PERJANJIAN KERJA SAMAANTARAPT ASURANSI BOSOWA PERISKOPDENGAN RUMAH SAKIT .TENTANGPELAYANAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

NOMOR : NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal bulan tahun .. bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :1. Siegfried Cornelis SalawatiDirektur Utama PT. Asuransi Bosowa Periskop, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut oleh karenanya sah mewakili Direksi berdasarkan Akta Nomor 56 tanggal 22 Maret 2012, Notaris Karin Christiana Basoeki, SH dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT. Asuransi Bosowa Periskop berkedudukan di Gd. Menara Global Lt.2. Jl. Gatot Subroto Kav.27-Jakarta 12950, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. .Direktur dari dan karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit . berkedudukan di Jl. dengan Surat Ijin Rumah Sakit No. .. dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendirisendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju untuk mengadakan suatu Perjanjian Kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian), dan karenanya saling mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian dengan mengikuti ketentuanketentuan serta syaratsyarat sebagai berikut :

PASAL 1PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain, maka istilahistilah dalam Perjanjian ini mempunyai pengertian sebagai berikut :1. Penanggung adalah PT. Asuransi BOSOWA PERISKOP.2. Polis adalah dokumen perjanjian Asuransi antara Penanggung dengan Pemegang polis yang berisi Syarat Umum Polis dan / atau Ketentuan Tambahan (Addendum) dan/atau Catatan Tambahan (Endorsement) dan / atau Lampiran dan/atau lainnya yang termasuk dokumen peserta yang dipertanggungkan yang dipersyaratkan oleh Penanggung yang keseluruhan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis 3. Tanggal Berlakunya Polis adalah tanggal pertanggungan ini mulai berlaku yang telah ditetapkan oleh Penanggung di dalam Polis.

4. Lampiran Rincian Daftar Manfaat Asuransi adalah Tabel yang dilampirkan yang menjelaskan secara jelas dan terperinci mengenai rincian manfaat asuransi dan sebagai batasan nilai maksimum manfaat sehingga menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.5. Lampiran Rincian Daftar Peserta adalah Daftar Nama yang dilampirkan yang memuat identitas peserta yang dikeluarkan oleh Pemegang Polis dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.6. Manfaat Asuransi adalah Penggantian Biaya oleh Penanggung yang telah memenuhi ketentuan-ketentuan dalam Polis atas Pelayanan Perawatan Kesehatan Peserta yang diasuransikan berdasarkan perjanjian ini.7. Pemegang Polis adalah Lembaga atau institusi atau perkumpulan kepada siapa polis telah diterbitkan berkenaan dengan jaminan atas orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang diasuransikan dalam Polis ini.8. Tertanggung adalah Karyawan dan / atau Anggota Perkumpulan dan / atau Pegawai dan / atau Pejabat beserta Keluarganya yang terdaftar secara resmi dan namanya terdaftar pada Daftar Peserta yang dilampirkan pada Polis dan / atau yang namanya ditambahkan dengan penerbitan Endorsement (catatan tambahan).9. Pasien adalah Peserta/tertanggung yang berobat dan/atau dirawat oleh PIHAK KEDUA.10. Pasien Umum adalah orang yang mendapatkan layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA dan tidak berkedudukan sebagai Peserta/Tertanggung.

11. Karyawan adalah orang-orang yang terdaftar dan yang sudah diangkat sebagai Karyawan dari perusahaan, yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.12. Keluarga adalah suami atau istri dan / atau anak yang masih terikat dalam perkawinan yang sah.13. Anak adalah anak yang sah (termasuk anak yang diadopsi secara resmi dan anak asuh), yang berusia diatas 15 hari dan telah keluar dari Rumah sakit, belum mencapai usia 18 tahun atau sampai usia 23 tahun untuk mereka yang masih terdaftar secara resmi sebagai pelajar, belum menikah dan belum bekerja.14. Rumah Sakit adalah suatu institusi / lembaga yang memiliki ijin resmi dan terdaftar sebagai sebuah Rumah Sakit yang ditujukan untuk digunakan bagi perawatan dan pengobatan orang-orang yang sakit dan cidera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang :a. Memiliki sarana untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, perawatan, test diagnostik, dan pembedahan,

