BAB III. LAPORAN KASUS ANAMNESIS PRIBADI Nama Umur Pekerjaan Agama Suku Alamat Tanggal masuk Jam masuk Tanggal keluar Paritas Ny. S H 24 tahun Ibu RumahTangga Islam Batak Jl,Utama 222 15November 2012 06.21 WIB 17 November 2012 G2P1A0

ANAMNESIS PENYAKIT Ny. S, 24 tahun, G2P1A0, batak, islam, SD, IRT, i/d Tn. AF, 27 tahun, batak, islam, SLTA, wiraswasta, datang ke IGD RSU Dr. Pirngadi Medan dengan : Keluhan Utama : mules-mules mau melahirkan Telaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 14-11-2012 pukul 09.00 WIB, disertai

dengan keluarnya lendir dan darah. Riwayat keluar air banyak dari kemaluan (-). Os juga mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak sejak 1 minggu terakhir. Sesak nafas ini dipengarhi oleh cuaca dan asap.

RPT/RPO ANC

: Asma (+) / tidak jelas : Bidan 4x

Tanda-tanda inpartu - Bloody show - His teratur mulai : (+), tanggal 14 11 -2012, jam 09.00 WIB : (+),tanggal 14 11 -2012, jam 08.45 WIB

20

- Rasa mengedan

: (-)

RIWAYAT PERSALINAN 1. Perempuan, aterm, 3100 gram, bidan, klinik, 1 tahun 7 bulan, sehat 2. Hamil ini RIWAYAT HAID HPHT TTP : 28 02 - 2012 : 06 12 2012

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Keadaan umum Keadaan gizi Kesadaran Tekanan darah Pernafasan per menit Nadi per menit Suhu Anemia Ikterus Siaosis Dispnoe Edema Tanda dehidrasi Kelainan fisik Baik Baik Compos Mentis 140/90 mmHg 28 x/menit 96 x/menit 36,8C Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 20

B. STATUS OBSTETRIKUS G1POAo Antenatal care : (-) Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His a. Kekuatan Taksiran berat badan janin Denyut jantung janin Genitalia Eksterna C. PEMERIKSAAN DALAM D. VT : cervix axial, 3 cm, eff 80 %, selket (+), kepala HI=HII E. ST : lendir darah (+), air ketuban (-) F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit KGD adrandom SGOT/SGPT : 9,9 mg/dl : 31,3 : 10.200mm3 : 395.000mm3 : 81 mg/dl : - / 10 Abdomen membesar asimetris 3 jari dibawah proc.xypoideus (31 cm) Kanan Kepala turunnya kepala 4/5 (+) (2x20/10) (+) 2800-3000 gram 148 x/i (+) normal

KESIMPULAN 1. 2. Umur kehamilan (minggu) Letak anak : 38-40 minggu : Letak Kepala 20

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Panggul Perdarahan antepartum Inpartu Keadaan janin Tanda-tanda ruptur uteri mengancam Pecah ketuban Pre-eklampsia

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Ada : Sudah Inpartu : Hidup : Bandls Sign (-) : sudah pecah : Ada : Ada : Tidak ada

10. His 11. Komplikasi DIAGNOSA SEMENTARA

PEB + PG + KDR (38-40 minggu)+ PK +AH+Kala II PROGNOSIS Baik RENCANA PERSALINAN Ekstraksi Vakum Lapor supervisor Dr. Riza H. Nasution Sp.OG Acc

LAPORAN PERSALINAN EKSTRAKSI VACUM Pada tanggal 08 11- 2012 pukul 21.00 WIB dengan Ekstraksi Vacum a/I PEB, Lahir bayi perempuan dengan BB: 3100 gr; PB: 45cm; Apgar score 8/9; anus (+)

