katub jantung, dan regurgitasi

katup yang merupakan criteria mayor pada endokarditis infeksi. Ekokardiografi seharusnya

dilakukan pada semua kasus suspek endokarditis infeksi (Evidence based kelas I:level A).

Algoritma diagnosis ditampilkan pada gambar 19.1 yang memberikan sebuah pendekatan

diagnostik menggunakan ekokardiografi pada kasus “suspect” dan menentukan apakah perlu

dilakukan Transesophageal Echocardiography (TEE) atau Transthoracic Echocardiography

(TTE). Rekomendasi mengenai kapan dilakukannya ekokardiografi untuk diagnosis dan

manajemen endokarditis infeksi ditampilkan dalam tabel 19.2. ekokardiografi pertaa harus

dilakukan dalam 12 jam pertama evaluasi. TEE merupakan teknik yang paling disukai untuk

mendiagnosa pasien endokarditis infeksi dewasa yang sulit untuk dilakukan TTE. TEE lebih

sensitif daripada TTE untuk mendeteksi adanya vegetasi dan abses jantung. Jika TTE

pertama negatif dan diagnosis masih menjadi pertimbangan, TEE harus segera dilakukan

(Evidence based kelas I:level A). Pada pasien dengan TTE pertama yang positif dan memiliki

resiko tinggi terhadap komplikasi jantung termasuk perluasan infeksi, TEE juga harus segera

dilakukan (Evidence based kelas I:level A). Melakukan TEE ulang setelah 7-10 hari setelah

TEE pertama negatif sebaiknya dilakukan bila didapatkan kecurigaan klinis terhadap

endokarditis infeksi. Pada beberapa kasus, vegetasi pada jantung akan terdeteksi jika

mencapai ukuran tertentu atau lubang abses menjadi makin jelas. Peningkatan interval pada

ukuran vegetasi melalui serial ekokardiografi, meskipun mendapat terapi antibiotic yang tepat

maka memiliki resiko komplikasi yang lebih besar dan membutuhkan pembedahan. TEE

berulang juga berguna jika pada pemeriksaan pertama pasitif dan didapatkan keadaan yang

memburuk walaupun dalam masa terapi antibiotik (Evidence based kelas I:level A). adanya

gejala gagal jantung yang tidak khas, perubahan pada murmur jantung, atrioventricular block

yang baru dan aritmia harus segera dilakukan pemeriksaan TEE jika mungkin atau TTE agar

tidak terlambat.

Gambar 19.1 Pendekatan diagnostik menggunakan ekokardiografi

Beberapa fitur ekokardiografi mampu mengidentifikasi pasien yang beresiko tinggi

terhadap komplikasi atau pasien yang membutuhkan pembedahan (tabel 19.3). Fitur ini

anatara lain adalah vegetasi yang besar, insufisiensi katup berat, abses, pseudoaneurisma,

perforasi katup, dan gagal jantung. Fitur ekokardiografi memiliki keterbatasan dalam

mendeteksi emboli. Resiko terbesar didapatkan pada vegetasi besar (>10 mm) pada anterior

mitral.

Tabel 19.2 Penggunaan ekokardiografi pada diagnosis dan terapi endokarditis

Awal

Ekokardiografi secepatnya (<12 jan setelah evaluasi);

Disarankan menggunakan TEE, dapat memperoleh semua gambaran yang abnormal

TTE bila bila TEE tidak memungkinkan

TTE lebih cocok pada anak kecil

Ekokardiografi ulang

Segera dilakukan TEE setelah TTE positif, terutama pada pasien dengan resiko komplikasi tinggi

TEE 7-10 hari setelah TEE pertama jika diduga ada lesi tanpa diagnosis yang pasti atau dengan

kekhawatiran mengarah ke gejala klinis pada pengobatan pertama endokarditis infeksi

Intraoperasi

Prepump: mengidentifikasi vegetasi, mekanisme regurgitasi, abses, fistula, dan pseudeaneurisma.

