PENATALAKSANAAN NUTRISI INDIVIDU

Dr. Sri Sukmaniah S, M.Sc

Prevalensi malnutrisi pasien-pasien di rumahsakit ditemukan cukup tinggi. Ini menunjukanpentingnya penatalaksanaan nutrisi sebagaibagian dari penatalaksanaan pengobatansecara keseluruhan.

Penatalaksanaan nutrisi harus didasarkanpada hasil PENILAIAN STATUS GIZIPASIEN

♦ Perawatan individu yang sakit secara paripurna, termasuk dukungan nutrisi yang adekuat,

�

menunjang optimasi kesembuhan

Alur Dukungan Nutrisi

Pemeriksaan klinis /Antropometri /Laboratorium / Pendukung lain����

Diagnosis / status Gizi����

Kebutuhan energi & Zat Gizi����

Komposisi Zat Gizi����

Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral����

Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen����

Pemantauan & evaluasi

ENTERAL ATAU PARENTERAL ?

Status Gizi pasienAdekuat Tidak Adekuat

Tunjangan nutrisi aktif diperlukanTidak Ya

Fungsi Gastrointestinal baikTidak Ya

PERTAHANKAN

ORAL

NUTRISI PARENTERAL

NUTRISI ENTERAL

Cara pemberian

♦ Oral♦ Enteral♦ Parenteral

Nutrisi Oral

� Fungsi GIT baik� Selera makan baik� Bentuk makanan : - Makanan cair

- Makanan lunak- Makanan biasa

Nutrisi Enteral (NE)

♦ Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya

♦ Tidak mampu mengkonsumsi makanan secara oral

♦ Bentuk makanan – cair/ formula-formula khususmelalui pipa , umumnya hidung � Gaster

Nutrisi Parenteral (NP)

♦ Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi.

Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapatdikombinasi dengan Nutrisi Enteral

♦ Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena )

♦ NP � Perifer

� Sentral - V. Femoralis

- V. Jugularis

- V. Subclavia

Metode enteral dan parenteral harus

bersifat komplementer. Pada prakteknya,

kedua cara tersebut dapat dijalankan secara

bersamaan, misalnya, pada pergantian dari

nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, untuk

beberapa waktu tergantung pada kebutuhan

dan reaksi pasien.

Syarat :

Mengandung Zat Gizi dalam jenis dan jumlah yang

sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan

penyakitnya

Kebutuhan Kalori dan Zat Gizi lainnya

o Terdapat hubungan mendasar antara BB, jumlah kalori, protein dan zat-zat gizitertentu.

o Bila kalori diet � � � kebutuhan P, untukmetabolisme glukosa.

o Status katabolisme protein � � �kebutuhan K.

o Zat-zat gizi tersebut harus di terapkansecara teliti sehingga kebutuhannya dapatterpenuhi.

“Estimasi” kebutuhan Zat Gizi & Energi

♦ Umur

♦ Jenis kelamin

♦ Berat badan & tinggi badan

♦ Status Metabolisme

♦ Jenis penyakit/ fungsi Organ

Faktor lain yang perlu diperhatikan

� Kebiasaan makan seseorang/ Bangsa

� Bervariasi

� Tidak bertentangan dengan agama/ kepercayaan

� Sosial ekonomi

� Cara menyajikan

� ~ Jenis & keadaan penyakit.

Kebutuhan N dan Energi Non-N menurut berat badan aktual

Status metabolisme Nitrogen NonNitroge(mg/kgBB) (Kkal/g N)

Normal 150 200Katabolik (post operasi) 200 175Katabolik berat (luka bakar, 300 150Trauma berat)

Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagianbesar pasien dewasa

Na : 80-120 mmol/24 jam

K : 60-80 mmol/24 jam

Mg : 4-8 mmol/24 jam

Ca : 5 mmol/24 jam

P : minimum 15 mmol/24 jam

Hal yang perlu diperhatikan pada NE & NP :

