Efek Intravitreal Bevacizumab pada Udema Makula Uveitic Infeksi dan Non InfeksiLatar belakang : untuk mengetahui efek dari pemberian intravitreal bevacizumab injeksi (IVBI) untuk pengobatan makula udema akibat infeksi dan non infeksi uvea.Desain : seri kasus interventional retrospektif.Metode : sebuah tabel review yang digunakan pada semua pasien yang didiagnosa Uveitic Makular Udema (UME) dan mendapatkan 1.25 mg IVBI pada dua pusat penyerahan di Riyadh, Saudi Arabia. Semua yang termasuk pasien memiliki keadaan ketajaman visual dan pemeriksaan ketebalan makula sesuai dengan standar dan pada bulan 1 dan 3 diberikan IVBI dan setiap tanda reaktifasi dicatat.Hasil :Umur rata-rata pasien adalah 41 16 tahun dengan rata-rata folowup 4 1 bulan. 10 pasien memiliki uveitis intermediate yang idiopatik, 9 pasien memiliki penyakit behcets, 10 memiliki panuveitis idiopatik, dan 12 pasien memiliki uveitis tubercolosis ocular presumed. Diikuti IVBI, rata-rata logMAR ketajaman visual meningkat dari 0.8 0,8 dari awal menjadi 0.4 0.5 pada bulan pertama dan 0.3 0.5 pada bulan ke 3 (P < 0.002, pada bulan ke 3). Rata-rata ketebalan makula adalah 430 132 dari awal. Dengan IVBI ketebalan makula meningkat hingga 386 93 pada bulan pertama dan menjadi 265 88 pada bulan ke 3 pada followup (P 250 dan mendapatkan injeksi bevacizumab intravital antara juni 2006 dan juni 2009 di King Khaled Eye Specialist Hospital (KKESH) dan The Eye Center di Riyadh, Saudi Arabia. 4 grup yang termasuk pada penelitian ini : uveitis intermediat ideopatik (IIU), Behcets disease (BD), ideopatik panuveitis (IVU), dan presumed ocular tubercolosis uveitis (POTBU). Dosis intravitreal adalah 1.25 mg dari bevacizumab (Avastin, Genentech/Roche) dan diulangi sesuai kebutuhan. Kriteria inklusi adalah pasien dengan UME refraktori yang tidak berespon dengan topical periocular atau intraocular injeksi dari kortikosteroid atau terapi sistemik berbeda untuk uveitis selama 3 bulan sebelumnya. Pasien dengan UME yang terkait dengan membrane epiretinal atau traksion vetreomakular, pasien hamil dan pasien yang memiliki katarak atau operasi intraocular selama periode penelitian ini tidak diikutkan. Penelitian ini disetujui oleh IRB. Delta demografi pada umur dan jenis kelamin dikumpulkan sesuai kelompok. Hasil pengukuran mengikuti logaritma dasar dari resolusi sudut minimal (LogMAR), ketajaman penglihatan dan keteban makula. Data dikumpulkan pada bulan pertama dan bulan ketiga setelah bevacizumab intravitreal. Ketebalan makula sentral 1mm diukur dengan tomografi koheren optikal (OCT) (Stratus III, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA). waktu onset dari udem makula atau komplikasi okuler dan periode followup direkam. Banyaknya injeksi intravitreal dari bevacizumab juga direkam. Angiografi fluoresin dilakukan pada semua pasien untuk menilai UME sebelum dan sesudah terapi. Semua medikasi topical dan sistemik seperti methotrexate, cyclosporine, azathioprine, steroid infliximab dan terapi antituberculosis dilanjutkan selama periode followup sesuai kebutuhan. Diagnosis dari tuberculosa ocular presumed dibuat berdasarkan keadaan klinis yang ditemukan seperti koriorenitis, uveitis granulomatous, positif PPD 15 mm dari pengerasan atau lebih, respon positif dari anti tuberkolosis selama 4 minggu dan penyebab lain dari uveitis yang dilaporkan sebelumnya. Minimum followup minimal 3 bulan. Institusi dari kedua penelitian center ini menyetujui penelitian ini. 2.1 intravital bevacizumab Setelah diskusi secara detail mengenai injeksi intravitreal pada setiap pasien, semua pasien membaca dan menandatangini informconsent prosedur sebelumnya. Pupil dibuat dilatasi dan anestesi topical dan moxifloxacin 0,5% diberikan. Kelopak dan bulumata dibersihkan dengan laruran povidon iodine 10% dan drape steril ditempatkan pada mata. Speculum steril dipasangkan. Larutan obtalmic povidon iodine 5% diberikan dan ditunggu selama 90detik, kemudian dibersihkan dengan larutan saline pengolesan povidon iodine 5% ditempatkan pada tempat konjungtiva yang akan diinjeksi. Setiap 0,05mL larutan berisi 1.25mg bevacizumab yang diinjeksi secara intravitreal. Campuran bevacizumab disediakan oleh farmasi. Tempat injeksi berada 3.5mm posterior dari limbus untuk pasien phakic dan 3mm untuk pasien pseudophakic dan aphkic dan injeksi dilakukan menggunakan jarum 30-gauge menghindari meridian horizontal dan diarahkan pada pusat dari bolamata. Tetes mata anti microbial spectrum luas diberikan pada akhir prosedur dan pasien diinstruksikan untuk melanjutkan tetas antimicrobial topical 4x sehari untuk 1 minggu pasien dianjurkan untuk kembali seminggu sekali.2.2 Kontrol inflamasi dan pengulangan injeksi intravitreal Inflamasi intraocular diukur setiap kunjungan followup berdasarkan rekomendasi dari Standardization of Uveitis Nomenclature (SUM) sesuai kelompok nomer dari injeksi intravitreal dari bevacizumab disesuaikan dengan perjalanan penyakitnya. Pengulangan terapi dari bevacizumab intravitreal (sampai 1 injeksi / bulan ) dilakukan berdasarkan dari periode followup 3 bulan. Awal dan akhir dari injeksi ketajaman penglihatan dikonfersi dari snelen ke ukuran LogMAR.2.3 Analisis statistical Statistic deskriptif seperti definisi, tanda deviase dan presentasi dihitung.Analisis statistical dilakukan berdasarkan rata-rata perubahan dari ketajaman penglihatan dasar pada bulan pertama dan bulan ketiga followup. Perubahan rata-rata dari ketebalan retina menggunakan OCT dianalisa pada bulan pertama dan bulan ketiga. Analisa statistical menggunakan varian analisa pengukuran berulang ANOVA. Semua values adalah dua sisi dan level signifikannya dibuat 0.05. data dianalisa menggunakan SPSS untuk windows dengan versi 11.0 (SPSS Inc;Chicago,IL,USA).3. HASIL :Dari kelompok 41 pasien terdiri dari 21 pasien wanita dan 20 pasien laki-laki. Rata-rata umur pasien adalah 41 16 tahun dengan rata-rata followup 4 1 bulan. Pasien dibagi menjadi 4 grup : uveitis intermediate yang idiopatik (10 pasien), penyakit behcets (9 pasien), panuveitis idiopatik (10 pasien), dan uveitis tubercolosis ocular presumed (12 pasien).Rata-rata LogMAR ketajaman penglihatan untuk penelitian kelompok meningkat dari nilai awal 0.8 0.8 menjadi 0.4 0.5 pada bulan pertama dan 0.3 0.5 pada bulan ketiga. Peningkatan di ketajaman penglihatan pada bulan ketiga secara statistic sangat signifikan (P < 0.002). terlihat peningkatan yang terus-menerus pada rata-rata ketajaman penglihatan berdarasarkan durasi followup pada setiap grup. Ketebalan makular awal pada kelompok penelitian adalah 430 132 m. Dengan penggunaan bevacizumab intravitreal, ketebalan makular meningkat menjadi 286 93 m pada bulan pertama dan menjadi 265 88 m pada bulan ketiga. Peningkatan pada ketebalan makular pada bulan ketiga secara statistic signifikan (P < 0.001)Perubahan ketajaman penglihatan dan ketebalan makular pada setiap grup tercantum pada table 1. Semua grup menunjukan peningkatan pada rata-rata ketajaman penglihatan setelah pemberian bevacizumab intravitreal. Penurunan terbanyak pada ketebalan makula terdapat pada bulan pertama pada grup dengan penyakit Bechets, tetapi udema kembali timbul pada bulan ketia. Semua grup lainnya menunjukan penurunan pada ketebalan makula pada bulan ketiga. Penurunan terbanyak pada ketebalan makula dari data awal pada bulan ketiga dari grup dengan uveitis intermediate idiopatik. 13 (32%) dari 41 pasien menerima lebih dari satu kali injeksi bevacizumab secara intravitreal. 8 dari pasien ini memiliki inflamasi intraocular yang tidak terkontrol dan 5 (15%) dari 33 pasien (P < 0.001) memiliki inflamasi intraocular yang terkontrol.Tidak terdapat sistemik atau ocular yang tercatat pada pemberian bevacizumab intravitreal. Preningkatan sementara pada tekanan intraocular pada pemberian bevacizumab intravitreal didapatkan pada 14 (34%) pasien. 4. DiskusiUveitis adalah penyebab yang penting pada tingkat kesakitatan pada ocular, yang bisa menjadi penyebab yang progresif ,kerusakan yang parah pada struktur penglihatan yang penting seperti makula. Inflamasi akibat imun pada uvea terjadi 1.15 per 1000 individu pada Negara barat. UME yang kronik berulang kali terlihat pada pasien dengan uveitis kronis. Strategi pengobatan untuk uveitis akibat imun sedang dikembangkan sebagai pengobatan baru yang emergensi. Pengaruh imun dimasukan pada cincin dari kejadian pada level selular dan molecular yang mengarahkan pada peningkatan regulasi pada sitokin seperti VEGF yang meningkat pada pasien uveitis.Saat ini, tidak terdapat pengobatan standar untuk menangani UME yang berhubungan dengan uveitis kronis. Saat ini terdapat pengobatan secara konsisten menggunakan antiinflamasi non steroid topical, oral, periocular, dan intraocular injeksi dengan kortikosteroid, dan penghambat anhidrase karbonik, analog somatostatin sistemik, dan alfa interferon terbaru, mofetil mikophenolat dan penghambat VEGF.Hasil dari penelitian terbaru menunjukan bahwa bevacizumab secara intravitreal efektif, dapat ditolerir dan aman untuk pengobatan UME yang berhubungan dengan uveitis. Seperti contoh, terdapat penurunan dari indikasi UME dari penurunan pada ketebalan makula. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan yang berkelanjutan pada ketajaman penglihatan pada pasien yang mengalami uveitis intermediate yang idiopatik, penyakit behcets, panuveitis idiopatik dan uveitis tubercolosis ocular presumed. Hasil ini menyebutkan bahwa pengobatan anti VEGF, dimana tidak memiliki efek penurunan imun mungkin dapat digunakan sebagai pengobatan yang aman pada pasien dengan uveitis infeksi. Hasil kami sesuai dengan beberapa laporan yang menyebutkan bahwa terdapat peningkatan pada udem macula danpemulihan pada neovaskularisasi okuler terjadi seiring dengan pemakaian bevacizumab intravitreal pada uveitis. Peningkatan pada udem macula setelah pemberian bevacizumab secara intravitreal bersifat sementara dan jangka pendek pada beberapa penelitian. Pada penelitian ini, kami menenmukan bahwa control yang adekuat pada inflamasi intraokuler berhubungan dengan penurunan dari angka pengulangan injeksi bevacizumab secara intravitreal. Inflamasi intraokuler yang tidak terkontrol mungkin menyebabkan kembalinya UME yang dapat diberikan injeksi bevacizumab kembali. Kami menemukan bahwa bevacizumab intravitreal dengan inflamasi intarokuler yang terkontrol mampu menghambat jangka panjang dari remisi UME. Seperti contoh, hanya 5 dari 33 pasien dengan inflamasi intraokuler terkontrol yang mendapatkan lebih dari satu kali injeksi dari bevacizumab dengan intravitreal dibandingkan dengan 8 pasien yang memiliki inflamasi intraokuler aktif yang tidak terkontrol yang menerima lebih dari satu kali injeksi (P < 0.001). pengulangan injeksi diindikasikan pada pasien dengan uveitis ketajaman . Kami percaya bahwa bevacizumab adalah terapi pembantu yang penting untuk terapi yang tepat untuk penanganan pada UME yang berhubungan dengan uveitis infeksi dan noninfeksi berdasarkan pada penurunan pada efek imunosupresif dan keamanan dah efisiensinya.Beberapa keterbatasan pada penelitian ini termasuk karena menggunakan review secara retrospektif dan periode followup yang pendek. Bagaimanapun, pelepasan urutan pasien pada hasil yang dipilih berdasarkan periode waktu pada penelitian ini digunakan mengurangi dari kelemahan penelitian ini.Pada kesimpulan, kasus dengan inflamasi intraokuler dengan kontro baik yang mendapat tambahan bevacizumab secara intravitreal dapat menghasilkan remisi UME yang berjangka panjang. Pada kasus dengan UME yang berhubungan dengan uveitis infeksi, penurunan dari imun dari pemberian bevacizumab intravitreal tidak terlalu berpengaruh pada respon imunya. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi dari hasil penelitian ini.

Konflik yang menarikPenulis menyebutkan bahwa tidak ada konflik yang menarik dari publikasi penelitian ini.