Dwi Utama Lebak sari.xls

FORM - A

Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 4 Agustus 2010Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi dan KonsultasiPerum Jasa Tirta IJl. Surabaya No. 2ADi MALANG

Perihal : Penawaran Harga Borongan

Dengan hormat,

Nama : Suhardjo, BAJabatan : Direktur

Yang bertindak untuk atas nama :

Perusahaan : CV. Dwi UtamaAlamat : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - BatuTelp./fax : 0341-463568NPWP : 01.523.564.1-628.000PKP : PEM-00809/WPJ.12/KP.0903/2008

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti pelelangan pekerjaan tersebut di atas.

1.

2.

3.

4.

Sesuai dengan Surat Permintaan Penawaran Harga ( SPPH ) No. 1027.02/SPPH/Pan/Konstr./VII/2010 tanggal 26 Juli 2010 perihal permintaan penawaran harga borongan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, lokasi di Ds. Lebaksari, Kec. Pujon - Kab. Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Setelah mempelajari secara seksama dokumen pelelangan berikut addendum - addendum-nya dan penjelasan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi pada tanggal 26 Juli 2010, dengan ini kami mengajukan penawaran harga borongan dengan nilai sebesar Rp. 875.000.000,00 ( delapan ratus tujuh puluh lima juta rupiah ) dengan ketentuan bahwa :

Harga penawaran tersebut termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn) sebesar 10 % (sepuluh persen) dan Pajak Penghasilan (PPh).Harga penawaran tersebut mengikat sampai dengan tanggal 2 September 2010 atau 30 ( tiga puluh ) hari terhitung mulai tanggal penawaran ini.

Harga satuan (unit price) untuk masing - masing item pekerjaan di dalam penawaran ini merupakan harga yang mengikat (fixed).Pekerjaan tersebut akan dapat kami selesaikan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender dengan kualitas pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam dokumen lelang.

FORM - A

Apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan tersebut, maka kami akan sanggup :

1.

2.

a. Rincian penawaran Harga Borongan ( Form- B )b. Analisa harga satuan ( Form - C )c. Daftar harga satuan barang ( Form - D )d. Daftar harga satuan upah ( Form - E )e. Metode pelaksanaan pekerjaan ( Form - F )f. Jadual pelaksanaan pekerjaan ( Form - G )g. Struktur organisasi pelaksanaan pekerjaan ( Form - H )h. Surat pernyataan pengalaman personil inti ( Form - I )i. Daftar peralatan yang disediakan ( Form - K )j. Surat pernyataan penyediaan peralatan untuk peralatan yang di sewa ( Form - L )k. Rekaman surat jaminan penawaran ( contoh seperti Form - M )l. Perhitungan sisa kemampuan nyata ( SKN ) ( Form - N1 dan N2 )

m.

Demikian kami sampaikan dan terima kasih atas perhatian Saudara.

Hormat kami,

CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA )Direktur

Mengikuti semua peraturan dan keputusan - keputusan Pemberi Pekerjaan yang ditetapkan sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas.

Menyediakan bahan , peralatan dan tenaga kerja yang diperlukan untuk menyele - saikan pekerjaan tersebut.

Sehubungan dengan penawaran kami tersebut, bersama ini kami serahkan jaminan penawaran sebesar Rp. 26.431.400,00 ( dua puluh enam juta empat ratus tiga puluh satu ribu empat ratus rupiah ) atas nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan nomor : 48R00789 1717 tanggal 30 Juli 2010 yang mempunyai masa berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sampai dengan tanggal 2 September 2010.

Bersama ini kami sampaikan pula lampiran pelengkap / pendukung penawaran sebagai berikut :

Rekaman ( Foto Copy ) Surat Referensi Bank, NPWP, PKP, SBU, Anggota Asosiasi Jasa Konstruksi atau yang sejenisnya dan IUJK

FORM - H Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9Lokasi : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

Wahyu Ardhi Bramanto, STProject Manager

Wahyu ArdiansyahSite Manager

Suroso Nuradji Tedy Giharto Wijianto PurnomoJuru Ukur Pelaksana Administrasi Teknik

Toha Ila WahyuniLogistik Administrasi Pembukuan

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA


FORM - I Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

DAFTAR PERSONIL INTI YANG DISEDIAKAN


No. Macam Personil Posisi / Penugasan F / P

1 . Wahyu Ardhi Bramanto, ST Project Manager F

2 . Wahyu Ardiansyah Site Manager F

3 . Tedy Giharto Pelaksana F

4 . Wijianto Purnomo Administrasi Teknik F

5 . Suroso Nuradji Juru Ukur F

6 . Toha Logistik F

7. Ila Wahyuni Administrasi Pembukuan F

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA


FORM - J Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Ardhi Bramanto, STAlamat : Jl. Martorejo No. 130 Dadapreko - Junrejo - BatuTempat & Tanggal Lahir : 19 Juni 1981Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik

