SKENARIO Seorang wanit berusia 48 tahun diantar oleh suaminya ke rumah sakit. Wanita tersebut mengeluh sakit yang amat dibagian perutnya disertai dengan buang air kecil yang keluar hanya sedikit dan berdarah. Setelah dilakukan tes urin lengkap menunjukan adanya sel darah merah. Dokter melakukan tes biokimia pada pasien tersebut dan ditemukan adanya peningkatan kadar kalsium. Setelah dilakukan pemeriksaan usg ditemukan adanya batu yang berlokasi didaerah distal dan berukuran 4 cm. Lalu dokter mengkonfirmasi dengan pemeriksaan ivp dan menunjukan pasien menderita urolithiasis. Lalu dokter menganjurkan untuk melakukan retrograde intrarenal surgery (rirs) untuk mengeluarkan batu yang berada diginjalnya. Lalu pasien menyatakan kepada dokter bahwa suaminya pernah mengalami batu ginjal juga dan dilakukan pembedahan dengan percutaneous nephrolithotomy (pcnl). Lalu pasien bertanya kepada dokter manakah yang lebih singkat perawatan dirumah sakitnya jika dilakukan tindakan pembedahan dengan RIRS atau dengan PCNL untuk mengatasi penyakit urolithiasis nya ?Keyword: comparison surgery urolithiasis and retrograde intrarenal surgery (rirs) and percutaneous nephrolithotomy (pcnl)Pertanyaan :Manakah perawatan di rumah sakit yang labih singkat jika dilakukan tindakan pembedahan dengan retrograde intrarenal surgery (RIRS) atau dengan percutaneous nephrolithotomy (PCNL ) untuk mengatasi penyakt urolithiasis ? P: wanita berusia 48 tahun dengan urolithiasisI: retrograde intrarenal surgery (RIRS)C: percutaneous nephrolithotomy (PCNL)O: pembedahan dengan retrograde intrarenal surgery (RIRS) lebih singkat perawatan dirumah sakitnya untuk urolithiasis dari pada percutaneous nephrolithotomy (PCNL).Pencarian bukti ilmiahAlamat website: http://www.ebscohost.comKata kunci: comparison surgery urolithiasis and retrograde intrarenal surgery (rirs) and percutaneous nephrolithotomy (pcnl)Limitasi: Januari 2008 Desember 2014Hasil Pencarian: 54 Dipilih artikel berjudulComparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 24 cm stones:a matched-pair analysis

Telaah Kritis Jurnal TerapiValidity1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik randomisasi yang digunakan

Dijelaskan bahwa metode menggunakan sepasang analisis kecocokan dari PCNL dan RIRS. Dengan chi-squares or fishers exact test. Dan dengan menggunakan metode cohort.

Between September 2008 and January 2011, 34 patients who had renal stones ranging from 2 to 4 cm in diameter were treated with RIRS. The outcomes of these patients were compared with patients who underwent PCNL using matched-pair analysis.Continuous variables were compared with Students t and MannWhitney U tests as appropriate. Proportions of categorical variables were analysed using the chi-squared or Fishers exact test. Statistical significance was set at P < 0.05, and all reported P values were two-sided. The data analysis was performed using SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).In the same period, PCNL was performed in 561 patients, and 145 of them had 24 cm kidney stones. From this cohort, we selected 34 patients to serve as the control groupin the study.

2. Menentukan ada atau tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam pembuatan kesimpulana. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow upYa, terdapat follow up yaitu 3 bulan . Pada pasien setelah dilakukan tindakan pembedahan dilakukan IVP atau CT untuk mengetahui jika pasien bebas batu. Parameter pasien yang dimasukkan dalam percobaan adalah gender, usia, indeks masa tubuh, sebelumnya pernah melakukan operasi terbuka tidak, pernah menjadalani metode SWL atau tidak, jumlah batu, ukuran batu dan lokasi batu.Finally, stone-free rates at 3 months follow-up improved to 94.1% for the RIRS group and 97.0% for the PCNL group.Initial postoperative stone-free rates were determined at hospital discharge with a kidneyureterbladder radiogram. Afterwards, follow-up stone-free rates were determined in an outpatient clinic setting at 3 months postoperatively with IVU or low-dose spiral CT. The procedure was considered successful if the patient was stone free.

