efek amfetamine

8/7/2019 efek amfetamine

http://slidepdf.com/reader/full/efek-amfetamine 1/11

2 0 0 2 d i g i t i z e d b y USU d i g i t a l l i b r a r y 1

EFEK NEUROLOGIS DARI ECTASAY DAN SHABU-SHABU

Dr ISKANDAR JAPARDIFakultas Kedokteran

Bagian Bedah

Universitas Sumatera Utara

I. PENDAHULUAN

Kasus penyalahgunaan narkotika dan zat aditif lainnya pada tahunterakhir semakin meningkat tajam. Sepintas, pemakaian narkotika danpenyalahgunaan obat-obatan terjadi secara merata disemua kalanganmasyarakat. Dari kalangan atas hingga anak jalanan, terutama dikalanganremaja, pelajar dan mahasiswa. Data statistik yang pasti mengenai hal ini belumada.

Ectasay adalah nama yang populer digunakan untuk Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) sedangkan shabu-shabu adalah nama populer yangdigunakan untuk methamphetamine. Maka kedua jenis zat tersebut merupakanderivat yang sama yaitu golongan Amfetamine. Di negara Barat terutama diHawaii dan Amerika methamphetamine dikenal dengan nama ice , di Korea danFilipina glass , sedngkan di Jepang dikenal dengan nama Shabu

Istilah amphetamine digunakan untuk sekelompok obat yang secarastruktural mempunyai keterbatasan dalam penggunaan klinis tetapi sangatpotensial untuk menjadi toksik adiksi dan disalah gunakan. Golonganbetafenilisopropilamin adalah bentuk dasar dari golongan amfetamin danpertama kali disintesa pada tahun 1887

Data dari Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta tahun

1996 sampai tahun 1998 kasus penyalahgunaan amfetamine adalah 46 penderita(1996), 133 penderita (1997) dan 180 penderita (1998).Secara klinis amfetamine banyak digunakan untuk pengobatan

narkolepsi, Attention Defict Hyperactive Disorder (ADHD), maupun obesitas.Tetapi khasiat dan keamanannya masih kontroversial di beberapa negara danpenggunaannya dilarang.




II. FARMAKOLOGI

1. Struktur kimia dan farmakonetikAmfetamine merupakan suatu senyawa sintetik analog dengan

epinefrin dan merupakan suatu agonis ketekolamin tak langsung. Struktur

kimia penting yang berkaitan dengan efek farmakologis biokimia amfetamineyaitu tidak digantinya cincin fenil kelompok alfa metil, dua rantai karbondiantara cincin fenil dan nitrogen serta kelompok amino utama. Mnipulasi daristruktur dasar molekul amfetamine bertujuan untuk menurunkan efek yangtidak diinginkan dan menonjolkan efek yang diinginkan. Perbaikan ataumodifikasi struktur kimia akan menonjolkan atau melemahkan variasi aksidari amfetamine dan komponen sejenisnya.

Subsitusi gugus methil pada ion hidrogen dalam gugus aminomeghasilkan metamfetamin yang mempunyai efek stimulasi sentral terhadapsusunan saraf pusat dan sangat potensial untuk disalahgunakan. Analogamfetamine dihasilkan dengan merubah cincin fenil atau etilamin pada rantailain. Penambahan gugus metil terhadap rantai alfa karbonik menghasilkanfenteramin yang mempunyai aktivitas anoreksi. Penggantian rantai lain padagugus siklik seperti metilfenidat menimbulkan efek stimulasi susunan saraf pusat dan menurunkan efek kardiovaskuler. Menempatkan satu atau lebihgugus metoksi pada cincin fenil menghasilkan obat dengan efek halusinogenmisalnya meskalin.

Serbuk metamfetamin dapat digunakan secara suntikan, inhalasi,dihisap atau dihirup. Sedangkan MDMA biasanya dikonsumsi secara oraldalam bentuk tablet atau kapsul.

Amfetamine sangat baik diabsorbsi melalui permukaan mukosa darisaluran cerna, nasofaring, cabang trakheobronkhus dan vagina. Penggunaanintravena akan langsung mencapai otak dalam beberapa detik,padapenggunaan yang dihirup pertama kali dikondensasi di paru-paru dan secaracepat diabsorbsi kedalam pembuluh darah. Kadar plasma puncak setelah

penggunaan oral terjadi 1-3 jam, hal ini bervariasi tergantung pada aktivitasfisik dan jumlah makanan dalamlambungAmfetamine mengalami degradasi luas dalam hati dengan

menghasilkan sejumlah metabolit, beberapa diantaranya masih mempunyaiaktifitas farmakologi. Bentuk yang tidak dirubah danmetabolitnya akandiekskresi melalui urine.