No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tahun

1. Sabo Dam Ngukir 6 2007

2. 3 2008

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) ( W.A. BRAMANTO, ST )Direktur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam bidang pelaksanaan / pengawasan pekerjaan berikut ini :

Selama ( bulan )

Ngukir - Kec. Junrejo - Kota Batu

Bendung, saluran Sumber Suko

Sumber Suko - Lumajang

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar - benarnya dan bilaman ternyata tidak benar adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

FORM - J Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI



Nama : Tedi GihartoAlamat : Jl. Raya Dermo No. 56 Mulyoagung - MalangTempat & Tanggal Lahir : Malang, 28 Desember 1969Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Teknik

No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tahun

1. Sabo Dam Ngukir 6 2007

2. 3 2008

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) ( TEDI GIHARTO )Direktur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam bidang pelaksanaan / pengawasan pekerjaan berikut ini :

Selama ( bulan )

Ngukir - Kec. Junrejo - Kota Batu

Bendung, saluran Sumber Suko

Sumber Suko - Lumajang

benar adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

FORM - K Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

DAFTAR PERALATAN YANG DISEDIAKAN


No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah

1. Meja Gambar - 1996 2 bh M

2. Komputer - 2001 2 bh M

3. Beton Molen 0.5 m3 1999 2 bh M

4. Truck 4 ton 1997 1 bh M

5. Pick up 800 kg 1996 2 bh M

6. Pompa air - 1998 2 bh M

7. Stamper - 1998 2 bh M

8. Generator - 2000 3 bh M

9. Las Listrik - 2004 1 bh M

10. Teodolit - 1996 1 bh M

11. Alat Kayu - 2001 6 bh M

12. Vibrator - 2001 1 bh M

13. Sepeda Motor - 1996 5 bh M

14 Teodolit - 1995 1 buah M

15 Alat Pelancip / pisau besar - 2008 2 buah M

16 Bodem 5 Kg 2005 5 buah M

17 Keranjang - 2010 10 buah M

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA


Status

( M/S )

FORM - L Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN



Nama : -Jabatan : -

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : -Alamat : -Telepon/Fax : -NPWP : -

Perusahaan : CV. Dwi UtamaAlamat : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - BatuTelepon/Fax : 0341-463568

04 Agustus 2010

Yang menyatakanCV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) (………………...)Direktur

Sebagai pemilik peralatan dalam daftar terlampir dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, kami akan menyediakan/menyewakan peralatan tersebut untuk pelaksanaan pekerjaan seperti tersebut di atas kepada :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana ternyata tidak benar adanya kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

FORM - L Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

LAMPIRANSURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN


No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah Kondisi

- - - - - -

04 Agustus 2010

Yang menyatakanCV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) ( ________________ )Direktur

FORM - N1 Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA


1. Perhitungan Modal Kerja (MK)a. fl : 0.3b. Kekayaan Bersih (KB) : Rp 1,011,325,500.00 c. MK = fl x KB : Rp 303,397,650.00

2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)a. fp : 7b. KK = fp x KB : Rp 7,079,278,500.00

3. Perhitungan Sisa Kemempuan Keuangan (SKK)a. JNP : 0b. SKK = KK - JNP : Rp 7,079,278,500.00

4. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)a. KP : 3b. JP : 0c. SKP = KP - JP : 3

FORM - N2 Lampiran Surat PenawaranNomor : 22/PEN/DW/VIII/2010Tanggal : 4 Agustus 2010

DATA PROYEK YANG SEDANG DITANGANI


No.Pelaksanaan Pekerjaan Prestasi Per ….

KeteranganMulai Tgl. Rencana Selesai Dalam % Dalam Rp

Jumlah proyek ( JP ) = - buah Jumlah nilai proyek ( JNP ) = Rp. -

04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA


Nama Proyek / Macam Pekerjaan

No. Tgl SPK / Kontrak

Nilai Kontrak

( Rp )

P

Formulir No QP/PJT/28-23b, Status "R5"

FAKTA INTEGRITAS REKANAN


Nama : Suhardjo, BAJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. Dwi UtamaAlamat Perusahaan : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu

1.

2.

