BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI15011164 / 887789

Nama : Ny. P

Umur : 74 thn

Alamat : Pekik Nyaring, Bengkulu

Tgl masuk UGD : 26 April 2015 (05.00 WIB )

Tanggal masuk : 27 April 2015 (01.00 WIB ) Yasmin B 2.4

KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak bertambah ± 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk -batuk

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 bulan SMRS

Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, darah (-), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Berkeringat banyak malam (-). Berat badan menurun (-), nafsu makan biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab kedua tungkai (-),

Os belum berobat ke dokter.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Bulan SMRS

Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (-), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Berat Badan menurun, dirasa dari ukuran pakaian yang bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun, berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat RSUD Bengkulu, diperiksa dahak , sitologi dan rontgen dada, dikatakan sakit Ca paru. Os lalu di rujuk ke RSMH.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Minggu SMRS

Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (+), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Badan bertambah kurus, dirasa dari ukuran pakaian ya bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun, berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat ke poliklinik RSMH Palembang, diperiksa CT Scan Thorax, dan dikatakan sakit tumor paru. Os lalu di sarankan untuk di rawat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS

Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak sedikit, putih kental, darah (-), darah (+), sesak (+), timbul setiap batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Mengi (-). Nafsu makan semakin menurun, berat badan os dirasakan semakin menurun. demam (-), nyeri dada (-), berkeringat banyak di malam hari (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan, os lalu berobat ke RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi (+) : os menderita hipertensi ±10 tahun, os tidak berobat teratur

Riwayat tb paru disangkal

Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os tidak bekerja.

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 110 / 60 mmHg

Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 28 kali/menit

Temp : 36,7 ºC

VAS : 0

TB : 155 cm

BB : 52 kg

RBW : 98,62% (kesan: normoweight)

PS : 80 %

LPB : 1,48

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX : barrel chest (-), venektasi (-),

Cor :

I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung sulit dinilai

A : HR : 98x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-) gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)

I : Statis paru kanan lebih cembung, dinamis paru kanan tertinggal

P : Stemfremitus paru kanan menurun

P : sonor pada lapangan paru kiri, redup pada paru kanan mulai ICS I kebawah

A : Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS I kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (posterior)

I : Statis dan dinamis paru kanan cembung

P : Stemfremitus paru kanan menurun

P : redup pada paru kanan mulai ICS I ke bawah, sonor pada lapangan paru kiri

A : Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS I kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen

I : datar,

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani

A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas

Superior:

Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), clubbing finger (-)

Pembesaran KGB aksilla (-)

Inferior:

Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 – 02- 2015

DARAH RUTIN

KIMIA KLINIK

Hb 9,2 mg/dl

Ht 27 %

RBC 3,16 juta /mm3

Leukosit 3.900/mm3

Trombosit 427.000 /µL

DC 0/2/74/18/16

Perhitungan

MCV 86,4 fl

MCH 29 pg

MCHC 34 %

LED 117 mm/jam

Kesan : anemia hipokrom mikrositer

SGOT 14 U/L

SGPT 9 U/l

Protein total 6,9 g/dl

Albumin 3,7 g/dl

Globulin 3,2 g/dl

LDH 429 U/L

BSS 181 mg/dl

Ureum 17 mg/dl

Kreatinin 0,53 mg/dl

Asam urat 3,40 mg/dl

Kalsium 9,0 mg/dl

Natrium 141 mg/dl

Kalium 4,1 mg/dl

Cyfra 21-1 36,38 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSUD dr. M Yunus, tanggal 23-3- 2015

PA

Makros : Cairan pleura volume + 5 cc warna kuning kemerahan

Mikros : Sediaan sitopatologio cairan pleura dengan latar belakang sel-sel eritrosit, banyak sel-sel limfosit matur, makrofag, monosit, di antaranya banyak di jumpai sel-sel berukuran besar dengan inti hiperkromatik, anak inti nyata, sedikit binucleated, sitoplasma basofilik, sebagian bervakuol, tidak membentuk susunan tertentu

