Rekomendasi 7

Didalam populasi umum kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes,

pengobatan antihipertensi awal harus mencakup thiazide- type diuretic atau CCB.

Untuk populasi umum kulit hitam : rekomendasi moderat – grade B

Untuk pasien kulit hitam dengan diabetes : rekomendasi lemah – grade C

Rekomendasi 7 didasarkkan pada bukti pernyataan dari pertanyaan 3,

didalam kasus yang bukti untuk penduduk kulit hitam adalah sama seperti untuk

populasi umum. Bukti pernyataan untuk populasi umum berlaku untuk penduduk

kulit hitam. Namun, ada beberapa kasus yang hasil bagi orang – orang kulit hitam

berbeda dari hasil populasi umum (pertanyaan 3, bukti pernyataan 2,10, dan 17).

Dalam kasus tersebut, bukti pernyataan terpisah dikembangkan.

Rekomendasi ini berdasarkan dari sebuah analisis subkelompok yang telah

ditentukan dari data percobaan tunggal besar (AALHAT) yang dinilai baik. Dalam

penelitian tersebut, jenis thiazid diuretic terbukti lebik efektif dalam

meningkatkan cerebrovaskular, gagal jantung dan gabungan hasil cardiovascular

dibandingkan dengan ACE pada subkelompok pasien kulit hitam. Termasuk

sejumlah besar penderita diabetes dan nondiabetes ( pertanyaan 3, bukti

pernyataan 10,15 dan 17). Oleh karena itu, rekomendasi memilih thiazid type

diuretic ACEI untuk pasien kulit hitam (pertanyaan 3, bukti pernyataan 14) ada

dikombinasikan kardivaskular dan hasil ginjal (cerebrovaskular, CHD, kombinasi

kardiovaskular dan hasil ginjal atau keseluruhan mortalitas), antara CCB dan

diuretic (pertanyaan 3, bukti pernyataan 6,8,11,18 dan 19). Oleh karena itu,

thiazid type diuretic dan CCBS adalah kombinasi lini pertama untuk terapi

hipertensi pasien kulit hitam.

Panel merekomendasikan CCB melalui ACEI sebagai terapi lini pertama

pada pasien kulit hitam, karena ada 51% tingkat yang lebih tinggi (resiko relative,

1.51; 95% Cl, 1.22-1.86) stroke pada orang kulit hitam di ALLHAT dengan

penggunaan terapi ACEI sebagai terapi awal dibandingkan dengan penggunaan

CCB (pertanyaan 3, bukti pernyataan 2). ACEI juga kurang efektif dalam

mengurangi BP pada individu hitam dibandingkan dengan CCB (pertanyaan 3,

bukti pernyataan 2). Tidak ada hasil sudi memenuhi criteria persyaratan kami

bahwa dibandingkan diuretic atau CCB vs β blocker, ARBs, atau penghambat

system rennin angiotensin pada pasien kulit hitam lainnya.

Rekomendasi untuk pasien kulit hitam dengan diabetes lebih rendah

daripada rekomendasi bagi penduduk kulit hitam umum karena hasil untuk

perbandingan antara penggunaan awal CCB dibandingkan dengan penggunaan

awal dari ACEI pada orang kulit hitam dengan diabetes yang tidak dilaporkan

dalam salah satu studi yang meme nuhi syarat untuk tinjauan bukti kami. Oleh

karena itu, bukti ini di ekstrapolasi dari temuan peserta hitam di ALLHAT,46%

dianataranya memiliki diabetes. Dukungan tambahan datang dari analisis post

hoc dari peserta hitam di ALLHAT yang memenuhi kriteria untuk sindrom

metabolik .38% diantaranya memiliki diabetes. Namun, penelitian ini tidak

memenuhi kriteria untuk tinjauan kami karena itu adalah analisis post hoc.

Rekomendasi ini juga tidak membahas orang-orang kulit hitam dengan CKD, yang

dibahas dalam recomendasi 8.

Rekomendasi 8

Dalam populasi berusia 18 tahun atau lebih tua dengan CKD dan hipertensi. Awal

(or add-on) pengobatan antihipertensi harus mencakup ACEI atau ARB untuk

meningkatkan hasil ginjal. Hal ini berlaku untuk semua pasien CKD dengan

hipertensi terlepas dari ras atau status diabetes.