Metabolisme amfetamine hati terjadi melalui beberapa cara,antara lain:! Aromatik hidroksilasi

Pada proses ini akan dihasilkan fenolik amin yang kemudian akandiekskresi melalui urine atau berkonjugasi dulu dengan sulfat sebelumdiekskresi. Para hidroksi amfetamine yang merupakan metabolit inti dariproses ini secara biologi mempunyai efek tiga kali lebi kuat dalammenginhibisi uptake noradrenalin dibandingkan dengan amfetamine

! Beta hidroksilasiProses ini dilakukan oleh enzim dopamin beta hidroksilase yang merubahdopamin menajdi norepinefrin dan ha ini rupanya terbatas untuk senyawaamine utama. Bila cincin metabolit hidroksilasi (misalnya p-hidroksilasiamfetamine) mengalami beta hidroksilasi akan dihasilkan p-hidroksilasinorefedrin dandpt diserap kedalam ujung-ujung saraf norepinefrindankemungkinan dapat bereaksi sebagai neurotransmiter palsudgndemikian akan meningkatkan efek amfetamine.




Amfetamine diekresi melalui urine. Ekskresi melalui ginjal secarakuatditentukan olh pH urine, dlam urine dengan pH asam (misalnya pH5) kuranglebih 99% dari dosis amfetamine diionisasi oleh filtrasi glomerulus dansisanya diabsorpsi kedlam sistem sirkulasi. Dengan demikian pengobatan darioverdosis adalah dengan pengasaman urine.

2. Mekanisme kerja dan neurokimiaw i

Amfetamine adalah senyawa yang mempunyai efek simpatomimetik taklangsung dengan aktivitas sentral maupun perifer. Strukturnya sangat miripdengan katekolamin endogen seperti epinefrin, norepinefrin dan dopamin.Efek alfa dan beta adrenergik disebabkan oleh keluarnya neurotransmiter daridaerah presinap. Amfetamine juga mempunyai efek menghalangi re-uptakedari katekolamin oleh neuron presinap dan menginhibisi aktivitas monoaminaksidase, sehingga konsentrasi dari neurotransmitter cenderung meningkatdalam sinaps.

Mekanisme kerja am pada susunan saraf pusat dipengaruhi olehpelepasan biogenik amine yaitu dopamin, norepinefrin dan serotonis atauketiganya dari tempat penyimpanan pada presinap yang terletak pada akhiransaraf. Efek yang dihasilkan dapat melibatkan neurotransmitter atau sistimmonoamine oxidase (MAO) pada ujung presinaps saraf.

Dari beberapa penelitian pada binatang diketahui pengaruhamfetamine terhadap ketiga biogenik amin tersebut yaitu:! Dopamin

Amfetamine menghambat re uptake dan secara langsung melepaskandopamin yang baru disintesa. Pada penelitian didapatkan bahwa isomerdekstro dan levo amfetamine mempunyai potensi yang sama dalammenghambat up take dopaminergik dari sinaptosom di hipothalamus dankorpus striatum tikus.

! NorepinefrinAmfetamine memblok re uptake norepinefrin dan juga menyebabkan

pelepasan morepinefrin baru, penambahan atau pengurangan karbondiantara cincin fenil dan nitrogen melemahkan efek amfetamine padapelepasan re uptake norepinefrin

! SerotoninSecara umum, amfetamine tidak mempunyai efek yang kuat pada sistemserotoninergik. Menurut Fletscher p-chloro-N-metilamfetaminmengosongkan kadar 5 hidroksi triptopfan (5-HT) dan 4 hidroksiindolasetik acid (5-HIAA), sementara kadar norepinefrin dan dopamintidak berubah. Hasil yang sama dilaporkan juga oleh Fuller dan Molloy,Moller Nielsen dan Dubnick bahwa devirat amfetamine dengan elektronkuat yang menarik penggantian pada cincin fenil akan mempengaruhisistim serotoninergik.