Kesan : sitologi cairan pleura dengan sel-sel carcinoma

PEMERIKSAAN PENUNJANGELECTROCARDIOGRAFI, RSMH,BANGSAL, tanggal 26-4-2015

PEMERIKSAAN PENUNJANGRADIOLOGI, RS dr. M Yunus Bengkulu , tanggal 23-3-2015

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trachea ditengah

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul

Diafragma tenting (-)

CTR tidak bisa dinilai

Parenkim paru: corakan bronkovaskuler normal, perselubungan homogen pada basal paru kanan (+), infiltrat(-)

Kesan: Efusi pleura dextra+Koin lession, 1 buah regio paru sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANGRADIOLOGI, RSMH , tanggal 26-4-2015

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trachea ditengah

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul

Diafragma tenting (-)

CTR tidak bisa dinilai, cor terdorong kekiri.

Parenkim paru: corakan bronkovaskuler (-), infiltrat (-) perselubungan inhomogen pada paru kanan (+)

Kesan: Efusi pleura dextra+Koin lession, 1 buah regio paru sinistra

Probe punksi : Serous sanguinus

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT SCAN THORAK, RSMH , tanggal 22-4-2015

Gambaran massa diameter 4 cm pada hylus kanandengan densitas sekitar 40 H.U, pada pemeberian kontras terjadi peningkatan densitas, ada kalsifikasi di massa, massa tampak homogen, tepi tidak rata

Tampak gambaran masif pleural effusion dextra

Cor : besar normal, posisi terdorong ke kiri

Kesan: Adeno carcinoma paru kanan type sentral

DAFTAR MASALAH

Efusi pleura dextra ec keganasan paru

Anemia Penyakit Kronis

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan batuk bertambah berat, dahak (+), warna putih, darah (+), sesak (+), sesak timbul saat os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Berat badan menurun (+). Dari pemeriksaan fisik JVP (5-2) cmH2O, pemeriksaan paru: Stemfremitus paru kanan menurun, redup pada paru kanan mulai ICS I kebawah, Vesikuler turun pada lap paru kanan.Dari Pemeriksaan Penunjang : PA: Sel-sel carcinoma pada sitologi cairan pleura, Lab : Cyfra 21-1 36,38 mg/dl

PENGKAJIAN MASALAH

Ro thorak : Efusi pleura dextra+Koin lession 1 buah regio paru sinistra

CT scan, Kesan: Gambaran massa diameter 4 cm pada hyluskanandengan densitas sekitar 40 H.U, pada pemeberian kontras terjadi peningkatan densitas, ada kalsifikasi di massa, massa tampak homogen, tepi

tidak rata.Tampak gambaran masif pleural effusion dextra.Cor : besar normal, posisi terdorong ke kiri.Kesan: Adeno carcinoma paru kanan type sentral

Dipikirkan suatu adenocarsinoma paru . Rencana Pemeriksaan : Darah rutin, kimia darah, urinalisa, CCT urine 24 jam

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan badan lemas, kepala pusing. Pemeriksaan fisik didapatkan mata :konjungtiva pucat, atropi papil lidah (-), palmar pucat (+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 9,2 mg/dl, os sementara didiagnosa dengan anemia penyakit kronis, kami dd dengan anemia def Fe, direncanakan pemeriksaan, darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, feses rutin, darah samar, Serum iron, TIBC.

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi pleura dextra ec keganasan +anemia penyakit kronis

Efusi pleura dextra ec TB paru+ anemia defisisensi besi

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien

• Aspirasi 1000-1500 cc

PENATALAKSANAAN

Farmakologis (di bangsal )

Asam folat 3x 1 mg

Ambroxol syr 3 x1 C

Aspilet tab

Vit B1 B6 B12 3x1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN

• Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi

• Fe, TIBC

• feses rutin, darah samar

• Urinalisa, CCT urine 24 jam

PROGNOSIS

• Vitam : dubia ad malam

• Fungsionam : dubia ad malam

• Sanationam : dubia ad malam