b. Memberikan pelayanan perawatan selama 24 jam sehari oleh para medis dan tenaga medis yang berijazah dan terdaftarc. Bukan hanya berupa klinik ; bukan merupakan tempat bagi pencandu alkohol atau obat bius, bukan suatu tempat perawatan, peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami sakit (sanatorium), rehabilitasi medis, atau bukan rumah untuk para lanjut usia, bukan rumah sakit jiwa ataupun badan usaha sejenisnya.15. Jaringan Non Provider adalah suatu Institusi / Lembaga Pelayanan Kesehatan yang mempunyai ijin resmi dan terdaftar, akan tetapi tidak mempunyai perjanjian kerjasama dengan Penanggung.

16. Jaringan Provider adalah suatu Institusi / Lembaga Pelayanan Kesehatan yang mempunyai ijin resmi dan terdaftar, dimana mempunyai perjanjian kerjasama dengan Penanggung untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada seseorang pasien yang ditanggung di dalam Polis ini. Pelayanan kesehatan Provider antara lain :a. Pelayanan Rumah Sakit dan / atau Klinik.b. Praktek Dokter Umum dan / atau Dokter Gigi dan / atau Dokter Spesialis,c. Pelayanan Penunjang Diagnostik.d. Pelayanan Apotik.e. Pelayanan Optik.17. Sistem Pelayanan yang diberikan terdapat 2 (dua) cara, yaitu antara lain :a. Sistem Provider (Cashless ) Sistem pelayanan yang diberikan berupa pelayanan kesehatan dengan menggunakan jaringan provider, dimana Tertanggung yang memerlukan pelayanan kesehatan wajib memperlihatkan Kartu Peserta yang diterbitkan oleh Penanggung secara sah dan masih berlaku, yang menjelaskan jenis pelayanan dan tarif kesehatan yang harus diberikan kepada Tertanggung dan Tertanggung dibebaskan dari kewajiban membayar uang jaminan atau uang muka untuk pelayanan kesehatan sesuai dengan batasan manfaat asuransi.b. Sistem Non Provider (Reimbursment) Sistem pelayanan ini tidak menggunakan pelayanan jaringan Provider dimana Tertanggung yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa memperlihatkan Kartu Peserta selanjutnya Tertanggung harus membayar terlebih dahulu atas seluruh biaya yang dikeluarkan dan kemudian mengajukan klaim untuk penggantian biaya tersebut kepada Penanggung.18. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pemeliharaan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi atau pada klinik 24 jam yang sudah bekerja sama dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap.19. Rawat Jalan Tingkat Lanjut adalah semua pemeliharaan kesehatan yang merupakan fasilitas rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan (PPK) Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh Dokter spesialis/ahli di rumah sakit.

20. Kartu Peserta adalah Kartu Identitas Peserta yang diterbitkan oleh Penanggung agar mempermudah identifikasi peserta untuk memperoleh Manfaat Asuransi.21. Unit Perawatan Intensif dan / atau Intermediate Room dan / atau ICU dan/ atau ICCU adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan Inap dari orang yang sakit kritis yang memerlukan observasi audio visual secara konstan.

22. Ruang Isolasi adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan Inap dari orang yang berpotensi dapat menularkan penyakitnya pada pasien rawat inap lainnya atau karena penyakit diharuskan menghindari dari adanya suatu rangsangan cahaya atau suara.

23. Dokter adalah seseorang dokter umum atau dokter gigi umum yang sudah memiliki kualifikasi sarjana dalam Ilmu Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang telah terdaftar dan memiliki ijin untuk mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.

24. Dokter yang merawat adalah dokter yang merawat saat Tertanggung menjalani rawat inap.

25. Dokter Spesialis adalah Dokter atau Dokter Gigi yang telah memiliki kualifikasi sarjana dalam Ilmu Kedokteran atau Kedokteran Gigi dan yang telah terdaftar dan memiliki ijin untuk mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan dan yang telah ditentukan oleh pihak yang berwenang dibidang kesehatan sebagai seorang dengan memiliki keahlian khusus dalam bidang tertentu dari Ilmu Kedokteran atau Kedokteran Gigi.