Postpump: mengkonfirmasi keberhasilan pembedahan

Menilai sisa disfungsi katup : peningkatan afterload jika perlu menghindari insufisiensi katup atau adanya

sisa aliran yang abnormal

Penyelesaian terapi

Membuat baseline baru tentang fungsi dan morfologi katup, ukuran ventrikel dan fungsinya

TTE biasanya memuaskan

Tabel 19.3 Gambaran ekokardiografi yang mendukung untuk dilakukannya pembedahan

Vegetasi

Vegetasi yang menetap setelah emboli sistemik

Vegetasi pada daun katup mitral anterior, khusunya dengan ukuran >10 mm

≥ kejadian emboli selama 2 minggu pertama terapi antimikroba

Peningkatan ukuran vegetasi meskipun telah diberikan terapi antimikroba

Disfungsi katup

Insufisiensi akut aorta dan mitral dengan gejala kegagalan ventrikel

Gagal jantung yang tidak berespon terhadap terapi medis

Perforasi atau rupture dari katup

Perluasan Perivalvular

Pembukaan terpisah, rupture atau fistula

Blok jantugng baru

Abses besar atau perluasan abses meskipun telah diberikan terapi antimikroba

Terapi Antimikroba

Hasil dari studi efikasi mendukung penggunaan seluruh obat yang dicantumkan pada

pedoman ini (Evidence based kelas I:level A). Rekomendasi lain (Evidence based kelas

IIa:level C) diuraikan berdasarkan data in vitro dan pendapat konsensus dan termasuk dalam

3 kriteria ini. Pertama, perhitungan durasi terapi yang direkomendasikan harus dimulai pada

hari pertama hasil kultur darah negatif yang sebelumnya kultur darah telah positif. Sedikitnya

dilakukan dua set kultur darah setiap 24-48 jam sampai infeksi dalam darah hilang. Kedua,

untuk pasien endokarditis infeksi asli yang telah menjalani reseksi katup dengan katup

pengganti palsu, pengobatan posoperatif harus menjadi salah satu yang direkomendasikan

untuk katup prostetik pengobatan daripada untuk pengobatan katup asli. Jika reseksi

jaringan katup positif, maka dianjurkan untuk dilakukan terapi antibiotic setelah reseksi

katup. Jika negatif, maka durasi pengobatan katup prostetik yang direkomendasikan

harus diberikan kurang dari jumlah hari pengobatan yang diberikan untuk infeksi katup asli

sebelum penggantian katup. Ketiga, dalam obat yang mengandung terapi kombinasi

antimikroba, penting untuk memberika agen pada saat yang sama atau berdekatan onsetnya

untuk memaksimalkan efek sinergis dalam membunuh patogen.

Angka kesembuhan bakteriologis ≥ 98% dapat diantisipasi pada pasien yang

menyelesaikan 4 minggu terapi dengan penisilin parenteral atau ceftriaxone untuk

endokarditis disebabkan oleh kelompok Streptococcus viridans atau S. bovis yang sangat

rentan oleh penisilin (tabel 19.4). Ampisilin merupakan alternative terhadap penisilin dan

telah digunakan ketika penisilin tidak tersedia karena pasokan ciencies Defi. Penambahan

sulfat gentamisin terhadap penisilin memberikan sebuah efek membunuh sinergis in vitro

pada kelompok streptokokus viridans dan S. bovis. Kombinasi penisilin atau ceftriaxone

bersama-sama dengan gentamisin memberikan hasil sinergis dalam membunuh kelompok

streptokokus viridans atau S. bovis pada hewan model endokarditis eksperimental in vivo.

Rekomendasi pengobatan antibiotic untuk endokarditis infeksi dijelaskan dalam Tabel

19.4-19.14, termasuk dosis obat, frekuensi dosis, rute pemberian, durasi terapi, dan kekuatan

rekomendasi. Tabel 19.4-19.6 menyediakan regimen untuk endokarditis infeksi yang

disebabkan oleh streptokokus viridians dan Streptococcus bovis; Tabel 9.7 hingga 19.8,

staphylococcus; Tabel 19.9-19.12 enterococcus; Tabel 19.13, HACEK; dan Tabel 19.14, hasil

kultur negatif, termasuk endokarditis Bartonella. Dengan sedikit pengecualian, pengobatan

antibiotik berkepanjangan, bakterisida, parenteral, dan diberikan dalam dosis tinggi. Karena

komplikasi dari endokarditis infeksi sering terjadi dan agen-agen antimikroba digunakan

untuk mengobati IE mungkin berhubungan dengan efek samping, pasien harus dipantau ketat

oleh tim dokter yang berpengalaman.