Batu, 4 Agustus 2010

Dibuat Oleh

( SUHARDJO, BA )

Dalam rangka melaksanakan pengadaan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, Ds. Lebaksari, Kec. Pujon - Kab. Malang, pada Perusahaan Umum ( PERUM ) Jasa Tirta I, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

Kami akan melaksanakan pengadaan jasa konstruksi sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I serta peraturan perundang-undangan yang berlaku, berdasar prinsip-prinsip itikat baik dan dalam keadaan bebas mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency);

Kami tidak akan melakukan praktek KKN dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib,berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dalam pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009

NO. DINAS NAMA PROYEK NO.SPK NO. KONTRAK

1

96,500,000 2

92,435,000 3

Pembangunan Relokasi SDN Tlekung Jalur TPA 930,200,000 4

84,771,000 5

Pengadaan Sarana Media Promosi 53,317,000 6

24,425,000 7

Pemeliharaan Jalan Suropati 323,280,000 8

145,500,000 9

48,600,000 10

58,620,000 11

99,510,000 12

99,330,000

NILAI KONTRAK ( RP )

Dinas Bina Marga

Kabupaten MalangPembuangan Drainase Dengkol Kecamatan Singosari

602.52/86-D/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009

602.51/C-86/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009

Dinas Bina Marga

Kabupaten MalangPembangunan Drainase Wonomulyo / Sekitar Jembatan Amprong Kecamatan Poncokusumo

602.52/83-D/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009

602.51/C-83/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009

Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Batu

602/642.2/SPMK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009

602/642.2/PK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009

Dinas Kesehatan Kota Batu

Pembangunan Kantin dan Paving Parkir Puskesmas Sisir

649/PRK/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 September 2009

649/PRK/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009


028/SMP/422.102/SPMK/2009 Tanggal 8 September 2009

028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009


Pembangunan Pos Jaga Kantor Dinas Kesehatan Kota Batu

649/PJG/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 Oktober 2009

649/PJG/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009

Dinas Pengairan dan Bina Marga Kota Batu

602.1/IV-11BM/SPMK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009

602.1/IV-11BM/PK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009


Pembanguan Plengsengan Sal. Pembuangan Dadaprejo

602.1/14/apbd/SPMK/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009

602.1/14/apbd/PPP/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009


Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Bulukerto

602.1/V-33BM.P/SPMK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

602.1/V-33BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009


Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Sumberjo

602.1/V-8BM.P/SPMK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

602.1/V-8BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009

Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu

Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 1 Desa Pendem

520/05/PPK-TP.8.57/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009



Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Ngukir Paket 1 Desa Pendem



PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009

NO. DINAS NAMA PROYEK NO.SPK NO. KONTRAK NILAI KONTRAK ( RP )

13

99,538,000 14

Pemb. Perpus MAN II Malang 126,399,047

15

Pembangunan Kawasan Budidaya Air Tawar 79,604,000 16

Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag 6,497,500 17

Perbaikan halaman kantor Depag Batu 2,500,000 18

Perbaikan jendela ruangan dan aula Depag Batu 3,000,000

TOTAL 2,374,026,547

Batu, 26 Juli 2010CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur


Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 4 Desa Pendem



Departemen Agama Kota Batu

Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota BatuDepartemen Agama Kota BatuDepartemen Agama Kota BatuDepartemen Agama Kota Batu

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA

PEKERJAAN : REHAB 8 ( DELAPAN ) RKB MTS NEGERI BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMAdan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yangakan dilaksanakan oleh Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010,maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaanpaket pekerjaan Rehab 8 ( delapan ) RKB MTS Negeri Batu sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.


SUHARDJITODirektur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMAdan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1 . Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.2 . Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 (dua) tahun sanksi pidana sesuai ketentuan perundang - undangan yang berlaku.


SUHARDJITODirektur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM


Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMADan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak pernah masuk dalam daftar hitam di Instansi manapun selama menjalankan usaha.Surat Pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pelelangan di Lingkungan Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


SUHARDJITODirektur

MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -Tanggal : -Nama Bank : -Nilai : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


SUHARDJITODirektur

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan paket pekerjaan : Rehab 8 RKB MTS Negeri Batu pada Departemen Agama Kota Batu dengan ini menyatakan bahwa saya :

1 . Tidak akan melakukan praktek KKN2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKn di dalam proses pengadaan ini.3 . Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.

4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Batu, 26 Juli 2010

1 . Pengguna Jasa :

2 . Panitia Pengadaan : a. …………….

b. …………….

c. ……………..

d. ……………..

e. ……………..