26. Dokter Bedah adalah seorang praktisi Kedokteran yang telah memiliki kualifikasi sarjana dalam Ilmu Kedokteran dan mengkhususkan keahliannya pada bidang pembedahan dan telah memiliki ijin untuk melaksanakan praktek di dalam wilayah geografis di mana pelayanan jasa Kedokteran tersebut diberikan.

27. Obat-obatan yang diresepkan adalah obat-obatan yang terdaftar dalam daftar obat Indonesia yang sesuai dengan Daftar Obat Standar Penanggung dan bukan digolongkan sebagai obat suplement atau multi vitamin oleh BPOM, yang diberikan oleh Dokter atau dibeli di Apotik yang memiliki Apoteker serta memiliki Ijin yang dikeluarkan oleh Instansi Berwenang, sehubungan dengan perawatan atas ketidakmampuan Secara Fisik yang dijamin oleh Polis.

28. Harga Netto Apotik atau HNA adalah harga dasar obat yang ditetapkan oleh distributor dan menjadi acuan bagi PIHAK PERTAMA untuk menentukan Harga Jual Apotik atas obat-obatan yang dipergunakan Peserta.

29. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan untuk mempraktekan bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya : Dokter.

30. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, yang menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA akan menanggung biaya pelayanan kesehatan Peserta PIHAK PERTAMA, sebagaimana terlampir dalam Perjanjian ini.

31. Pengecualian adalah pelayanan kesehatan,tindakan atau jenis penyakit dan manfaat asuransinya yang tidak dijamin oleh PIHAK PERTAMA.

32. Penyakit adalah kondisi fisik yang ditandai oleh adanya penyimpangan fisiologis atau penyimpangan dari kondisi normal yang sehat.

33. Imunisasi adalah suatu upaya pencegahan penyakit infeksi dengan cara pemberian zat kekebalan dalam tubuh.

34. Cidera adalah kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh kecelakaan.

35. Force Majeur adalah suatu kejadian diluar kemampuan/kendali salah satu PIHAK untuk tetap dapat melaksanakan kewajibannya atau memenuhi hak PIHAK lainnya, yang oleh karenanya tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang mengalaminya, melainkan dilindungi dan tidak akan dituntut atau digugat atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya. Force Majeur termasuk didalamnya kejadian-kejadian sebagai akibat dari kebakaran, bencana alam, huru-hara, peperangan, pemogokan, dan perubahan peraturan perundangundangan atau peraturan pelaksanaannya, baik dari pemerintahan tingkat pusat maupun tingkat daerah, yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing PIHAK.

36. Kecelakaan adalah suatu akibat aksi kekerasan termasuk aksi fisik dan kimia yang datang dari luar bersifat tiba-tiba tanpa disengaja, berasal dari luar mengakibatkan luka yang sifat dan tempatnya dapat dipastikan secara ilmu kedokteran.

37. Ketidakmampuan Secara Fisik adalah penyakit atau cidera yang timbul dari diagnosa akhir.

38. Per Ketidakmampuan Secara Fisik (per kejadian) adalah setiap penyakit atau cidera yang diderita oleh Tertanggung dan semua perawatan berulang serta semua kondisi yang berhubungan dengannya. Ketidakmampuan Secara Fisik lanjutan yang berasal dari penyebab yang sama akan dianggap sebagai satu ketidakmampuan secara fisik.

39. Perawatan Rawat Inap adalah suatu Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan semua hal berikut ini :a. Perawatan berkesinambungan di Rumah Sakit selama periode tertentu yang mengharuskan Tertanggung untuk dirawat inap di Rumah Sakit.b. Menggunakan peralatan khusus yang dibutuhkan secara medis di Rumah Sakit.c. Perawatan Tertanggung sebagai pasien menginap di Rumah Sakit sekurang-kurangnya untuk masa 8 (delapan) jam atau lebih untuk perawatan yang secara medis diperlukan atas ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dan Rumah Sakit membebankan biaya kamar dan menginap secara penuh, atas nasehat / rekomendasi serta di bawah pengawasan serta kehadiran Dokter secara teratur. d. Khusus untuk pembedahan yang kurang dari 8 (delapan) jam dapat dikategorikan sebagai rawat inap (one day care). 40. One Day Care adalah tindakan yang dilaksanakan oleh Dokter di rumah sakit dengan atau tanpa anestesi dimana Peserta dapat langsung pulang tanpa harus melaksanakan rawat inap, dengan lama pelayanan di rumah sakit maksimal 8 jam.