Sebuah peningkatan dramatis resistensi antibiotik bakteri penyebab endokarditis

infeksi adalah alasan utama untuk memperbarui rekomendasi ini. Multidrug resisten sekarang

sering digambarkan antara isolat dari streptokokus, stafilokokus, dan spesies enterococcal

yang menyebabkan endokarditis infeksi. Selain itu, banyak dari bakteri Gram-negatif yang

menyebabkan endokarditis infeksi telah menjadi resisten. Meningkatkanya resistensi obat

telah terjadi pada isolat "community acquired" seperti bakteri HACEK (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, dan Kingella), spesies Salmonella, dan

Enterobacteriaceae, serta antara isolat nosokomial seperti Pseudomonas. Lebih banyak

data diperlukan untuk menentukan regimen pengobatan yang optimal untuk endokarditis

infeksi yang disebabkan oleh multidrug resisten Streptococcus pneumoniae, vancomycin-

resisten Enterococcus faecium, dan multidrug-resistant Staphylococcus aureus. Selain

itu, informasi baru telah mendorong pengkajian ulang tentang rekomendasi untuk durasi

terapi untuk IE. Sebagai contoh, data dari Swedia menunjukkan bahwa dalam kombinasi

dengan antibiotik dinding-aktif sel untuk pengobatan IE dihasilkan darienterococci, durasi

pemberian aminoglikosida mungkin terbatas hanya pada 2 minggu pertama daripada 4

sampai 6 minggu seluruh terapi dengan sel dinding-agen aktif dan tidak adapenurunan tingkat

kesembuhan.

Meskipun kemajuan dalam teknik diagnostik, (darah) kultur-negatif endokarditis tetap

sebuah teka-teki kasus klinis antara IE. Pasiendengan kultur-negatif endokarditis dapat dibagi

menjadi dua kategori: orang-orang dengan kultur darah negatif yang terkaitdengan terapi

terbaru dan mereka yang terinfeksidengan mikroorganisme yang sulit untuk tumbuh dalam

mediakultur darah rutin digunakan. Petunjuk epidemiologi tercantum dalam Tabel 19.15

dapat membantu untuk menentukan regimen antibiotik yang paling tepat untuk setiap pasien

dengan kultur-negatif endokarditis.

Tabel 19.4 Terapi endokarditis katup asli

KOMPLIKASI DAN PENGOBATANNYA

Terapi bedah

Pasien dengan IE dan CHF, terlepas dari mekanisme, harus segera dievaluasi untuk

terapi bedah mungkin (Kelas I, TingkatBukti: B). Meskipun angka kematian lebih tinggi

operasi pada pasien dengan CHF dibanding mereka yang tanpa CHF, pasiendengan IE yang

memiliki CHF dan menjalani operasi katupmemiliki tingkat kematian secara substansial

berkurang dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan terapi medis saja. Insiden

infeksi ulang katup baru ditanamkan di pasien dengan IE aktif ≈ 2% hingga 3% dan jauh

lebih kecil dari angka kematian untuk IE dan CHF tanpa terapi bedah, yang dapat

setinggi 51%. Pendekatan bedah untuk CHF yang disebabkan oleh mekanisme yang berbeda

dibahas pada bagian CHF.

Situasi klinis lainnya di mana intervensi bedah harusdipertimbangkan adalah IE

jamur, infeksi dengan agresif bakteri resisten antibiotik atau bakteri yang merespon buruk

terhadap antibiotik, sisi kiri IE yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif seperti S.

marcescens dan spesies Pseudomonas, infeksi persisten dengan kultur darah positif setelah 1

minggu terapi antibiotik, atau satu atau lebih peristiwa emboli selama 2 minggu pertama

terapi antimikroba (Kelas I, Tingkat Bukti: B).

