PRESENTASI KASUS

dr. Mario Reggynal

IDENTITAS PASIEN•Nama :An N•Umur : 16 tahun•Jenis kelamin : Wanita

•Tanggal masuk: 11 Juni 2015 •KU : sesak napas ± 30 menit SMRS

Primary Survey

• A : Clear, patent• B : Spontan, simetris, retraksi (-), RR:

31x/menit, saturasi O2 98%• C : Nadi tak teraba, ireguler 100x/menit,

akral hangat, TD: 120/80 mmHg• D : GCS 15 , pupil bulat isokor

3mm/3mm , alert

Tatalaksana Awal

• Pasien masuk P1• Pasang monitor saturasi: spO2 98%• O2 15 lpm dengan Jackson Rees• Pasang DC• Inj. Ranitidin 50 mg• Inj. Ondansetron 8 mg• GDS = 134 mg/dl

EKG

• Irama : Sinus RhytmLaju : 100 x/mntAxis : normal

• Gel.P : p wave normal• Interval PR: PR interval normal• Gel.Q : Q patologis -• Komplex QRS : normal• Segmen ST : normal• Gel T : normal• Gel. U : negatif

Secondary Survey

• Autoanamnesis pada tanggal 12 Maret 2015, Keluhan utama : dada terasa berdebar-debar

dan sesak napas• Keluhan tambahan : nyeri dada sebelah kiri

Anamnesis• Pasien dirujuk dari Puskemas dengan diagnosis CHF.

Pasien mengeluh sering berdebar-debar, sesak napas terutama saat tidur, dan dada seperti tertindih beban berat. Nyeri dada juga kadang dirasakan pasien di sebelah kiri, namun tidak menjalar. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

• Pasien mengaku jarang keluar dingin, dan tidak pernah tangannya gemetaran saat melakukan sesuatu, dan jarang lemas sebelumnya.

• Tidak ada mual, muntah, demam, dan nyeri perut. • BAB dan BAK masih baik.

• Sekitar 2-3 minggu lalu, pasien dirawat di RS untuk melakukan proses persalinan anak ke-2. Saat itu, pasien melakukan persalinan secara normal, tak ada masalah pada jantungnya, tanda-tanda vital masih baik, dan dikatakan oleh bidannya bahwa hanya terjadi perdarahan yang cukup banyak, namun bisa teratasi.

• Riwayat penyakit dahulu:- Tidak ada riwayat nyeri dada atau sakit

jantung sebelumnya- Tidak ada riwayat demam dan batuk dalam 1

bulan terakhir- Tidak ada riwayat diabetes mellitus- Tidak ada riwayat operasi sebelumnya- Tidak ada riwayat alergi

• Riwayat penyakit keluarga:- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

kelainan jantung- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

riwayat sesak napas

Secondary Survey

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis GCS 15

(E4M6V5)• Tanda vital– TD : 120/80 mmHg– Nadi : 100 x/menit– RR : 24 x/menit– Suhu : 36,8O C

• Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,

• Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, eksolftalmus -/-

• Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

• Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa basah

• Leher : Massa (-/-), KGB tidak teraba, deviasi trakea (-), JVP meningkat

Thorax :• Pulmo- Gerak dada simetris, retraksi tidak ada- vesikuler di seluruh lapang paru - rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

• Cor- bunyi jantung I-II iregular - gallop tidak ada - murmur sistolik pada katup mitral

• Abdomen - Datar, supel ,nyeri tekan (-), - hepar dan lien tak teraba, ascites (-)- Bising usus (+) 7-8x / menit,

• EkstremitasAkral hangat, tak ada sianosis maupun edema, CRT <2 detik

LAB

• Hb : 4.6 g/dl• Ht : 13.0 %• Trombosit : 384.000/ μ l• MCV : 78.6 fL• MCH : 27.7 pg• MCHC :36.4 g/dl

• Kesan : Leukositosis Anemia

• Leukosit : 22.100/μl• Neutrofil : 79.1%• Limfosit : 5.1%• Monosit : 8.8%• Eosinofil : 0.6%• Basofil : 0.2%

Urine

• Protein : +++• Glukosa : +• Bilirubin : -• pH : 6• Berat Jenis : 1,010• Urobilinogen : -• Keton : -• Nitrit : -

• Eritrosit : banyak• Leukosit : banyak• Epitel gepeng : banyak• Kristal : 5-10• Silinder : banyak• Bakteri : -

Diagnosis

• Emboli Paru• Syok kardiogenik• DVT

Tatalaksana lanjutan

– Dirawat di bagian Penyakit Dalam– 02 nasal canul 3 lpm– Captopril 12.5 mg p.o– Bisoprolol 2.5 mg p.o