Aktivitas susunan saraf pusat terjadi melalui kedua jaras adrenergikdan dopaminergik dalam otak dan masing-masing menimbulkan aktivitaslokomortor serta kepribadian stereotopik. Stimulasi pada pusat motorik didaerah media otak depan (medial forebrain) menyebabkan peningkatan darikadar norepinefrin dalam sinaps dan menimbulkan euforia serta meningkatkanlibido. Stimulasi pada ascending reticular activating system (ARAS)menimbulkan peningkatan aktivitas motorik dan menurunkan rasa lelah.Stimulasi pada sistim dopaminergik pada otak menimbulkan gejala yang miripdengan skizifrenia dari psikosa amfetamine




III. PATOFISIOLOGI

Penggunaan amfetamine kronis dan dosis tinggi menimbulkanperubahan toksik secara patofisiologi. Efek toksik penggunaan amfetamine kronisdengan dosis tinggi terhadap:a. Otak

Penggunaan amfetamine secara kronis dengan dosis tinggi akan menginduksiperubahan toksik pada sistim monoaminergik pusat. Seiden dan kawan-kawan melakukan penelitian pada kera dengan menyuntikkan sebanyak8kali/hari (dosis 3-6,5 mg/kg) selama 3-6 bulan. Setelah 24 jam pemberiandosis terakhir memperlihatkan kekosongan norepinefrin pada semua bagianotak (pons, medula, otak tengah, hipothalamus dan korteks frontal). Setelah3-6 bulan suntikan terakhir, norepinefrin masih tetap rendah di otak tengahdan korteks frontal. Sedangkan pada hipothalamus dan pons kadarnorepinefrin sudah meningkat.Kadar dopamin terdepresi hanya pada darah, bagian otak lain tidakterpengaruh. Kondisi toksik amfetamine ini juga mempengaruhi sistimserotoninergik, hal ini diperlihatkan dengan perubahan aktivitas triptophanhidroksilase terutama pada penggunaan fenfluramin.Rumbaugh melaporkan pada pemakaian amfetamine kronis dengan dosistinggi mempengaruhi vaskularisasi otak. Penelitian pada kera yang diberiinjeksi metamfetamin selama 1 tahun menunjukkan perubahan yang luas dariarteriola kecill dan pembuluh kapiler. Selanjutnya dapat terjadi hilangnya selneuron dan berkembangnya sel-sel glia, satelit dan nekrohemorrhage padaserebelum dan hipothalamus

b. PeriferEfek yang menonjol adalah terhadap kerja jantung. Katekolaminmempengaruhi sensitivitas miokardium pada stimulus ektopik, karena ituakan menambah resiko dari aritmia jantung yang fatal.Efek perifer yang lain adalah terhadap pengaruh suhu (thermo-regulation).Amfetamine mempengaruhi pengaturan suhu secara sentral di otak oleh

peningkatan aktivitas hipothalamus anterior. Penyebab kematian yang besarpada toksisitas amfetamine disebabkan oleh hiperpireksia.Mekanisme toksisitas dari amfetamine terutama melalui aktivitas sistim saraf simpatis melalui situmulasi susunan saraf pusat, pengeluaran ketekholaminperifer, inhibisi re uptake katekholamine atau inhibisi dari monoaminaksidase. Dosis toksik biasanya hanya sedikit diatas dosis biasa.Amfetamine juga merupakan obat/zat yang sering disalahgunakan.

Efek amfetamine yang berhubungan dengan penyalahguaan dapatdibedakan dalam 2 fase:- Fase aw al

Selama fase ini efek akut dari amfetamine ditentukan oleh efekfarmakologinya (pelepasan dopamin) dan akan menimbulkan:

o Euforiao Energi yang meningkato Menambah kemampuan bekerja dan interaksi sosialEfek ini timbul sesaat setelah mengkonsumsi

- Fase konsilidasiKonsumsi yang lama dan intermiten, membuat individu akanmeningkatkan dosis untuk mendapatkan efek yang lebih besar. Padapemakaian yang terus-menerus individu akan meningkatkan frekuensi dandosis zat untuk merasakan flash atau rush dari penggunaan amfetamine.