41. Surat Rujukan adalah Surat yang dikeluarkan oleh seorang Dokter Umum kepada Dokter Spesialis dan Dokter lain dan / atau salah satu Jaringan Rumah Sakit terhadap Rumah Sakit Lain karena satu dan lain hal sehingga Dokter dan / atau Rumah Sakit tersebut tidak dapat memberikan pelayanan perawatan kesehatan yang diperlukan oleh peserta. 42. Kelainan Bawaan :a. Kongenital adalah kelainan fisik yang telah ada pada saat, biasanya sebelum, kelahiran; ditujukan untuk keadaan yang ditemukan pada saat lahir, tanpa memandang pada penyebabnya termasuk kelainan fisik bayi baru lahir yang terbentuk setelah 6 (enam) bulan kelahiran. contoh : bibir sumbing, cp (cerebral palsy), polydactyly, syndactyly, mammae aberrans, PDA, Kelainan jantung bawaan, dll.b. Herediter adalah kelainan yang diturunkan secara genetik. Contoh : Haemophilia, vitiligo, buta warna, albino, thalasemia, sindroma nefrotik (ginjal), SLE (Lupus), dll.43. Biaya yang memenuhi syarat adalah biaya-biaya yang secara medis diperlukan yang timbul sehubungan dengan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis ini.44. Secara medis diperlukan adalah suatu pelayanan jasa medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang wajar yang dijamin oleh Polis, yang sesuai dengan standar praktek medis yang berlaku, tidak untuk keuntungan pribadi dari Tertanggung dan / atau Dokter dan biaya yang dikenakan bersifat wajar untuk ketidakmampuan secara fisik tersebut.45. Melahirkan Normal adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan yang telah berumur 28 (dua puluh delapan) minggu atau lebih, dimana dalam proses melahirkannya melalui jalan lahir (pervaginam) baik spontan atau dengan alat bantu seperti cunam / forceps atau vakum.46. Melahirkan Abnormal adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan yang telah berumur 28 (dua puluh delapan) minggu atau lebih, dimana dalam proses melahirkannya dengan cara pembedahan (Sectio Caesaria). 47. Digugurkan atas indikasi medis / Keguguran adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan berumur kurang dari 28 (dua puluh delapan) minggu, di mana usaha ini semata mata dilakukan untuk menyelamatkan kondisi kesehatan ibu.48. Tanggungan Sendiri adalah Besarnya kewajiban yang harus dibayarkan dan karenanya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan / atau Peserta atas seluruh biaya ketidakmampuan secara fisik yang terjadi selama masa berlakunya polis.49. Recovery atau Ekses Klaim adalah sejumlah Biaya Klaim atas Pelayanan Perawatan Kesehatan yang bukan menjadi tanggung jawab Penanggung melainkan oleh Pemegang Polis yang mana disebabkan oleh :a. Melebihi Batas Maksimum Manfaat b. Kondisi yang menjadi Pengecualianc. Diluar Prosedur yang telah diatur dalam Syarat Umum Polisd. Prosedur Rumah Sakit atau Klinik yang tidak berhubungan Langsung dengan Penyakit atau Luka.50. Manajemen utilisasi adalah suatu mekanisme pengendalian biaya dan pelayanan kesehatan agar Pasien menerima pelayanan kesehatan atau perawatan yang adekuat, (tidak berlebihan dan tidak kurang) sehingga efisien dan efektif. Manajemen utilisasi ini meliputi : sertifikasi di muka (precertification), test di muka (preasmission test), persetujuan di muka (preauthorization), manajemen kasus, tinjauan bersama (concurrent review), perencanaan Pasien keluar rumah sakit dan tinjauan utilisasi.a. Sertifikasi di muka adalah program manajemen utilisasi yang mengharuskan Peserta atau PPK memberitahukan PIHAK PERTAMA sebelum seorang dirawat atau menjalankan operasi.b. Persetujuan di muka adalah persetujuan sebelumnya untuk perawatan/rujukan ke spesialisasi atau pelayanan yang bukan gawat darurat.c. Test di muka adalah pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik lainnya yang dilakukan (misalnya sebagai persiapan operasi) sebelum penderita masuk ke rumah sakit bila hal tersebut memungkinkan.d. Manajemen kasus adalah pengelolaan kasus secara bersama antara PIHAK PERTAMA sebagai penjamin dan Dokter rumah sakit sebagai penanggung jawab medik, dalam rangka memberikan pelayanan atau perawatan yang efisien dan efektif. Kegiatan ini dilakukan bagi kasus-kasus yang bila hal ini tidak dilakukan akan menyebabkan perawatan yang lama dan mahal.e. Tinjauan bersama adalah suatu metode peninjauan utilisasi yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA di rumah sakit tempat Pasien dirawat.f. Perencanaan Pasien keluar Rumah Sakit adalah suatu rencana bagi seorang penderita yang akan keluar dari rumah sakit. Rencana ini berisi perawatan, latihan, makanan, dan tindakan lainnya yang perlu diberikan kepada penderita, kapan ia harus kontrol ke dokternya, dan lain-lain.g. Tinjauan utilisasi adalah penilaian pemanfaatan fasilitas kesehatan/rumah sakit oleh Peserta. Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan apakah pemanfaatan itu wajar atau tidak wajar.

51. Kondisi Gawat Darurat (Emergency) adalah suatu kondisi dimana pelayanan kesehatan yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera, apabila tidak dilakukan akan mengakibatkan :a. keselamatan jiwa Tertanggung akan terancam,b. diperlukan penanganan medis yang lebih intensif karena meluasnya kerusakan fungsi-fungsi organ tubuh Tertanggung,c. tidak berfungsinya organ tubuh atau bagian tubuh secara tetap dan serius.

d. Yang termasuk dalam keadaan Gawat Darurat, yaitu : i. Luka berat akibat kecelakaanii. Kolik Perut iii. Kejang demamiv. Status asmatikusv. Muntaber dengan dehidrasi derajat 3 4vi. Serangan jantungvii. Strokeviii. Pendarahan beratix. Komax. Luka bakar diatas 40%

52. Resume Medis adalah Lembaran tertulis yang berisi keterangan tentang riwayat penyakit secara singkat dan terdiri dari hasil pemeriksaan, Diagnosa, Tindakan Medis, dan Terapi selama peserta menjalani rawat inap yang ditandatangi oleh dokter yang merawat.53. Admedika adalah suatu badan usaha yang bergerak dibidang usaha jasa pelayanan administrasi kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada perusahaan asuransi dengan menggunakan system dan infrastruktur untuk memeriksa keabsahan dan memasukan data secara elektronik.

PASAL 2RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Pelayanan perawatan kesehatan dan/atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada karyawan dan/atau Peserta PIHAK PERTAMA mencakup :1. Rawat Inap termasuk :1. Perawatan khusus, 1. Ruang perawatan biasa1. Tindakan Pembedahan/Operasi1. One Day Care1. Perawatan Emergency 1. Rawat Jalan, termasuk :1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter1. Pemeriksaan Diagnostik (Laboratorium dan Radiologi)1. Obat-obatan1. Tindakan bedah sederhana, seperti extirpasi lipoma, ganglion, dan lain-lain. c. Perawatan di ruang UGD, untuk kasus emergency. 1. Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai tambahan dalam Perjanjian ini.1. Pengecualian atas Layanan Kesehatan tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini.

PASAL 3HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA :1. Mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi para Peserta program PT Asuransi Bosowa Periskop, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.1. Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.1. Menolak perubahan Tarif Yang Disepakati yang tidak dilakukan sesuai dengan Perjanjian ini.1. Melakukan telaah utilisasi (Manajemen Utilisasi).