20

-

Ibu di baringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dengan infus dan kateter terpasang baik Di lakukan vulva toilet dan pengosongan kandung kemih. Pada His yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina. Dilakukan episiotomi mediolateral, setelah kepala crown dan perineum telah tipis. Di lakukan pemasangan alat vakum sedekat mungkin dengan ubun ubun kecil. Evaluasi cup vakum sehingga tidak ada bagian serviks atau vagina yang terjepit vakum. Tekanan vakum dinaikkan menjadi 0,2, 0,4, 0,6 kg/cm2 dengan selang waktu 2 menit sambil dilakukan evaluasi untuk melihat jepitan jalan lahir. Pada his yang adekuat dilakukan traksi terkendali searah dengan jalan lahir. Berturut turut lahir UUK,UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala cup vakum dilepas dilakukan pembersihan mucus dari mulut dan hidung bayi dengan kassa steril. Dengan pegangan biparietal, kepala ditarik kebawah untuk melahirkan bahu depan dan ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang. Dengan sanggah susur dilahirkan seluruh tubuh, dan lahir bayi perempuan BB 3100 gr, PB 45 cm AS 8/9, anus (+). Tali pusat di klem didua tempat dan digunting diantaranya. Dengan manajemen aktif kala III tampak luka laserasi episiotomi pada perineum dan dilakukan penjahitan dengan chromic catgut no 2/0 Evaluasi jalan lahir, tidak ada tanda-tanda perdarahan KU ibu post ekstraksi vakum baik.

TERAPI IVFD Ringer Laktat +Oksitosin 10-5-520 gtt/i IVFD RL + MgSO4 40% (30cc) (maintenace dose ) 14gtt/i Cefadroxil 500mg tab 2x1 Asam mefenamat 500mg tab 3x1 Nifedipin tab 4x10 mg jika tekanan darah >180/110mmhg berikan nifedipin 10mg/30 menit maksimal dose 120mg/24 jam. B. Complex 2x1 20

Rencana Awasi vital sign, kontraksi,dan perdarahan Cek darah rutin 2 jam post ekstraksi vakum

NEONATUS 1. Jenis kelahiran 2. Lahir tanggal 3. Keadaan lahir 4. Nilai APGAR 5. Bantuan pernafasan 6. Jenis kelamin 7. Berat badan (g) 8. Panjang badan (cm) 9. Kelainan bawaan Trauma Konsul Tunggal 8 November 2012 Pukul 21.00 Wib Hidup 8/9 Tidak ada perempuan 3100 gram 45 cm Tidak ada Tidak ada Tidak ada

PEMANTAUAN POST EKSTRAKSI VAKUM (KALA IV) Jam (WIB) TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/menit) Kontraksi Uterus TFU (cm) 14.00 150/100 88 24 Kuat setentang pusat Perdarahan 50 cc 14.30 150/100 88 24 Kuat setentang pusat 50 cc 15.00 140/100 92 24 Kuat 1 jari bawah pusat 50 cc 15.30 140/100 90 24 Kuat 2 jari bawah pusat 50 cc 16.00 140/90 90 24 Kuat 2 jari bawah pusat 100cc

HASIL LABORATORIUM 2 JAM POST EKSTRAKSI VAKUM 20

Tanggal 8 November 2012 Hb Ht Leukosit Trombosit : 10,9 mg/dl : 33,4 : 26.700 mm3 : 252.000 mm3

20

Tanggal Keluhan utama

9-11-2012 Sens: CM TD : 130/80mmHg HR : 82x/menit RR : 24x/menit

10-11-2012 Sens: CM TD : 130/80mmHg HR :94x/menit RR : 22x/menit Temp: 37,4 oC Anemis :Sianosis : Ikterik :Dypsnoe : Oedema : Abdomen: soepel, peristaltik + normal TFU L/O : (-) P/V Lochia BAB BAK Flatus ASI : (-) : (-) Rubra : (-) : (+) cukup : (+) : (+) : 2 jari bawah umbilikus

11-11-2012 Sens: CM TD : 120/80mmHg HR : 88x/menit RR : 20x/menit Temp: 36,5o C Anemis Sianosis Ikterik Oedema Abdomen: Soepel,peristaltik (+) TFU L/O BAB BAK Flatus ASI : : (-) : (+) : (+) cukup : (+) : (+) 2jaribawahumbilikus Lochia : (-) rubra ::::-

status present

Temp: 37,7 oC Anemis :Sianosis : Ikterik :Dypsnoe : Oedema : abdomen : soepel,peristaltik (+) normal TFU : 2 jari dibawah umbilikus

Dypsnoe : -

status lokalisata

L/O : (-) P/V BAB BAK Flatus ASI : (-) : (-) : (+) cukup : (+) : (+) Lochia : (-)

Post ekstraksi vakum Diagnosis a/i persingkatan kala II (PEB) +NifasHari 1 - IVFD RL+ MgSO4 40% 30 cc-> 14gtt/i -IVFD RL+oxytocin 10-10-10 -> 20 gtt/i Therapi -cefadroxil 2x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - Nifedipin 1x10 mg -Vit. B.Comp 2x1 tab -aff kateter Rencana -ganti obat oral Cek DR ulang

Post ekstraksi vakum a/i persingkatan kala II (PEB) +NifasHari 2

Post ekstraksi vakum a/i persingkatan kala II (PEB) +NifasHari 3

-cefadroxil 2x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - Nifedipin 1x10 mg -Vit. B.Comp 2x1 tab

cefadroxil 2x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - Nifedipin 1x10 mg - -Vit. B.Comp 2x1 tab ANALISIS KASUS

20

TEORI operatif untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan mangkuk hampa udara yang ditempelkan pada kulit kepala janin.

KASUS terhadap pasien Ny. SA atas indikasi PEB

Ekstraksi vakum adalah tindakan obstetrik Telah dilakukan tindakan Ekstraksi Vakum

Syarat ekstraksi vakum : 1. Janin diperkiraan dapat lahir pervaginam 2. Pembukaan sekurang-kurangnya 7 cm ( idealnya adalah diatas lengkap) 3. Penurunan kepala > station 0 (idealnya setinggi Hodge III+) 4. Selaput ketuban negatif 5. Harus ada kekuatan meneran ibu dan kontraksi uterus (HIS)

Pada kasus ini telah dilakukan persalinan pervaginam dengan menggunakan ekstraksi vakum dimana janin diperkirakan dapat lahir pervaginam, pembukaan sudah 9cm , turunnya kepala di hodge III , selaput ketuban negative dan adanya kekuatan ibu dan his yang baik.

20

Indikasi untuk melakukan ekstraksi vakum: Kelelahan ibu Partus tak maju Gawat janin yang ringan Toksemia gravidarum Rupture uteri iminens Untuk mempersingkat kala II pada ibuibu yang tidak boleh mengejan lama, seperti ibu-ibu yang menderita vitium kordis, anemia, tuberculosis paru, asma bronchial, dan lain-lain. Indikasi Konvensional : Mempersingkat Kala II pada keadaan ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri tertentu ( pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia) Kondisi obstetri tertentu ( riwayat SC, Kala II memanjang, Maternal distress pada kala II) Gawat janin pada kala II dengan syarat perjalanan persalinan normal, fasilitas sectio caesaria sudah siap.

Pada kasus ini dilakukan persingkatan kala II a/I PEB dimana ibu tidak boleh meneran terlalu lama dan berlebihan. Dengan TD : 160/ 110 mmHg.

20

. Komplikasi : Pada ibu : Robekan pada serviks uteri Robekan pada dinding vagina, perineum. Pada anak: Perdarahan dalam otak Kaput suksedaneum artificial, yang akan hilang sendiri setelah 24-48 jam.

Terbentuk caput secsedenum pada kepala bayi.

PERMASALAHAN 1. Apakah penanganan vakum ekstraksi pada pasien ini sudah tepat ? 20

2. Apakah ekstraksi vakum merupakan kompetensi kita sebagai dokter umum? 3. Apabila menemukan kasus ini di tingkat puskesmas apa yang harus dilakukan ?

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Vol. 2. Edisi 21. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hal : 1375 13922. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi ke 4.Jakarta : PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo3. Rustam M. Sinopsis Obstetri jilid 2. Jakarta : EGC : 1998 4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, dkk. KapitaSelekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius: 2005 5. John P. Vacuum extraction, 2012. Available from: http://www.medicine.medscape.com/article/271175. 6. Widjanarko B. Ekstraksi vakum, 2010. Available from : http://reproduksiumj.blogspot.com/2010/01/ekstraksi-vakum.html 7. Asthma during pregnancy : mechanisms and treatment implications. Available from : http://www.ersj.org.uk/content/254731.full 8. Asthma and Pregnancy. Available from : www.health.utah.edu 9. Mike, chapter 23-forceps Delivery and Vacuum Extraction Williams Obstetric 23rd Edition in: pathologic obstetric. 2010. 10. Current Guidelines Management Asthma During Pregnancy 2006. Available from : www.sbpt.org.br...Asma...Current_Guideline 11. Bronchial asthma and pregnancy : clinical and cellular immunological studies. Available from : www.phd.sote.humwpphd...bohacsaniko.e.pdf 12. Keanekaragaman genetik HLA-DR dan variasi kerentanan terhadap penyakit asma : tinjauan khusus pada asma dalam kehamilan. Available from : http://journals.lww.comgreenjournalAbstract200401000Asthma_During_Pregnancy.3.aspx

20

20