BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dari

praktik keperawatan, yaitu sebagai alat bukti tanggung jawab dan

tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya.Pentingnya

pendokumentasian ini sebagai langkah akhir dari peran seorang manajer

dalam fungsi atau proses manajemenya yaitu melaksanakan fungsi

pengendalian. Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Tanpa dokumentasi

yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah

dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabakan

dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan

status kesehatan klien.

Semua informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan

keperawatannya harus berdasarkan fakta sehingga tidak terjadi salah

interpretasi selama klien dalam perawatan. Dokumentasi merupakan

sarana komunikasi anatar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan

kesehatan klien. Dokumentasi juga berguna sebagai panduan penggantian

biaya perawatan, bahan pemeriksaan jaminan mutu, dan dokumentasi legal

sebagai bukti hukum di pengadilan.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mengidentifikasi dokumentasi keperawatan

2. Tujuan Khusus

- Mengidentifikasi pengertian dokumentasi keperawatan

- Mengidentifikasi komponen dokumentasi keperawatan

- Mengidentifikasi tujuan dokumentasi keperawatan

- Mengidentikasi prinsip-prinsip pendokumentasian keperawatan

- Mengidentifikasi jenis-jenis dokumentasi keperawatan

- Mengidentifikasi trend dan perubahan yang berdampak terhadap

dokumentasi

- Mengidentifikasi manfaat dan pentingnya dokumentasi

keperawatan

- Mengidentifikasi hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

pendokumentasian.

- Mengidentifikasi tahap-tahap dokumentasi keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN

Dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporanbaik

komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk

menyampaikan informasi kepada orang lain.

B. KOMPONEN DOKUMENTASI

1. Komunikasi

Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga

perawat dituntut untuk dapat mendokummentasikan secara

benar.Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan

perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan

lainnya dan menjelaskan apa saja yang usdah, sedang, dan yang

akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “keadaan klien

tetap” tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi adalah

tidak mempunyai arti. Sebaliknya informasi tanda-tanda vital,

respon klien terhadap tindakan serta perkembangan keadaan

klien.

b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga

kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapak terjadi.

Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau

sebaliknya tercatat secara kronologis atau berurutan sesuai

dengan waktu kejadian.

c. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas

Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat

klien masuk rumah sakit atau kontak dengan pelayanan

keperawatan. Data subyektif dan obyektif dikelompokan secara

sistematis.

d. Penulisan catatan memggambarkan suatu kreatifitas

Ide-ide kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam

intervensi keperawatan sehingga tahap-tahap proses

keperawatan tersaji secara komunikasi dan jelas.

2. Proses keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,

identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan

tindakan, kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap

proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara subyektif

maupun obyektif

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik

meliputi:

a. Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat

b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

c. Diagnosa keperawatan

d. Rencana tindakan keperawatan

e. Pendidikan kepada klien

f. Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan

lainnya

g. Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

h. Evaluasi perencanaan

i. Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

j. Sistem rujukan

k. Klien pulang

3. Standar dokumentasi keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang tulisan dan

kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam

suatu situasi tertentu. Perawat memerlukan suatu standar

dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai

petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam

memberikan tindakan keperawatan.

Fakta tentang kemampuan perawat dan pendokumentasian

ditunjukan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standart

dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan

akurat.

C. TUJUAN DOKUMENTASI

1. Sebagai sarana komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap

dapat berguna untuk:

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh

tim kesehatan

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota

tim kesehatan

c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-

baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan

keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan

perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diwajibkan

mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini

penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap

ketidakpuasan klien terhdap pelayanan yang diberikan dan

kaitannya dengan apek hukum yang dapat dijadikan settle concern,

artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab

ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu

merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,

prasarana dan teknis.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik

dan benar akan membantu para siswa keperawatan dalam proses

belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan

membandingkan,baik teori maupun praktek lapangan

5. Sebagai sumber data penelitian

Melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan

keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan

pelayanan kesehatan. Audit jaminan kualitas membantu untuk

menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam

mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan

berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan

konsiten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan

melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

D. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOKUMENTASI

1. Isi pencatatan

a. Mengandung nilai administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan

keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala

terjadi gugatan.

b. Mengandung nilai hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan

sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,

maupun klien.

c. Mengandung nilai keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan

tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber

perenacanaan keuangan rumah sakit.

d. Mengandung nilai riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang

dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi

merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

e. Mengandung nilai edukasi

Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai

referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

2. Teknik pencatatan

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau

hitam

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,

waktu dan dipercaya secara faktual

d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima,

dapat dipakai. Contoh: kg untuk kilogram

e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali

kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas.

Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.

Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan

bubuhi tanda tangan

h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani

dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman

tersebut

E. JENIS-JENIS PENCATATAN/DOKUMENTASI

1. Catatan klien secara tradisional

Catatan klien secara tradisioanal merupakan catatan yang

berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai

catatan sendiri. Catatan tradisional mempunyai enam bagian,

Yaitu: catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat

medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus

lainnya.

