7/24/2019 dr.Sostro - Surat Permohonan SIP.docx

1/3

Perihal : Permohonan Surat IzinPraktik (SIP)

Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten Wajo

di Senkan

Denan hormat!

Yan bertanda tanan di ba"ah ini :

#ama $enkap : dr. Sostro %ul&o! Sp.PD'lamat : l. Poros Si"a Palopo! Kel. ulete! Ke*. Pitumpanua! Kab.Wajo

+empat! +anal $ahir : %akassar! ,- September /0

enis Kelamin : $aki laki+ahun $ulusan : Dokter 1mum! 2ak. Kedokteran 1#3'S tahun ,445

Dokter Spesialis Pen&akit Dalam! 2ak. Kedokteran 1#3'Stahun ,4-#omor S+6 : 7-84--4-95-#omor 6ekomendasi P : ,-;,;IDI W';III;,48

Denan ini menajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik denanalamat :

. 6S1D Si"a! l. '. Djaja #o. Si"a! Ke*. Pitumpanua! Kab. Wajo,. l. Poros Si"a Palopo! Kel. ulete! Ke*. Pitumpanua! Kab. Wajo-. 6S Prima 3usada! l. 'hmad Yani Senkan! Kab. Wajo

Sebaai bahan pertimbanan bersama dilampirkan :a. 2otokopi S+6 &an diterbitkan dan dilealisasi asli oleh KKI 9 seban&ak - (tia) lembar dan - > 8 seban&ak

, (dua) lembar