DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap

N I P

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

Jenis KelaminPria/Wanita x).

A g a m a

Status PerkawinanBelum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)

Alamat RumahJalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/

Kotamadya

Propinsi

Keterangan BadanTinggi (cm)

Berat badan (kg)

Rambut

Bentuk muka

Warna kulit

Ciri-Ciri khas

Cacat tubuh

Kegemaran (Hobby)

PENDIDIKANPendidikan

NO.TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSANSTTB/TANDALULUS/IJAZAHTAHUNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH DI-REKTUR/DEKAN/PROMOTOR1234567

SD

SLTP

SLTA

D I

D II

DIII/AKADEMI

DIV

S 1

S 2

S 3

Spesialis I

Spesialis II

Profesi ..

Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL/BLN/THN/S/D TGL/BLN/THNIJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN123456

RIWAYAT PEKERJAANRiwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.PANGKATGOL.RUANGPENG-GAJIANBERLAKUTERHITUNGMULAI TGL.GAJIPOKOKSURAT KEPUTUSAN PERATURANYANG DIJA-DIKAN DASAR

PEJABATNOMORTANGGAL

123456789

Pengalaman jabatan/PekerjaanNO.

JABATAN/PEKERJAANMULAIDANSAMPAIGOL. RUANGPENGGAJIANGAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABATNOMORTANGGAL

TANDA JASA/PENGHARGAAN.NO.

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSIYANG MEMBERI1234

PENGALAMAN KELUAR NEGERI.

NO.

N E G A R ATUJUAN KUNJUNGANLAMANYAYANG MEMBIAYAI12345

KETERANGAN KELUARGAIstri/SuamiNO.

N A M ATEMPATLAHIRTANGGALLAHIRTANGGALMENIKAHPEKERJAANKETERANGAN1234567

AnakNO.

N A M ATEMPATLAHIRTANGGALLAHIRTANGGALMENIKAHPEKERJAANKETERANGAN1234567

Bapak Dan Ibu Kandung

NO.

N A M ATGL. LAHIR/UMURPEKERJAANKETERANGAN12345

Bapak Dan Ibu Mertua

NO.

N A M ATGL. LAHIR/UMURPEKERJAANKETERANGAN12345

Saudara KandungNO.

N A M AJENISKELAMINTANGGALLAHIR/UMURPEKERJAANKETERANGAN123467

KETERANGAN ORGANISASISemasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO.NAMAORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUNS/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI123456

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO.NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUNS/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI123456

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDARI TAHUNS/D TAHUNTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI123456

KETERANGANNO.

NAMA KETERANGANSURAT KETERANGANTANGGAL

PEJABATNOMOR

12345

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakannya yang diambil oleh Pemerintah.

Yang membuat,

( .. )PERHATIANHarus ditulis dengan tangan sendiri, dengah hurup Kapital/balok dan dengan tinta hitam;Jika ada yang harus dicoret, yang dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan atau dibawahnya dan diparaf. Kolom yang kosong diberi tanda -