2. Catatan berorientasi pada masalah

Pencatatan berfokus pada masalah yang sedang dialami klien.

Secara menyeluruh sistemm ini dikenal dengan nama “Problem

Oriented Method” POR. POR merupakan suatu alat yang efektif

untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah

klien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta

mengevaluasi dan mengkaji perkembangan klien.

Komponen dasar POR:

a. Data Dasar : identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang dan sebelumnya.

b. Daftar Masalah: masalah klien didapat dalam hasil pengkajian.

c. Rencana

Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan

demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan klien

d. Catatan Perkembangan Klien

Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan klien

selama dalam perawatan.

F. TREND DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP

DOKUMENTASI

1. Praktik Keperawatan

Perubahan yang terjadi pada sistem pelayanan kesehatan di

Indonesia membawa perubahan praktik keperawatan profesional

yang berdampak terdapat kegiatan pencatatan keperawatan.

2. Lingkup keperawatan

Lingkup keperawatan yang berdampak terhadap dokumentasi

perawatan antara lain: persyaratan akreditasi, peraturan

pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan,

meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta

meningkatnya praktik keperawatan mandiri dan kolaborasi.

3. Data statistik keperawatan

4. Intensitas pelayanan keperawatan kondisi penyakit

5. Keterampilan keperawatan

6. Konsumen

7. Biaya

8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan

9. Akreditasi kontrol

10. Coding dan klarifikasi

Saat ini dalam keperawatan pasien diklarifikasikan berdasarkan

DRG (Diagnosa Related Group)

11. Prospektif sistem pembayaran

12. Risiko tindakan

Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk

melindungi perawat dan tindakan kelalaian. Pencatataan yang

paling penting meliputi: catatan tentang kejadian, perintah verbal

dan nonverbal, informed consent, dan catatan penolakan klien

terhadap tindakan.

G. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

1. Hukum

Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu

Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

3. Komunikasi

Dokumentasi merupakan perekam terhdap masalah yang berkaitan

dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan.

4. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)

5. Pendidikan

6. Penelitian

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan

dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir atau

kenaiakan pangkat.

H. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM

PENDOKUMENTASIAN

Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara

mendokumentasikan dengan benar:

a. Jangan mengahapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret

tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan-

akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak

dokumen. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada

tulisan yangs salah, tulis kata “salah” lalu di paraf kemudian tulis

catatan yang benar.

b. Tulislah kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan. Jangan menulis komentar yang bersifat

mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan

tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang

tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan

menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu

jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi

akurat.

d. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa

yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis

perkiraan saja.

e. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang

lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian

yang kosong tadi.untuk itu buat garis horizontal sepanjang area

yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

f. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulisi dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca

dapat disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat

dituntu ke pengadilan.

g. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang

mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar

batas kewenangannya dapat dituntut

h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat hanya bertanggung

jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi

jangan menuliskan pertanggungjawaban tindakan orang lain.

i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),

tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.

j. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan

tanda tangan (nama). Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar

dan ditandatangani, hal itu menunjukkkan orang yang bertanggung

gugat atas dokumentasi tersebut.jangan tunggu sampai akhir giliran

dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam

lalu.

I. TAHAP-TAHAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a) Tahap pengkajian keperawatan

1) Pengumpulan data

a. Tipe data

1. Data subyektif (Ds)

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu

pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

2. Data obyektif (Do)

Data obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat

diamati dan dipertunjukan secara faktual.

b. Karakteristik data

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu

mengatasi masalah klien yang adekuat.

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi

data seorang perawat perlu melakukan validasi dan

mengkonsultasikan dengan perawat yang lebih

mengerti/senior.

3. Relevan

Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah

klien yang merupakan data fokus terhadap masalah

klien dan sesuai dengan situasi khusus.

2) Sumber data

a. Klien

b. Orang terdekat

c. Catatan klien

d. Riwayat penyakit

e. Konsultasi

f. Hasil pemeriksaan diagnostik

g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

h. Perawat lainnya

i. kepustakaan

3) Metode pengumpulan data

a. Komunikasi yang efektif

Metode pengumpulan data dengan komunikasi adalah

dengan melakukan wawancara sesuai dengan tahap-tahap

proses wawancara yang tepat.

b. Observasi

Adalah mengamati perilaku klien dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

keperawatan klien.

c. Pemeriksaan fisik

Tujuan pengkajian fisik di dalam keperawatan adalah untuk

menentukan status kesehatan klien.

1. Metode atau teknik P.E (Physical Examination)

Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik IPPA (Inspeksi,

Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Inspeksi adalah suatu proses observasi yang

dilaksanakan secara sistematis

- Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan

indera peraba

- Perkusi adalah sesuatu pemeriksaan dengan jalan

mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada

setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan

menghasilkan suara

- Auskutasi adalah pemeriksaan dengan jalan

mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh

dengan menggunakan stetoskop

2. Aspek atau pendekatan P.E

a. Head-to-toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan

secara berurutan sampai ke kaki.

b. ROS (Riview of System)- Sistem Tubuh

Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian

sistem tubuh secara keseluruhan.

c. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,

nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-

istirahat, kognitif-pola perceptual, peran-pola

perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola

reproduksi, koping-pola toleransi stress, dan nilai-

pola keyakinan.

b) Tahap Diagnosa Keperawatan

Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan:

1. Klasifikasi data

Pengelompokan data didasarkan atas kriteria permasalahan

kesehatannya. Setelah sata dikelompokan maka perawat dapat

mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan

merumuskannya.