3 . Penyedia Jasa : ……………….. CV. DHARMA UTAMA( SUHARDJITO )

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Barang dan JasaProyek /Unit Kerja : Rehab 8 ( delapan ) RKB Madrasah Tsanawiyah Negeri Batu

Tahun Anggaran : 2010

SURAT PERNYATAAN


Nama : SUHARDJITOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DHARMA UTAMAdan atas namaAlamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-BatuTelepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian oleh Mudofir Hadi SH, No. 86, Tgl. 11 Maret 1986, (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian dan tanggalnya)

2 . Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan)

3 . Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

4 , Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

DATA ADMINISTRASI

I . UMUM

1 . Nama (PT / CV / Firma / : CV. DHARMA UTAMAKoperasi / Perorangan

2 . Status (PT /CV / Firma / : CV.Koperasi / Perorangan

3 . Alamat ( PT / CV / Firma : Jl. Martorejo 130 DadaprejoKoperasi / Perorangan ) Kec. Junrejo-BatuNo. Telepon : 0341-464250No. Fax : 0341-467077Email :

II. IJIN USAHA

: 1.001178.3579.2.00022 tanggal : 10-Mar-08Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 31 Desember 2011Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Batu

III. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 . Akte Pendirian PT / CVa. Nomor Akte : 086b. Tanggal : 11 Maret 1986c. Nama Notaris : Mudofir Hadi SH.

2 . Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akte :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

IV. PENGURUSa. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaanNo. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 . SUHARDJITO 357903 060955 0001 DIREKTUR

2 . KUSTIANINGSIH 357903 530359 0000 WK. DIREKTUR

No. IUJK / SIUP *)

DATA KEUANGAN

I. SUSUNAN PERSERONo. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 . SUHARDJITO 357903 060955 0001 Jl. Martorejo 130 75%Kec. Junrejo-Batu

2 . KUSTIANINGSIH 357903 530359 0001 Jl. Martorejo 130 25%Kec. Junrejo-Batu

II. PAJAK

1 . Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.425.939.4-628.0002 . Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor :Tanggal :

3 . Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhirBulan April 2010Nomor :Tanggal :Bulan Mei 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juni 2010Nomor :Tanggal :

4 . Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhirBulan April 2010Nomor :Tanggal :Bulan Mei 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juni 2010Nomor :Tanggal :

5 . Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhirBulan April 2010Nomor :Tanggal :Bulan Mei 2010Nomor :Tanggal :Bulan Juni 2010Nomor :Tanggal :


SUHARDJITODirektur

CV. DHARMA UTAMANERACA

Per tanggal 31 Juni 2010

AKTIVA PASIVA I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG LANCAR

Utang dagang : Rp. 37,544,000 Kas Rp. 14,600,000 Utang Pajak : Rp. 11,000,000 Bank Rp. 63,969,000 Utang lainnya : Rp. 470,000,000 Piutang : Rp. 244,736,000 Jumlah (d) Rp. 518,544,000 Persediaan barang : Rp. 16,000,000 Pekerjaan dalam proses (termyn) : Rp. 0

Jumlah (a) Rp 339,305,000

II. Aktiva tetap :Peralatan dan mesin : Rp. 218,000,000 V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. 0 Inventaris : Rp. 48,090,700 Kendaraan : Rp. 446,000,000 Tanah dan Bangunan : Rp. 1,680,000,000

Jumlah (b) Rp 2,392,090,700 III. Aktiva lainnya (c) Rp 0 VI. Kekayaan bersih (a + b + c) - (d + e) Rp. 2,212,851,700

TOTAL AKTIVA Rp. 2,731,395,700 TOTAL PASIVA Rp 2,731,395,700

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur

(1,168,882,344)

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUHARDJITOJabatan : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMAAlamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO. 130 DADAPREJO - JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan tersebut diatas benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan kami sanggup dituntutdi muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, 11 Juni 2010

Dibuat Oleh :CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITODirektur

SURAT PERNYATAANTUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PELELANGAN


Nama : SUHARDJITOJabatan : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMAAlamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO

JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada Ketentuan PelelanganPekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah Aliyah Negeri Malang II BatuTahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 11 Juni 2010


SUHARDJITODirektur

SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK


Nama : SUHARDJITOJabatan : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMAAlamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO

JUNREJO - BATU

Bahwa dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. DHARMA UTAMA dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti program JAMSOSTEK apabila perusahaankami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah Aliyah Negeri Malang II Batu Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 11 Juni 2010


SUHARDJITODirektur

kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah

Dwi Utama Lebak sari.xls

Documents

Transcript of Dwi Utama Lebak sari.xls