Selama masa transisi penggunaan dosis tinggi, individu menggunakanamfetamine yang bereaksi cepat, yaitu secara intravena atau dihisap.Pada fase ini individu mulai binge, yaitu pemakaian zat secara berulang-ulang sesuai frekuensi perubahan mood. Binge ini dapat berlangsungdalam 12-18 jam tetapi dapat lebih panjang lagi mencapai 2 sampai 3atau bahkan 7 hari.

IV. EFEK KLIN IS AMFETAMI N

Saat ini penggunaan amfetamine hanya mempunyai 3 indikasi secaramedis yaitu narkolepsi, ADHS pada anak-anak dan obesitas. Untuk narkolepsidosis yang dianjurkan adalah antara 20-60 mg/hari. Pada ADHD dosis berkisarantara 2,5 – 40 mg/hari. Sedangkan pada obesitas amfetamine seringmenyebabkan adiksi dan penyalahgunaan. Dalam waktu singkat jelas menekannafsu makan, tetapi bila jangka lama akan timbul toleransi terhadap efekanoreksia.

Amfetamine merupakan stimulan kuat terhadap susunan saraf pusatdengan aksi alfa dan beta adrenergik di perifer yang meyerupai obat-obatsimpatomimetik tak langsung. Pada susunan saraf pusat amfetaminemenstimulasi korteks serebri, striatum, sistim limbik dan batang otak.

Pada manusia dengan dosis kecil atau sedang (5-15mg) akanmempengaruhi susunan saraf pusat dengan gejala:

- Meningkatkan kewaspadaan- Meningkatkan aktivitas lokomotor- Meningkatkan mood- Menurunkan nafsu makan

- Euforia- HiperthermiKadar plasma yang dicapai pada dosis tersebut adalah 5-10 µg/100 ml.

Pada penggunaan dosis tinggi secara tunggal ( ≥ 20-30 mg) atau pemakaianyang terus menerus dengan dosis kecil selama beberapa hari amfetamine dapatmenginduksi keadaan psikosa toksik yang ditandai oleh:

- Pemikiran delusional- Halusinasi dengar

Gejala-gejala tersebut sangat erat berhubungan dengan suatu Skizofren paranoidakut.Diakatakan pula bahwa pada pemakaian dengan dosis 10-30 mg dekstroamfetamine menimbulkan gejala:

- Mengurangi rasa lelah- Meningkatkan inisiatif - Menigkatkan daya konsentrasi- Insomnia

Pada penggunaan dengan dosis tinggi akan menimbulkan:- Kejang-kejan- Gerakan stereotipik- Psikosis




Pada percobaan binatang dikatakan pemberian amfetamine dengan dosis 1,0-2,5mg/kg menghasilkan peningkatan aktivitas lokomotor, tetapi dosis ≥ 2,5 mg/kgmenimbulkan pola prilaku stereotipik.Efek perifer amfetamine ditimbulkan oleh karena pelepasan norepinefrin, efektersebut yaitu:- Meningkatnya sistolik dan diastolik- Meningkatnya denyut jantung- Aritmia jantungDosis toksik dari amfetamine sangat bervariasi. Kadang-kadang manifestasitoksik dapat terjadi sebagai idiosinkrasi setelah dosis sedikitnya 2 mg. Tetapisangat jarang terjadi dengan dosis dibawah 15 mg. Reaksi yang berat dapatterjai pada penggunaa yang kronis. Beberapa peneliti telahmembagi gambaranklinik dari toksisitas sublethal dalam beberapa kategori berdasarkan padaberatnya gejala.

Ringan Sedang Life-treatening

AnoreksiaMotor eksitasiLogorrheaInsomnia

TachycardiaTachypneaAnxietas

BerkeringatMidriasisiHipertensiKontraksi ventrikel prematurMuntahVasodilatasi periferPanikEuphoriaBingungHalusinasi

HyperthermiKejangKolaps sirkulasiFibrilasi ventrikel

ComaAnuriaMyoglobinuria

Efek Sistemik• Sistem kardiovaskuler

Terhadap jantung amfetamine menimbulkan sinus takhikardi. Selain itu jugamenyebabkan hipertensi

• RhabdomiolisisKoppel membedakan rhabdomiolisis primer akibat toksin dan sekunder

akibat iskemia atau hipokalemi. Pada gangguan amfetamine rhabdomiolisisdisebabkan sekunder akibat iskemia otot pada overdosis dari obat. Hal inidapat merupakan akibat dari kompresi otot lokal saat koma, kejang yangterjadi terus menerus dan mioklonos, pemakaian kronis dari amfetamine yangmenyebabkan hipokalemi