Rekomendasi moderat- grade B

Bukti moderat ( pertanyaan 3, bukti laporan 31-31) pengobatan dengan

ACEI atau ARB meningkatkan hasil ginjal untuk pasien dengan CKD. Rekomendasi

ini berlaku untuk pasien CKD dengan dan tanpa proteinuria,karena studi

menggunakan ACEIs atau ARBs menunjukkan bukti peningkatan hasil ginjal pada

kedua kelompok.

Rekomendasi ini didasarkan terutama pada hasil ginjal karena ada bukti

yang kurang mendukung ACEI atau ARB untuk hasil kardiovaskular pasien dengan

CKD. Baik ACEIs atau ARBs meningkatkan hasil kardiovaskular bagi pasien CKD

dibandingkan dengan β-blocker atau CCB (pertanyaan 3, bukti pernyataan 33-34).

Suatu percobaan (IDNT) tidak menunjukkan peningkatan hasil kegagalan jantung

dengan ARB dibandingkan dengan CCB, tapi uji coba ini dibatasi untuk populasi

dengan diabetik nefropathy dan proteinuria (pertanyaan 3, bukti pernyataan 5).

Tidak ada RCT dalam tinjauan bukti yang secara langsung dibandingkan dengan

ACEI ARB untuk setiap hasil kardiovaskular. Namun, keduanya penghambat

sistem renin-angiotensin dan telah terbukti memiliki efek yang sama pada ginjal

( pertanyaan 3, bukti pernyataan 31-32).

Rekomendasi 8 secara khusus ditujukan pada orang-orang dengan CKD dan

hipertensi dan membahas potensi manfaat obat tertentu pada hasil ginjal. Studi

ASSK menunjukkan manfaat dari ACEI pada hasil ginjal pada pasien kulit hitam

dengan CKD dan memberikan bukti tambahan yang mendukung ACEI digunakan

dalam populasi. Tambahan percobaan yang mendukung manfaat dari terapi ACEI

atau ARB tidak memenuhi criteria inklusi kami karena mereka tidak dibatasi untuk

pasien dengan hipertensi. Inhibitor rennin langsung tidak termasuk dalam

rekomendasi ini karena tidak ada penelitian yang menunjukkan manfaatnya pada

hasil ginjal atau cardiovascular.

Panel mencatat potensi konflik antara recomendasi ini untuk menggunakan

ACEI atau ARB pada mereka dengan CKD dan hipertensi dan rekomendasi untuk

menggunakan diuretic atau CCB (rekomendasi 7) pada orang kulit hitam :

bagaimana jika orang itu hitam dan memiliki CKD ? untuk menjawab ini, panel

mengandalkan ahli pendapat. Pada pasien kulit hitam dengan CKD dan

proteinuria, ACEI atau ARB dianjurkan sebagai terapi awal karena kemungkinan

perkembangan yang lebih tinggi untuk ESRD. Pada pasien kulit hitam dengan CKD

tapi tanpa proteinuria,pilihan untuk terapi awal kurang jelas dan termasuk thiazid

type diuretic., CCB, ACEI, atau ARB tidak digunakan sebagai obat awal, kemudian

ACEI atau ARB dapat ditambahkan sebagai obat lini kedua jika diperlukan untuk

mencapai tujuan BP. Karena sebagian besar pasien dengan CKD dan hipertensi

akan membutuhkan lebih dari 1 obat untuk mencapai tujuan BP, hal ini

diantisipasikan bahwa ACEI atau ARB akan digunakan baik sebagai terapi awal

atau sebagai terapi lini kedua disamping diuretic atau CCB pada pasien kulit hitam

dengan CKD.

Recomendasi 8 berlaku untuk orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih

tua dengan CKD, tetapi tidak ada bukti yang mendukung pengobatan system

penghambatan rennin angiotensin pada mereka yang lebih tua dari 75 tahun.

Walau pengobatan dengan ACEI atau ARB mungkin bermanfaat pada mereka

yang lebih tua dari 75 tahun,penggunaan thiazid type diuretic atau CCB juga

merupakan pilihan bagi individual dengan CKD dalam kelompok usia ini.

Penggunaan ACEI atau ARB umumnya akan meningkatkan serum kreatinin

dan dapat menghasilkan efek metabolic lain seperti hyperkalemia, terutama pada

pasien dengan fungsi ginjal menurun. Meskipun peningkatan kreatinin atau

peningkatan kalium tidak selalu memerlukan penyesuaian pengobatan,

penggunaan penghambat system rennin angiotensin pada populasi CKD

memrlukan pemantauan elektrolit dan tingkat serum kreatinin, dan pada banyak

kasus, mungkin memerlukan pengurangan dosis atau penghentian untuk alas an

keamanan.