1

FORMULIR PENDAFTARAN DUTA RELAWAN MUDA INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT PURNA PRAKARYA MUDA INDONESIA

MEWAKILI PROVINSI : ………………………

Nama Lengkap : ………………………………………

Jenis Kelamin : *Laki-laki / Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………

Umur : …………… Tahun

Tinggi Badan : ……………Cm

Berat Badan : ……………Kg

Alamat Rumah : ………………………………………

Kelurahan : ………………………………………

Kecamatan : ………………………………………

Kota : ………………………………………

No. Telepon : ………………………………………

No Handphone : …………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………

Alamat Sekolah : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

PAS

PHOTO

4 X 6

2

Bahasa Asing yang dikuasai : …………………………………………………………

Bahasa Daerah yang dikuasai : …………………………………………………………

Nama Orang Tua : …………………………………………………………

Ayah : …………………………………………………………

Ibu : …………………………………………………………

Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………

Ayah : …………………………………………………………

Ibu : …………………………………………………………

Pengalaman Organisasi :

No. Nama Organisasi Jabatan Masa Periode

1.

2.

3.

4.

5.

Pengalaman Relawan :

No. Nama Kegiatan Peran Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

3

Motivasi mengikuti Mengikuti Duta Relawan Muda Indonesia :

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Menurut anda apa yang dimaksud dengan relawan dan kesukarelawanan di Indonesia :

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua yang saya isi pada formulir ini adalah

benar. Jika ditemukan bahwa saya memberikan informasi palsu maka saya siap di

diskualifikasi dan menerima konsekuesi yang berlaku.

Tanda Tangan

…………………………, 2016

( )

Pendaftar