Pertimbangan intervensi bedah juga dibenarkan bila ada bukti echocardiographic

dehiscence katup, perforasi, pecah, atau fistula, atau abses perivalvular besar (Kelas I,

Tingkat Bukti: B) Temuan echocardiographic lain yang menunjukkan kebutuhan yang

mungkin untuk operasi ini anterior mitral leaflet vegetasi (terutamadengan ukuran> 10 mm)

atau vegetasi persisten setelah embolisasi sistemik (Kelas IIa, Tingkat Bukti: B) dan

peningkatan ukuran vegetasi meskipun terapi antimikroba yang tepat (kelas IIb Tingkat

Bukti: C; Tabel 19.3). Pengambilan keputusan mengenai peran intervensi bedah untuk

mencegah embolisasi sistemik adalah kompleks dan harus individual untuk pasien. Manfaat

terbesar dalam fase awal dari IE, ketika tingkat emboli adalah prediktor tertinggi dan lainnya

dari kursus rumit (misalnya,embolisasi berulang dan endokarditis katup prostetik) yang hadir.

Risiko terbesar terjadi embolisasi muncul dengan vegetasi > 10mm terjadi pada selebaran

mitral anterior dan selama 1 sampai 2 minggu pertama terapi.

Gagal Jantung Kongestif

Banyak penelitian selama tiga dekade terakhir telah menunjukkan bahwa di antara

komplikasi IE, CHF memiliki dampak terbesar pada prognosisnya. Gagal jantung kongestif

sedang sampai berat telah diidentifikasi sebagai salah satu dari gambaran dasar yang secara

independen berhubungan dengan kematian setiap 6 bulan pada investigasi sistem identifikasi

prognosis pada dewasa dengan komplikasi ktup asli kiri endokarditis infeksi. Pada katup asli

endokarditis infeksi, Gagal jantung kongestif akut lebih sering terjadi pada infeksi katup

aorta (29%) dibandingkan dengan penyakit mitral (20%) atau tricuspid (8%). Selain itu,

derajat toleransi dari gagal jantung kongestif adalah tergantung pada katupnya dengan

regurgitasi aorta akut sedikit toleran dan regurgitasi trikuspid akut yang paling toleran. CHF

dapat berkembang secara akut dari perforasi daun katup asli atau bioprostetik, rupturnya

korda mitral yang terinfeksi, obstruksi katup oleh vegetasi besar, atau hubungan tiba-tiba

intrakardiak dari saluran fistula atau pembukaaan prostetik. Katup mitral preclosure yang

dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik dan ekokardiografi harus diskrining dalam setiap

kasus.

Embolisasi sistemik terjadi pada 22% sampai 50% kasus endokarditis infeksi. Emboli

sering melibatkan jaringan arteri besar, termasuk paru-paru, arteri koroner, lien, usus, dan

ekstremitas. Sampai dengan 65% dari kejadian emboli melibatkan sistem saraf pusat, dan

>90% dari emboli ke sistem saraf pusat terdistribusi menuju arteri serebral medialis. Insiden

tertinggi komplikasi emboli adalah berupa infeksi katup aorta dan mitral dan endokarditis

infeksi yang disebabkan oleh S.aureus, Candida, HACEK, dan organism Abiotrophia. Emboli

bisa terjadi sebelum diagnosis, selama terapi, atau setelah terapi selesai, meskipun

kebanyakan emboli terjadi dalam 2 sampai 4 minggu pertama terapi antimikroba.

Penyebaran Perianular Infeksi

Perluasan endokarditis infeksi hingga anulus katup memprediksi angka kematian

lebih tinggi, lebih sering terjadi gagal jantung kongestif, dan operasi jantung lebih sering.

Rongga perivalvular terbentuk ketika infeksi annular menerobos dan menyebar ke jaringan

disekitarnya. Pada endokarditis katup jantung asli, ini umumnya terjadi melalui bagian

terlemah dari anulus, yaitu dekat membran septum dan nodus atrioventrikular. Kerentanan

anatomi daerah ini menjelaskan mengapa abses terjadi di lokasi ini dan mengapa blok

jantung adalah sequela yang umum. Ekstensi periannular telah dilaporkan terjadi pada

sampai 40% kasus dari endokarditis infeksi katup asli (komplikasi endokarditis infeksi

aorta lebih umum terjadi daripada mitral atau endokarditis infeksi trikuspid) dan sampai

100% pasien dengan endokarditis infeksi katup prostetik. Abses perivalvular sangat umum

dengan katup prostetik karena anulus, daripada oleh daunnya, karena hal ini merupakan situs

infeksi yang utama. Kebanyakan infeksi periannular melibatkan area mitral yang berhubu-

ngan dengan katup prostetik mitral.