2. Intrepretasi data

a. Menentukan kelebihan klien

b. Menentukan masalah klien

c. Menentukan masalah klien yang pernah dialami

d. Penentuan keputusan

1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan

fungsi (kesejahteraan)

2) Masalah yang kemungkinan

3) Masalah aktual atau resiko

4) Masalah kolaboratif

3. Validasi data

Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan

secara akurat yang dilakukan bersama klien/keluarga dan atau

masyarakat.

4. Merumuskan diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito: 2000 ada 5

kategori:

a. Aktual

Menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik

yang ditemukan.

Contoh: kekurangan volume cairan tubuh berhubungan

dengan kehilangan cairan secara abnormal.

b. Resiko

Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi

jika tidak dilakukan intervensi (Keliat, 2004)

Contoh: resiko gangguan intergritas kulit berhubungan

dengan diare yang terus menerus.

c. Kemungkinan

Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk

memastikan masalah keperawatan kemungkinan.

Contoh: kemungkinan gangguan konsep diri: reendah

diri/terisolasi berhubungan dengan diare.

d. Diagnosa keperawatan ”wellness”

Diagnosa wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik

tentang keadaan individu, keluarga, dan masyarakat dalam

transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera

yang lebih tinggi.

Contoh: potensial untuk kepentingan, untuk diagnosa ini

tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan “.

e. Diagnosa keperawatan ”syndrome”

Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa

keperawatan acutal dan resiko tinggi yang diperkirakan

akan muncul karena suatu kejadian tertentu.

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan:

1. Syndrom trauma pemerkosaan

Contoh: cemas , takut, sedih, gangguan pola istirahat

dan tidur.

2. Risiko sindrom penyalahgunaan

Contoh: risiko konstipasi, risiko perubahan fungsi

pernapasan, risiko infeksi, risiko trombosi, risiko

gangguan aktifitas.

c) Tahap Perencanaan

Menurut carpinenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang

disusun oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat

yang menuliskan dan perawat lainnya. Rencana tindakan medis

biasanya difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan

diagnostik dan pengobatan berdasarkan kondisi klien.

d) Tahap Pelaksanaan

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan

pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan

fisik dan emosional.

1. Independen

Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari

dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

Contoh: merumuskan diagnosa keperawatan untuk

mempertahankan atau memulihakan kesehatan.

2. Interpenden

Interpenden tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan

yang memerlkan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan

lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

Contoh: klien dengan kehamilan DM , perawat dan tenaga gizi

kolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi bagi ibu dan

bayi.

3. Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana

tindakan medis.

Contoh: perawat menemukan pada pasien anak dengan suhu

sangat tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak mempunyai

kewenangan untuk meberikan obat antipiretik dan memberikan

cairan perinfus, akan tetapi perawat mempunyai tugas limpah

untuk memasukan obat dan memberikan cairan melalui

intravena.

e) Tahap Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan.

Proses evaluasi keperawatan terdiri dari 2 tahap:

1. Mengukur pencapaian tujuan klien

2. Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan

pencapaian tujuan.

Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien, yang

terdiri dari beberapa komponen, meliputi: KAAP (kognitif,

Affektif, Psikomotor, Perubahan fungsi dan tanda gejala yang

spesifik)

a. Kognitif (pengetahuan)

Mengidentifikasi pengetahuan setelah klien diajarkan

tentang teknik-teknik tertentu.

b. Affektif (status emosional)

Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sulit

diukur, bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon

klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi.

c. Psikomotor

Dengan dilihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan

yang diharapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk

mengevaluasi psikomotor klien.

d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Evaluasi gejala yang spesifik digunakan untuk menentukan

penurunan atau peningkatan gejala yang mempengaruhi

status kesehatan klien.

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap, obyektif, dan

dapat dipercaya, agar tujuan pelayanan keperawatan tercapai dan

sebagai pertanggung jawaban kinerja profesi. Untuk itu segala sesuatu

yang mencakup seluruh pelayanan keperawatan harus terekam dengan

jelas dan tersimpan dengan baik. Tujuan dokumentasi keperawatan

yaitu untuk memberi kemudahan bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu keperawatan yang

profesional.

B. SARAN

Perawat harus mulai sadar akan pentingnya dokumentasi keperawatan

sebagai tanggung jawab terhadap suatu tindakan keperawatan yang

profesional, sehingga perawat harus bisa menulis dokumentasi

keperawatan dengan baik dan benar yang sesuai dengan tahap-tahap

dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan

Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu

Handayaningsih, Isti. 2007. Dokumentasi Keperawatan. Yogjakarta:

Mitra Cendika

Nursalam. 2007. Manajemen Keperawatan Edisi 2 Aplikasi dalam

Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika