Presentasi Kasus : EFUSI PLEURA

NAMA : Dika RizkiardiNIM : 20070310011

ILUSTRASI KASUS (1)

IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Bp. T• Jenis Kelamin : Laki - Laki• Tanggal Lahir / Usia : 9 – Oktober – 1942 / 70 tahun• Tanggal Masuk : 10 Desember 2012• Alamat : Piyungan – Jogjakarta• Suku : Jawa • Pendidikan : Tamat SD• Pekerjaan : Petani• Status perkawinan : Menikah

ILUSTRASI KASUS (2)• Keluhan Utama

– Sesak napas yang bertambah hebat sejak ± 1 hari SMRS.• Riwayat Penyakit Sekarang

– Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-).

– Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+), warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.

– Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-), sakit dada ada, sakit tidak menjalar.

PEMERIKSAAN FISIK (1)• Keadaan umum • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 100/70 mmHg• Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup• Pernafasan : 26 kali/menit, torakoabdominal,

reguler• Suhu : 36,90 C• Berat badan : 55 kg• Tinggi badan : 170 cm• RBW : 78,6% (underweight)

• Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas• Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-)• KGB : tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (2)

• Dada : Venektasi (-)• Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)• Paru :

– Inspeksi simetris saat statis dan dinamis– Palpasi vocal fremitus kiri lebih lemah

dibandingkan kanan– Perkusi sonor / redup– Auskultasi (+)/ vesikuler ↓, rhonki (-)/(-),

wheezing (-) / (-)• Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri

tekan (-), hati dan limpa tidak teraba• Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)• Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Perifer Lengkap• Leukosit : 10.200 / mm3

• Hitung Jenis Leukosit :– Netrofil : 81 %– Limfosit : 11 %– Monosit : 5 %– Eosinofil : 0 %– Basofil : 0%

• Eritrosit : 1,57 juta/μL (3,6 - 5,8) • Hb : 10,6 gr/dL• Ht : 32 % (35 -47)

Chest X-Ray

Diagnosis dan Masalah

Diagnosis Kerja:• Efusi pleura sinistra e.c TB paru

Diagnosis Banding :• Massa di paru kiri

Rencana Pemeriksaan Dan Tindakan

– Foto Thorax PA dan Lateral ulang– Thorakosentesis– Pemeriksaan sputum (BTA)

Prognosis

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanasionam: dubia ad bonam

EFUSI PLEURA

Efusi Pleura

• Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal)

• Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik)

• Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat

• Eksudat:

1. Rasio protein pleura/serum > 0,5

2. Rasio LDH pleura/serum >0,6

3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum

4. Gradien protein serum – pleura <3,1 g/dL

Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat

• Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih)

• Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L

• Interferron gamma >140 pg/mL• Kultur cairan pleura, biopsi jarum

pleura, torakoskopi• Efusi penuh sel darah merah:

keganasan, trauma, emboli paru

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 18th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi

• GJK: ditandai NT-proBNO > 1500 pg/mL

• Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites)• Emboli paru• Nefrotik• Dialisis peritoneal• Obstruksi akibat sindroma kava

superior• Miksedema

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis

• Batuk produktif, sesak napas 1 HSMRS, penurunan BB keganasan dd/ suspek TB

• Rencana pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan Fisik

• Paru kiri: vocal fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura

• Cairan dalam rongga pleura:– menghalangi getaran suara mencapai

dinding toraks vocal fremitus melemah

– bising ketok redup – rintangan bagi bising vesikuler,

alveolus tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis

Interpretasi

– Foto Thorak AP– Kondisi foto baik– Inspirasi cukup– Asimetris kanan kiri– Sudut costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul– Opasitas homogen di hemi thoraks sinistra serta

adanya pendesakan cor dan mediastinum ke arah dextra

– CTR tidak dapat dinilai

–Kesan : Efusi pleura sinistra

Analisis Cairan Pleura

Penye-bab

Tampilan Hitung jenis

leukosit

Eritrosit pH Glukosa Keterangan

Keganasan

Turbid hingga berdarah

1-10.000 limfosit

<100.000

Normal hingga ↓

Normal hingga ↓

Pemeriksaan sitologi

Tuberkulosis

Serosang (campuran darah dan cairan serosa)

5-10.000 limfosit

<10.000 Normal sampai ↓

Normal sampai ↓

Pemeriksaan marker TB ADA: >70 IU/L TB, jika<40 IU/L bukan TB.

Pewarnaan BTA: 0-10% dengan pewarnaan TB kultur dan resistensi

Harus dilakukan kultur sputum

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Penyebab Lainnya

• Mikroorganisme lainkultur bakteri aerobik dan anaerobik dari cairan pleura.

• Jika hasil sitologi negatif, kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.

1.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Tatalaksana

• Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab.

• Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004)

• Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

REFERENSI• Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor.

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.• Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit

Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60• Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov

10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf • O’Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of

human strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html

• Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

• Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.• Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006;

73(7):1211-20• Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12.• Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari:

www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.22 WIB.

• Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.32 WIB.

• Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.