Aneurisma Miotik

Aneurisma mikotik (MA) adalah komplikasi yang jarang dari endokarditis infeksi

yang dihasilkan dari embolisasi septic dari vegetasi ke arteri atau vasa vasorum ruang intra-

luminal, dengan penyebaran infeksi berikutnya melalui intima dan keluar melalui dinding

pembuluh darah. Point percabangan arteri mendukung terjadinya impaksi emboli dan situs

yang paling umum dari perkembangan MA. MA disebabkan oleh endokarditis infeksi terjadi

paling sering pada arteri intrakranial, diikuti oleh arterivisceral dan arteri dari ekstremitas atas

dan bawah.

TERAPI PASIEN RAWAT JALAN

Terapi antibiotik parenteral pada pasien rawat jalan (OPAT) telah terbukti berkhasiat,

aman, dan biaya yang efektif untuk berbagai infeksi kronis yang memerlukan terapi

parenteral berkepanjangan pada pasien tertentu yang dinyatakan tidak memerlukan rawat

inap. Regimen antibiotic direkomendasikan untuk endokarditis membutuhkan ≥ 2 minggu

terapi, biasanya melalui rute intravena. Penyerapan agen antimikroba oral dapat diandalkan

dan umumnya tidak dianjurkan untuk pengobatan endokarditis, terutama selama fase awal

terapi. Tekanan ekonomi dan lainnya telah mendorong tetap rumah sakit lebih pendek untuk

pasien endokarditis sehingga penggunaan program pendek terapi antimikroba intravena untuk

indikasi yang dipilih atau dalam pengembangan untuk administrasi rawat jalan rejimen terapi

antibiotic intravena.

Kriteria berikut ini penting untuk program OPAT efektif:

Sebuah sistem dukungan yang handal di rumah dan akses mudah ke rumah sakit

untuk reevaluasi segera ditangani oleh dokter yang berpengalaman harus komplikasi

berkembang, seperti kambuhnya demam, gejala aritmia jantung, CHF, atau kejadian

neurologis.

Kunjungan rutin oleh seorang perawat rumah yang memantau pasien untuk deteksi dini

komplikasi, kegagalan untuk merespon terapi, masalah dengan kepatuhan terhadap terapi,

atau komplikasi (misalnya, infeksi, kebocoran, perpindahan) langsung berhubungan

dengan antibiotik atau akses intravena.

Kunjungan rutin dengan dokter yang berpengalaman untuk menilaistatus klinis saat

menerima OPAT.

PERAWATAN SETELAH PENGOBATAN

Tindak Lanjut Jangka Pendek

Mayoritas pasien dengan IE disembuhkan dengan medis yang tepat dan, jika

perlu, perawatan bedah. Sebelum menyelesaikan terapi antimikroba, menjalani TTE (Kelas

IIb, Tingkat Bukti: C) dapat dipertimbangkan untuk membentuk dasar baru untuk

perbandingan berikutnya (Tabel 19,16). Suatu rujukan ke sebuah program untuk membantu

dalam penghentian penggunaan obatharus dibuat bagi pasien IDU. Pasien harus dididik

tentang tanda-tanda endokarditis dan mendesak untuk mencari perhatian medisharus segera

terjadi. Sebuah evaluasi menyeluruh gigi harus diperoleh dan semua sumber yang aktif

infeksi oral harus diberantas. Semua kateter digunakan untuk menanamkan pengobatan

antimikroba harus segera dihapus pada akhir terapi.Kultur darah harus diperoleh jika demam

berkembang dan sebelum antibiotik diberikan.

Tindak Lanjut Jangka Panjang

Bulan sampai tahun setelah menyelesaikan terapi medis untuk IE,pasien perlu

pengamatan yang berkelanjutan dan pendidikan tentang infeksi berulang dan onset tertunda

dari memburuknyadisfungsi katup (Tabel 19,16). Kebersihan gigi yang sedang berlangsung

setiap hari harus ditekankan, dengan evaluasi serial dengan dokter gigi yang akrab dengan

populasi pasien ini. Pasien harus ditanya tentang gejala penurunan curah jantung dan CHF.