1. Keseimbangan cairan

2. Jumlah kebutuhan energi, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, “trace elements” dan vitamin

3. Pemantauan yang ketat terhadap keadaan pasienbaik secara klinis maupun biokimia.

Penatalaksanaan Nutris Enteral

� Cara ini diperuntukan bagi pasien yang

GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa

secara Oral

� Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus

atau drip (intermittent atau continuous)

yang tetesannya diatur oleh pompa

Komplikasi

Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain :

� Muntah atau regurgitasi

� Aspirasi

� Trauma hidung

� Rhinitis

� Sinusitis

� Esofagitis

� Diare

Russell (1975) mencatat komplikasi sebagai berikut :

� Hiperglikemia

� Atrofi asiner pankreas

� Perubahan flora usus

� Perlambatan pengosongan lambung

Dengan menggunakan FINE BORE TUBE dan

pemberian secara drip (tetesan), komplikasi-

komplikasi tersebut dapat dihilangkan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada formula NE

Nama Osmolaritas Kalori Karbohidrat Protein Lemak Volume

Produk (mOsm/L) (Kkal) (g) (g) (g) Cairan(ml)

Formula 1 450 1500 300 42 15 1500

Formula 2 600 1800 294,8 90 29,3 1500

Formula 3 350 1500 246 87 19,2 1500

Formula 4 700 1800 301,5 81 30,6 1500

Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral

Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian

zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena

untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila

dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat

tersebut tidak bisa dicapai. Cara ini bukan tanpa

bahaya, karena diperlukan pemantauan yang ketat

untuk mencegah komplikasi seperti sepsis dan

gangguan keseimbangan metabolik.

Empat prinsip dasar agar NP dapat berhasil

1. Pemasangan kateter vena harus dilakukan secaraaseptik

2. Perawatan kateter secara teratur

3. Penyiapan dan pemberian cairan dan aditifnyadilakukan secara teliti dan tepat.

4. Monitoring pasien secara ketat

Indikasi melalui vena sentral atau parifer

Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila :

1. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebihdari 2 minggu)

2. Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan

3. Bahaya kontaminasi/infeksi kecil

Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan

kultur tempat insersi kateter minimal 1 kali/minggu.

Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat)

memungkinkan pengenceran yang cepat pula dari

cairan yang hipertonik.

Pemberian melalui vena perifer dilakukan :

1. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi

2. Pada pasien-pasien dengan intoleransi glukosa/ sepsis

3. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktuyang pendek.

Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap

24 sampai 48 jam untuk mencegah flebitis dan

memungkinkan vena digunakan kembali.

Cairan Parenteral yang biasa diberikanmelalui vena perifer :

1. Non Protein Kalori :

� Cairan karbohidrat 5-10 % tergantung dari jumlah kalori dan air yang diperlukan. Bilaterlihat adanya hiperglikemia, perludipertimbangkan pemberian insulin.

� Emulsi lemak. konsentrasi 10-20%.

Pemberian perlu dipertimbangkan bila NP > 2 minggu.Emulsi ini bersifat isotonik, mengandung asam lemak esensial, tinggi kalori.

2. Larutan Asam Amino* Larutan Asam Amino yang mengandungkarbohidrat, elektrolit dan vitamin.

3. AdditivesPasien yang mendapat NP perlu suplai vitamin danmineral untuk mempertahankan dan memperbaikikomposisi tubuh yang normal, yaitu : Preparat yang menyediakan “trace elements” dan elektrolit

Preparat yang menyediakan vitamin yang larut dalam air

Preparat yang menyediakan vitamin dalamlemak

Preparat yang menyediakan fosfat

Komplikasi NP

1. Komplikasi tehnik

2. Komplikasi septik

3. Komplikasi metabolik

Komplikasi Tehnik

1. Emboli udara mungkin terjadi waktu insersikateter ke pembuluh vena atau waktu “line”dibuka untuk mengganti “tube”; pneumotoraks, atau hidrotoraks pada NP sentral, dan lain-lain.