• Kerusakan ginjalAmfetamine mengakibatkan myoglobinuric tubular necrosis, sedangkanmetamfetamine dapat meneybabkan Proliferatif Glomerulonephritis akibat darisuatu systemic necrotizing vasculitis. Biasanya terjadi bila amfetamine digunakansecara intravena, Merupakan keadaan yang jarang terjadi, dan timbul bila terjadioverdosis. Yang paling sering adalah derivat metamfetamin

• Gangguan GITAmfetamine dapat menyebabkan toksisitas pada kolonm akibat iskemi

• Gangguan Kardio vaskularAmfetamine dapat menyebabkan:

- hipertensi- sinus tekhikardia- iskemi miokard




• Fungsi seksualAmfetamine menyebabkan ejakulasi spontan

• Sistem endokrinFenfluramin menyebabkan hiperprolaktiemia

• HiperthermiaMekanisme hiperthemia akibat amfetamine biasanya akibat gangguan

thermoregulasi. Selain itu sind hiperthermi sentral dapat diakibatkan oleh druginduce amfetamine yang menimbulkan hiperrefleksi otonom (meningkatkanproduksi panas). Peningkatan suhu khas berkisar 39 o – 40 o . Biasanya suhukembali normal dalam 48-72 jam bila obat dihentikan, tetapi dpr menetapbeberapa hari sampai minggu bila disertai rash makulopapulaer akibat reaksiobat. Hiperthermi biasanya berhubungan dengan intoksikasi. Merupakan gejalayang paling sering ditemukan dan keadaan ini dapat reversibel

Efek Psikiatris• Psikosa

Psikosa akibat amfetamine sebagian besar berupa skizofrenia paranoid• Depresi

Derivat amfetamine yang dapat menimbulkan depresi terutama adalahfenfluramin

• Agresif Violence adalah tingkah laku khas ditandai dengan menyerang secara agresif atau membunuh. Hal ini dapat dipresipilasi oleh gangguan mental, situasi frustasiatau penyakit organik.

Efek Neurologis• Gangguan kesadaran

Gangguan kesadaran dapat terjadi pada penggunaan amfetamine. Koma padaamfetamine biasanya terjadi setelah kejang, tetapi pada pengguna narkotikakoma dapat terjadi berhubungan dengan:

- overdosis, murni (jarang), campuran dengan sedatif

- hipoksia, edema paru, aspirasi pneuminitis,pneumoni- hipoglikemia- postanoksik ensefalopati- trauma- kejang- sepsis- hepatik ensefalopati

Gambaran klinis dibagi menjadi beberapa stadium:- agitasi- agresif - paranoid- halusinasi

Gejala fisik:- pireksia- hipertensi- tachicardi- aritmia- dilatasi pupil- tremor- kejang




V. DIAGNOSA

Amfetamine dapat disalahgunakan melalui cara:- inhaler- occasional abuse- chronic oral abuse- intravenous abuse

Diagnosa biasanya berdasarkan:- Riwayat pengguna amfetamine dan gambaran klinik dari intoksikasi obat

simpatomimetik- Pemeriksaan spesifik

Amfetamine dapat dideteksi melalui urine dan cairan lambung.Bagaimanapunkadar serum kuantitatif tidak berhubungan denganberatnya efek klinis. Obat ditemukan sangat cepat setelah penggunaandan diekresi hanya dalam beberapa hari. Toksisitas sangat kurangberhubungan dengan kadar dalam serum. Dilaporkan pula bahwa untukmendeteksi penyalahgunaan amfetamine dapat diperiksa pada rambutmanusia. Pada keringat amfetamine dapat dideteksi segera setelah

dikonsumsi. Saliva dapat digunakan pula sebagai bahan untukmendeteksi amfetamine. Tetapi kadar obatnya jauh lebih rendahdaripada dalam urine, biasanya dapat digunakan pada keadaan toksikakut.

- Pemeriksaan lainKadar elektrolit, glukosa, BUN dan kreatinin, COK, urinalisis, urinedipstick test untuk memeriksa hemoglobin yang tersembunyi. EKG danmonitoring EKG, serta CT scan.