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA :1. Menerbitkan Kartu Peserta atau Bukti Diri lain yang akan dipergunakan oleh setiap Peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK KEDUA.1. Membayar tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA atas diri Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.1. Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta dan menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Hak PIHAK KEDUA :1. Meminta konfirmasi dari PIHAK PERTAMA sehubungan Pelayanan Kesehatan atas diri Peserta untuk dirawat inap di rumah sakit, dan mendapatkan surat jaminan rawat inap dari PIHAK PERTAMA sebagai jawaban.1. Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya Layanan kesehatan sesuai ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

1. Kewajiban PIHAK KEDUA :1. Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta jika memang diperlukan secara medis sesuai dengan hak kelas perawatannya. Apabila kelas yang sesuai dengan haknya penuh atas keterbatasan fasilitas PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA wajib lapor kepada PIHAK PERTAMA untuk dicarikan penyelesaiannya.1. Menerbitkan buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA sebagai acuan dalam menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.1. Tidak membedakan pelayanan kepada Peserta PIHAK PERTAMA dalam pemberian pelayanan kesehatan, sama seperti pasien biasa.1. Memeriksa masa berlakunya Kartu Peserta serta keabsahannya.1. Menghubungi PIHAK PERTAMA untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri Peserta yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat Jaminan Rawat Inap, kecuali untuk keadaan gawat darurat, Rawat Jalan Dokter spesialis.1. Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan kelas perawatan yang menjadi hak Peserta yang tercantum pada Kartu Peserta, Jaminan rawat inap atau mengacu pada tarif yang telah disepakati.1. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, apabila Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang melebihi batas manfaatnya atau meminta pelayanan yang bukan menjadi haknya (Pengecualian), sebelum meninggalkan rumah sakit, kecuali ada persetujuan dari PIHAK PERTAMA.1. Menolak Peserta dalam halhal sebagai berikut :1. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu Peserta yang berlaku di PIHAK PERTAMA atau Bukti Diri lain, kecuali PIHAK KEDUA telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari PIHAK PERTAMA mengenai kepesertaan Peserta.1. PIHAK KEDUA telah diinformasikan secara tertulis bahwa Peserta sudah dihentikan dalam atau dihentikan sementara.1. Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa medis, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA1. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik.1. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak tertulis dalam Kartu Peserta atau Jaminan rawat inap.1. PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi mengenai medis maupun rincian layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang mana dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