b. Mengidentifikasi ada atau tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi semula Ya dijelaskan bahwa dari 34 pasien yang melakukan tindakan operasi dengan PCNL dan 34 pasien yang melakukan tindakan operasi dengan RIRS yang mengikuti percobaan 30 orang yang melakukan tindakan operasi dengan PCNL dan 28 orang yan dilakukan tindakan operasi dengan RIRS dijelaskan bahwa analisis tingkat bebas batu pada kelompok PCNL adalah 88,2% dan kelompok RIRS adalah 82,3%. Dan kelompok yang mengikuti percobaan dengan PCNL 4 orang yang drop out dan kelompok yang mengikuti tindakan RIRS 6 orang yang drop out.Between September 2008 and January 2011, 34 patients who had 24 cm kidney stones were treated with RIRS at our institution.In the same period, PCNL was performed in 561 patients, and 145 of them had 24 cm kidney stones. From this cohort, we selected 34 patients to serve as the control group in the study. The 34 patients were retrospectively matched at a 1:1 ratio to index RIRSPCNL.Stone analysis was obtained in 88.2% (n = 30) and 82.3% (n = 28) of the patients in the PCNL and RIRS groups, respectively. It revealed 70.0% and 75.0% calcium oxalate stones in the PCNL group and RIRS group.

3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan penelitiTidak dijlaskan adanya blinding dalam jurnal ini, dikarnakan tindakan yang dilakukan adalah pembedahan RIRS dan PCNL kepada pasien dan otomatis memerlukan informed consent dan pasien,dokter maupun peneliti tidak blinding.

4. Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitianDidalam jurnal di sebutkan data bahwa terdapat persamaan pada kedua kelompok diawal penelitian. Yaitu seluruh pasien yang dimasukkan dalam percobaan dilihat ukuran batunya, jumlah batunya ,lokasi dimana batunya berada, usia, gender, BMI. Dan dilihat juga jenis batu nya pada kedua kelompok yang mengikuti RIRS dan PCNL. Sebelum operasi dilakukan tes serum kreatinin, hemoglobin, jumlah trombosit, tes koagulasi dan kultur urin. The matching parameters were the size, number and location of the stones as well as age, gender, body mass index, solitary kidney, degree of hydronephrosis, presence of previous shock wave lithotripsy and open surgery.Patients demographic parameters, including age, sex, body mass index (BMI), history of ipsilateral kidney surgery as well as the size, number and location of the stone(s) were recorded. Preoperative laboratory tests included serum creatinine and haemoglobin measurements, platelet counts, coagulation screen tests and urine cultures. All patients had sterile urine culture before the surgery. Before surgery all patients signed an informed consent form.In the same period, PCNL was performed in 561 patients, and 145 of them had 24 cm kidney stones. From this cohort, we selected 34 patients to serve as the control groupin the study. The 34 patients were retrospectively matched at a 1:1 ratio to index RIRSPCNL cases with respect to the size, number and location of the stones as well as age, gender, BMI, presence of previous ipsilateral open surgery and shock wave lithotripsy (SWL) and solitary kidney.

5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan eksperimenAdanya persamaan perlakuan pada kedua kelompok pada jurnal tersebut, yang berbeda hanya perlakuan percobaannya saja. Kelompok percobaan dengan menggunakan RIRS dan kelompok control dengan menggunakan PCNL. Dan keduanya seletah operasi sama-sama di follow up selama 3 bulan untuk melihat bebas batu nya dengan ivp dan ct scan. Semua pasien baik yang menjalani metode dengan PCNL maupun RIRS melakukan jlebih dahulu sebelum melakukan operasi.Yang membedakan dari kedua kelompok adalah yang 1 kelompok menjalani operasi batu ginjal dengan PCNL dan 1 kelompok lagi melakukan operasi dengan RIRS.Initial postoperative stone-free rates were determined at hospital discharge with a kidneyureterbladder radiogram. Afterwards, follow-up stone-free rates were determined in an outpatient clinic setting at 3 months postoperatively with IVU or low-dose spiral CT. The procedure was considered successful if the patient was stone free. PCNL TECHNIQUE RIRS TECHNIQUEThe baseline demographics were comparable between the two groups, in terms of the size, number and location of stones as well as age, gender, BMI, presence of previous ipsilateral open surgery and/or SWL. All patients had sterile urinary culture before the surgery in both groups.

Importance1. Menentukan besarnya efek terapi

Membandingkan efektivitas terapi dengan PCNL dan RIRS namun hanya pada sisi lama waktu perawatan di rumah sakitnya nya saja. Dari data disebutkan bahwa pasien yang menjalani operasi urolithiasis dengan PCNL lebih lama perawatan di rumah sakitnya dari pada pasien yang menjalani operasi dengan teknik RIRS. Disebutkan bahwa n pada kelompok PCNL adalah 30 dan n pada kelompok RIRS adalah 28.Disebutkan langsung tertera nilai P nya adalah P 0,001, maka dari itu datanya akurat, karena nilai P kurang dari 0.05.

Average hospital stay in the RIRS group was 30.0 + 37.4 h, which was significantly shorter than that for the PCNL group (61.4 + 34.0 h) (P < 0.001).