VI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap akibat toksisitas dari amfetamine bertujuanuntuk menstabilisasi fungsi vital, mencegah absorbsi obat yang lebih lanjut,mengeliminasi obat yang telah diabsorbsi, mengatasi gejala toksik spesifik yangditimbulkan dan disposisi. Toksisitas amfetamine kurang berhubungan dengankadar dalam serum, penatalaksanaan hanya berupa perawatan tidak spesifikberdasarkan gejala klinik yang ditimbulkan1. Tindakan emergensi dan suportif

• Mempertahankan fungsi pernafasan- Terapi agitasi: Midazolam 0,05-0,1 mg/Kg IV perlahan-lahan atau

0,1-0,2 mg/kg IM; Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV perlahan-lahan;

Haloperidol 0,1-0,2/kg IM atau IV perlahan-lahan- Terapi kejang: Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB IV; Phenitoin 15-20mg/kg BB infus dengan dosis 25-50 mg/menit; pancuronium dapatdigunakan bila kejang tidak teratasi terutama dengan komplikasiasidosis dan atau rabdomiolisis

- Terapi coma- Awasi suhu, tanda vital dan EKG minimal selama 6 jam

• Terapi spesifik dan antidotum, pada amfetamine tidakada antidotumkhusus




! Terapi hipertensi: phentolamine atau nitroprusside! Terapi tachiaritmia: propanolol atau esmolol! Terapi hiperthermia: bila gejala ringan terapi dengan kompres

dingin atau sponging bila suhu lebih dari 40 oC atau peningkatansuhu berlangsung sangat cepat terapi lebih agresif denganmenggunakan selimut dingin atau ice baths. Bila hal ini gagal

dapat digunakan Dantrolene. Trimethorfan 0,3-7 mg/menit IVmelalui infus

! Terapi hipertensi dengan bradikardi atau talhikardi bila ringanbiasanya tidak memerlukan obat-obatan. Hipertensi berat(distolik > 120 mmHg) dapat diberikan terapi infus nitroprusidatau obat-obat lain seperti propanolol, diazoksid,khlorpromazine, nifedipin dan fentolamin

! Gejala psikosa akut sebaiknya diatasi dengan supportiveenvironment dan evaluasi cepat secara psikiatri. Gejala yanglebih berat dapat diberikan sedatif dengan khlorpromazin atauhaloperidol.

2. DekontaminasiDekontaminasi dari saluran cerna setelah penggunaan amfetamine

tergantung pada jenis obat yang digunakan, jarak waktu sejak digunakan,jumlah obat dan tingkat agitasi dari pasien.

Pada pasien yang mempunyai gejala toksik tetapi keadaan sadarberikan activated charcoal 30-100 gr pada dewasa dan pada anak-anak 1-2gr/kg BB diikuti atau ditambah dengan pemberian katartik seperti sorbitol.Bila pasien koma lakukan gastric lavage dengan menggunakan naso atauorogastric tube diikuti dengan pemberian activated charcoal.

VII. KESIMPULAN

Amfetamine akhir-akhir ini merupakan zat atau obat yang seringdisalahgunakan terutama pada usia muda. Pada pembahasan diatas tampakbahwa amfetamine dapat menimbulkan gangguanneurologis berupa gangguanpergerakan, kejang ataupunst. Gangguan ini dapat timbul pada pemakaianpertama kali ataupun kronis. Maka bila ditemukan keadaan tersebut terutamapada usia muda, amfetamine dapat dipikirkan sebagai salah satu penyebabnya,apalagi bila disertai dengan gejala sistematik yang ditimbulkan oleh amfetamine.




DAFTAR PUSTAKA

Balster RL. Drug abuse in Brody TM. Human pharmacology molecular to clinical.3 rd ed. Baltimore : Mosby,1998: 447-460

Dari segitiga emas Jakarta . Kompas 26 Juli 1999, p. 23

Ellenhorn MJ. Ellenhorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of humanpoisoning. Cahap. 20. 2 nd ed. USA: William & Wilkins, 1997: 340-355



Klawans HL. Textbook of clinical neuropharmacology, New York : Raven Press,1981: 249-255

Shield RO. Amphetamines in Haddad LM. Clinical management of poisoning anddrug overdose. 2 nd ed. Philadelphia : WB Sounders, 1990: 770-779

efek amfetamine

Documents

Transcript of efek amfetamine