Pemeriksaan jantung secara menyeluruh akan dibutuhkan.Evaluasi tambahan dengan TTE

akan diperlukan pada pasien tertentu dengan temuan positif dari sejarah dan pemeriksaan

fisik. Pasien harus diingatkan untuk mencari evaluasi medis dengan segera untuk demam

(Tabel 19,16). Hal ini diperlukan karena IE bisa meniru penyakit demam yang tersusun rapi.

Terapi antibiotic tidak harus dimulai untuk pengobatan penyakit demam terdefinisi tanpa

memperoleh kultur darah sebelumnya. Antibiotik yang diresepkan untuk sindrom demam

tidak spesifik atau tidak terbukti merupakan penyebab utama (darah) endokarditis kultur

negative dan harus sangat dianjurkan.

Tabel 19.16 Perawatan selama dan setelah selesainya pengobatan antimikroba

Memulai sebelum atau setelah terapi

Mendapatkan ekokardiogram transthoracic untuk menetapkan data dasar baru

Rehabilitasi narkoba rujukan untuk pasien yang menggunakan obat injeksi terlarang

Mendidik tentang tanda-tanda endokarditis, kebutuhan untuk profilaksis antibiotic untuk prosedur

gigi/bedah tertentu

Evaluasi menyeluruh dan perawatan gigi jika tidak dilakukan sebelumnya dalam evaluasi

Meminta penghapusan kateter IV menyelesaikan terapiantimikroba

Tindak Lanjut Jangka Pendek

Mendapatkan setidaknya 3 set kultur darah dari situs terpisah untuk setiap penyakit demam dan sebelum

memulai terapiantibiotik

Pemeriksaan fisik untuk bukti gagal jantung kongestif

Evaluasi untuk toksisitas yang dihasilkan dari terapi antimikroba saat ini / sebelumnya

Tindak Lanjut jangka panjang

Mendapatkan setidaknya 3 set kultur darah dari situs terpisah untuk setiap penyakit demam dan sebelum

memulai terapi antibiotik

Evaluasi katup dan fungsi ventrikel (echocardiography)

Teliti kebersihan dan kunjungan kantor profesional perawatan gigi

Pedoman pencegahan endokarditis infeksi

Infektif endokarditis (IE) tetap infeksi jarang terjadi tetapi yang mengancam jiwa.

Meskipun kemajuan dalam diagnosis, terapi antimikroba, teknik bedah, dan pengelolaan

komplikasi, pasien dengan IE masih memiliki morbiditas yang tinggi dan tingkat mortalitas

yang terkait dengan kondisi ini. Dalam beberapa tahun terakhir banyak pemerintah,

masyarakat, dan penulis dari peer-review penelitian yang diterbitkan, telah mempertanyakan

kemanjuran profilaksis antimikroba untuk mencegah IE pada pasien yang menjalani prosedur

(GU) saluran gigi, gastrointestinal (GI), atau urogenital. Dengan demikian, AHAmenugaskan

sebuah kelompok menulis, dipimpin oleh anggotaKomite Demam rematik, Endokarditis, dan

Penyakit Kawasaki,untuk merevisi pedoman profilaksis 1997 mereka. Kelompok menulis

dipilih karena keahlian mereka dalam pencegahan dan pengobatan endokarditis infektif,

dengan anggota yang mewakili penghubung Gigi American Association (ADA), Infectious

Diseases Society of America, dan American Academy of Pediatrics. Dokumen ini ditinjau

oleh peer reviewer yang ditunjuk oleh AHA dan ADA dan oleh sekelompok pakar

internasional pada IE. Komite tentang Demam rematik, Endokarditis, dan Penyakit Kawasaki

hati-hati akan meninjau data yang diterbitkandi masa depan dan revisi lebih lanjut untuk

dokumen ini akan didasarkan pada studi yang relevan.

Kelompok menulis dilakukan kajian literatur yang komprehensif menggunakan

PubMed / pencarian database MEDLINE 1950-2006 untuk bahasa Inggris makalah tentang

prosedur terkait bakteremia dan endokarditis infektif, dalam data kerentanan in vitro dari

mikroorganisme yang paling umum yang menyebabkan endokarditis infektif, hasil penelitian

profilaksis pada model hewan percobaan endokarditis, dan studi retrospektif dan prospektif

pencegahan endokarditis infektif.