2. Menentukan presisi estimasi efek terapi (95% CI)Jurnal ini menggunakan metode metaanalisis, dan data yang terdapat pada jurnal adalah data numerik bukan kategorik, dan dalam data langsung tertera berapa hasilnya, sehingga untuk menghitung nilai CI tidak dapat dilakukan. Namun dari data pada jurnal di sebutkan bahwa nilai P untuk waktu perawatan di rumah sakit untuk pasien yang menjalani PCNL dan RIRS nilainya adalah P , 0,001 maka dari itu akurat datanya.Applicability1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien dan setting)

PCNL merupakan terapi pilihan untuk batu ginjal yang lebih besar dari 20mm dan juga untuk batu ginjal yang kompleks. Namun tindakan PCNL mempunyai angka komplikasi yang tinggi. Seiring perkembangan jaman digunakan flexible uteroscopes yang dapat menurunkan morbiditas sebagai management dari batu ginjal. Secara keseluruhan RIRS baik digunakan untuk batu ginjal yang berukuran 2-4 cm. RIRS baik digunakan untuk metode tindakan pembedahan pengganti PCNL bagi pasien yang mempunyai batu ginjal dengan ukuran yang lebih besar. RIRS dapat dilakukan sebagai metode alternative jika PCNL tidak bisa dilakukan karena ukuran batu yang lebih besar dari 2 cm. Pada pasien perempuan atau laki-laki metode RIRS maupun PCNl dapat dilakukan Umur pada jurnal yang dilakukan pembedahan dengan PCNL dan RIRS berkisar 44-53 tahun. Pada pasien di skenario yaitu wanita berumur 48 tahun dengan batu berukuran 4 cm dapat diterapkan dengan melakukan metode dengan RIRS karena teknik PCNl tidak dapat dilakukan untuk batu ginjal yang berukuran besar. Selain itu tersedia jika dilakukan operasi tersebut, namun untuk masalah biaya belum diketahui berapa besar biayanya jika melakukan terapi tersebut. Selain itu waktu perawatan di rumah sakit dengan tindakan RIRS lebih singkat dan juga tingkat komplikasi dengan RIRS lebih rendah dari pada dengan PCNL. Namun RIRS durasi operasinya lebih lama dari pada PCNL yang lebih singkat waktu operasinya.

PCNL is the treatment modality of choice for most renal stones larger than 300 mm2 and also for complex renal stones. Although this procedure has the advantage of high stone clearance rates, it is still an invasive method with serious complications despite technological advancements. On the other hand, the recent development of new generation flexible ureteroscopes has enhanced the efficacy of these surgical instruments, and significantly decreased morbidity rates in the management of kidney stones.Currently, guidelines on urolithiasis recommend percutaneous nephrolithotomy (PCNL) as the first-line therapy for the treatment of kidney stones >20 mm in diameter.The overall success rate of RIRS has been reported to be between 77% and 93% after additional sessions for intrarenal calculi larger than 2 cm.However, satisfactory outcomes can be achieved with multi-session RIRS in the treatment of 24 cmrenal stones. Furthermore, hospital stay and morbidities of PCNL can be significantlyreduced with RIRS. Therefore, RIRS with a holmium laser represents a good alternative treatment to PCNL in well selected caseswith larger renal stones.

Satisfactory outcomes can be achieved with multi-session RIRS in the treatment of 24 cm renal stones. RIRS can be used as an alternative treatment to PCNL in selected cases with larger renal stones.

2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

Banyak keuntungan RIRS dari pada PCNL diantaranya : lama perawatan di rumah sakit dengan melakkan metode RIRS lebih singkat dari pada dengan PCNL namun durasi operasi dengan teknik PCNL lebih singkat dari pada RIRS tingkat komplikasi PCNL lebih tinggi dan lebih banyak dari pada RIRS

Average hospital stay in the RIRS group was 30.0 + 37.4 h, which was significantly shorter than that for the PCNL group (61.4 + 34.0 h) (P < 0.001). Hospitalization time was significantly shorter in the RIRS group (30.0 + 37.4 vs 61.4 + 34.0 h, respectively; P < 0.001).Mean operation duration was 58.2 () 13.4 min in the RIRS group but 38.7 () 11.6 min in the PCNL group (P < 0.0001). Blood transfusions were required in two patients in the PCNL group.Overall complication rates in the PCNL group were higher, but the differences were not statistically significantThe mean drop in the postoperative haemoglobin level was 0.29 0.17 (range 0.00.5) g/dL in the RIRS group, which was found to be statistically significant (P < 0.001) compared with the corresponding decrease (1.65 1.20; range 0.15 g/dL) in the PCNL group. However, blood transfusion was required for two (5.6%) patients in the PCNL groupAlthough high success rates exceeding 95% have been reported with PCNL, there are still significant complications including urinary extravasation (7.2%), bleeding necessitating transfusion (11.217.5%), postoperative fever (2132.1%), septicaemia (0.34.7%), colonic injury (0.20.8%) or pleural injury (0.03.1%) associated with this procedure.