2. Komplikasi Septik :

Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadapinfeksi

Hal ini disebabkan oleh :

a. Status Gizinya

b. Proses-proses penyakitnya

c. Pengobatan yang sering menggunakanantibiotik dan immuno suppresive

d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total), kateter juga digunakan untuk pengambilandarah transfusi atau pemberian obat-obatan

3. Komplikasi Metabolik :Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat

parameter laboratorium dan observasi klinik.

Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan

metabolisme glukosa.

Bila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan

pemberian cairan hipertonik glukosa diperlambat atau

diberi insulin eksogen.

Hal yang penting diperhatikan pada NP

1. Pemasangan vena sentral harus memenuhiprosedur operatif dan perawatan kateter secarateratur.

2. Secara umum dikatakan “ additives” (vitamin & mineral) tidak dicampurkan ke dalam emulsilemak atau cairan asam amino karena resikopresipitasi; hanya vitamin yang larut dalam lemakyang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak

3. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium,fosfat, “prothrombinetime” dan keseimbangan cairan serta beratbadan. Fungsi ginjal dan hati harus diperiksasebelum pemberian NP

4. 24 jam pertama hanya diberi ½ kebutuhan total kalori dan zat-zat gizi per hari. Bila pasienmentolerir hal ini, maka dosis penuh dapatdiberikan

5. Cairan nutrien tidak boleh digantung > 24 jam untuk mencegah resiko kolonisasi mikroorganisma.

6. Pengalihan nutrisi perenteral ke nutrisienteral/oral harus dilakukan secara bertahap.

Hal yang perlu diperhatikan pada NP

NP : Hal-hal yang harus di perhatikanI. Larutan karbohidrat

33 (1)100 (1)30 (1)*lain-lain {Xylitol}

133 (4)110 (1)33 (1)*Glukosa

67 (2)200 (2)60 (2)*Fruktosa

233 (g)40% (410g)12% (123g)Karbohidrat

9331600500Kalori

-2500700Osmolaritas

1000ml1000ml1000mlPer-Volume

-1,25ml/kgBB/jam4ml/kgBB/jamKecepatan maksimum

-15ml/kgBB/jam50ml/kgBB/jamDosis maksimum

V. SentralV. SentralV. PeriferCara pemberian

Triparen

I

Triofusin

1600

Triofusin

500

Formula

Faktor

♦ Larutan KH umumnya dapat dikombinasidengan larutan As. Amino, sebagai berikut : 200 ml Larutan KH + 100 ml Larutan AA 10-12%

♦ Penghentian tiba-tiba larutan KH dosistinggi dapat menimbulkan hipoglikemia �harus bertahap

♦ Preparat yang mengandung ion karbonatatau ion fosfat � presipitasi

♦ Tidak boleh dikombinasi dengan larutanlemak

♦ Vol. Urin dijaga minimal 500ml/hari♦ Perhatikan kandunganelektrolit/mineral/”trace element”

II. Larutan As. Amino

?8101100Osmolaritas

10010050A.A. total

15,215,27,6N- total

--50*Xylitol

--50*Sorbitol

400400600Kalori

1000ml1000ml1000mlPer-Volume

100 ml/jam3-2 ml/kg/jam3ml/kg/jamKecepatan rata2

400-800/200-400 10-20ml/kg/hari15-60ml/kg/hariDosis anjuran

V.Sentral/Perifer--Cara pemberian

AmiparenIntra Fusin

10%

Amino Fusin

L – 600

Formula

Faktor

Perhatian :

♦ Pasien dengan resiko koma hepatikum♦ Pasien dengan gagal ginjal berat atau resikohipernatremia

♦ Pasien dengan abnormalitas As. Amino♦ Fischer’s Ratio♦ Penggunaan pada lansia & anak-anak♦ Dianjurkan tetesan lambat♦ Larutan yang mengandung As. Asetat tinggi �hati-hati pemberian bersama-sama elektrolit

♦ Bila pada suhu dingin timbul kristal � hangatkan50oc-60oc

♦ ! Asidosis pada dosis � / tetesan cepat