Sejarah Peryataan AHA pada Pencegahan Endokarditis Infeksi

AHA telah membuat rekomendasi untuk pencegahan IE untuklebih

dari 50 tahun. Tabel 19,17 menunjukkan ringkasan daridokumen yang diterbitkan 1955-

1997. Satu dapat melihat evolusidalam rekomendasi profilaksis selama ini 50 tahun, dari

multi-hari pemberian antibiotik (termasuk beberapa administrasiorangtua)

untuk dosis hari oral. Up melalui rekomendasi 1997, alasan untuk

profilaksis adalah sebagian besar didasarkan pada pendapat ahli dan apa yang tampaknya

menjadi upaya rasional dan bijaksana untuk mencegah infeksi yang mengancam

jiwa.Berdasarkan ACC dan Satuan Tugas AHA berbasis buktiPraktik sistem

penilaian Pedoman 'untuk rekomendasi peringkat,rekomendasi dalam

dokumen AHA diterbitkan selama 50 tahun terakhir akan Kelas IIb, LOE C. Dengan

demikian, dasar untukrekomendasi untuk IE profilaksis tidak mapan, dan

kualitas buktiyang terbatas pada studi kasus-kontrol sedikit atau didasarkan pada pendapat

ahli, pengalaman klinis, dan studi deskriptif yangdigunakan mengukur risiko pengganti.

Selama musyawarah pada tahun 2007 pedoman,

KelompokMenulis didirikan alasan utama untuk merevisi rekomendasiuntuk IE profilaksis:

IE lebih mungkin hasil dari paparan sering ke bacteremias acakyang berhubungan

dengan kegiatan sehari-hari daripada daribakteremia disebabkan oleh saluran, gigi GI,

atau GU prosedursaluran.

• Profilaksis dapat mencegah jumlah sangat kecil kasus IE, jika ada, pada individu yang

menjalani saluran, gigi GI, atau GUprosedur saluran.

• Risiko antibiotik terkait kejadian buruk melebihi t benefi, jika ada, dari

terapi antibiotik profilaksis.

• Pemeliharaan kesehatan mulut dan kebersihan yang optimaldapat

mengurangi kejadian bakteremia dari aktivitas sehari-haridan lebih penting

daripada antibiotik profilaksis untuk prosedurgigi untuk mengurangi risiko IE.

Prosedur Denial dan endokarditis infeksi

Meskipun telah lama diasumsikan bahwa prosedur gigi dapat menyebabkan IE pada pasien

dengan faktor risiko jantung yang mendasari dan bahwa profilaksis antibiotik yang

efektif, bukti ilmiah kurang untuk mendukung asumsi

ini. Bukti dipublikasikankolektif menunjukkan bahwa dari total jumlah kasus IE yangterjadi

setiap tahun, kemungkinan bahwa jumlah sangat kecilyang disebabkan oleh bakteremia-

memproduksi prosedur gigi.Oleh karena itu, hanya jumlah yang sangat kecil

kasus IEmungkin dicegah dengan profilaksis antibiotik bahkan jika ituadalah

100% efektif. Sebagian besar kasus disebabkan olehhasil IE mikroflora oral yang

paling mungkin dari bacteremiasacak yang disebabkan oleh aktivitas rutin sehari-

hari, seperti makanan mengunyah, menyikat gigi, flossing, penggunaan tusuk

gigi, penggunaan perangkat air irigasi, dan kegiatan lainnya.Kehadiran penyakit gigi dapat

meningkatkan risiko terkaitbakteremia dengan kegiatan rutin. Harus ada pergeseran dalam

penekanan menjauh dari fokus pada prosedur gigi danprofilaksis antibiotik menuju

penekanan lebih besar padapeningkatan akses ke perawatan gigi dan kesehatan

mulut pada pasien dengan kondisi jantung yang mendasari terkait dengan

risiko tertinggi hasil buruk dari IE dan kondisi yang mempengaruhi untuk akuisisi IE.

Kondisi jantung dan endokarditis