1. Dalam hal Peserta membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta dan mencocokkannya dengan bukti identitas diri Peserta yang masih berlaku (KTP,KPK). Apabila diperlukan, PIHAK KEDUA dapat mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK PERTAMA.1. PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA melalui telpon atau Fax dalam hal Peserta memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara medis untuk di rawat inap dengan memberikan keterangan medis, untuk kemudian mendapatkan surat jaminan.1. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta untuk membayar uang muka dan/atau pembayaran apapun diawal.1. PIHAK KEDUA wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta dengan keadaan gawat darurat yang membutuhkan rawat inap, dan kemudian menghubungi PIHAK PERTAMA dalam waktu 2 x 24 jam untuk mendapatkan jaminan rawat inap.1. Pada keadaan emergensi, penyakit atau kecelakaan yang tibatiba dan serius yang terjadi pada hari libur, maka layanan kesehatan dapat disediakan oleh PIHAK KEDUA melalui Unit Gawat Darurat. 1. Karena keadaan darurat dimana kelas kamar penuh 0. Apabila dalam keadaan darurat Peserta Asuransi harus menjalani Rawat Inap, dimana Kelas Kamar sesuai hak Peserta Asuransi penuh, maka Peserta Asuransi diberi keleluasaan untuk menempati kelas kamar yang lebih tinggi maksimal Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) diatas harga Kelas kamar sesuai hak Peserta Asuransi dengan maksimal penjaminan selama 2 (dua) hari sejak tanggal masuk rawat inap dan toleransi hanya pada biaya kamar saja, sedangkan benefit lainnya dihitung berdasarkan item benefit yang masih tersedia sesuai dengan hak Peserta Asuransi. 0. Apabila kenaikan kelas kamar lebih dari harga Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) dari harga Kelas kamar sesuai hak Peserta Asuransi dan/atau Peserta Asuransi telah menggunakan Kelas kamar yang lebih tinggi dari Hak Peserta Asuransi selama 2 (dua) hari, maka Peserta Asuransi akan dikenakan penggantian layaknya penggantian biaya dengan menggunakan jaringan non provider (reimbursement) sesuai dengan hak Peserta Asuransi yang tercantum didalam Polis. 0. Biaya kenaikan kelas kamar yang dijamin hanya pada biaya kamar saja, sedangkan benefit lainnya dihitung berdasarkan item benefit yang masih tersedia sesuai dengan hak Peserta Asuransi.1. Atas permintaan sendiri dan/atau bukan karena keadaan darurat dimana kelas kamar penuh atau tidak tersedia.1. Kelas kamar yang menjadi hak Peserta Asuransi, dalam status TIDAK TERSEDIA, maka Peserta Asuransi disarankan untuk memilih Rumah Sakit Provider yang lain, dimana kamarnya dalam status TERSEDIA sesuai dengan hak Peserta Asuransi yang tercantum didalam Polis,1. Bila Peserta Asuransi tidak bersedia untuk mencari Rumah Sakit Provider lainnya, maka Peserta Asuransi akan ditempatkan pada kamar setingkat lebih rendah dari kamar rumah sakit dan tidak lebih tinggi dari kelas kamar yang menjadi hak Peserta Asuransi.1. Bila Peserta Asuransi tidak bersedia sebagaimana yang tersebut diatas dan menempati kelas kamar yang lebih tinggi, maka Peserta Asuransi akan dikenakan penggantian layaknya penggantian biaya dengan menggunakan jaringan non provider (reimbursement) sesuai dengan hak Peserta Asuransi yang tercantum didalam Polis.1. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA harus tetap memperhatikan pengecualianpengecualian sebagaimana disepakati oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian ini.

PASAL 6BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

1. Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada Tarif yang disepakati sebagaimana tercantum pada Lampiran Perjanjian ini, atau pada Buku Tarif yang telah disepakati bersama diantara PARA PIHAK.1. PIHAK KEDUA tidak akan menarik biaya apapun terhadap Peserta selain yang telah disepakati dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.1. Setiap perubahan pada Tarif Yang disepakati dan/atau buku tarif harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling lambat 30 hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak berlaku surut.1. Apabila Layanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat kepada Peserta, maka PARA PIHAK setuju untuk memberlakukan ketentuan tentang Harga Jual Apotik atas harga obat yang diberikan kepada Peserta berdasarkan tata cara penghitungan sebagai berikut :

Harga Jual Apotik Maksimum = [(HNA + PPN 10%) X (1,2)]

Harga Netto Apotik (HNA) akan ditinjau dari waktu ke waktu oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan harga distributor.

Jenis Obat yang diberikan oleh PIHAK KEDUA diutamakan adalah Obat Generik, DOEN atau Obat yang setara dengan Standar Obat PT Asuransi Bosowa Periskop.

PASAL 7TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA

1. PIHAK KEDUA harus segera melakukan penagihan klaim kepada PIHAK PERTAMA. disertai dengan dokumen penagihan klaim yang lengkap sesuai dengan pasal 7 ayat 5 paling lambat 30 (tiga puluh) hari Kerja sejak tanggal kepulangan pasien 1. PIHAK PERTAMA akan membayarkan tagihan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja, sejak tanggal diterimanya tagihan klaim beserta dokumen klaim yang lengkap dari PIHAK KEDUA. 1. PIHAK KEDUA dalam melakukan penagihan atas biaya layanan kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam Kartu Peserta, jaminan rawat inap atau Buku Tarif yang telah disepakati PIHAK PERTAMA hanya akan melakukan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA apabila sesuai dengan dokumendokumen tersebut diatas.1. Dalam hal pemberlakuan tarif baru, PIHAK KEDUA belum menyampaikan Buku Tarif kepada PIHAK PERTAMA untuk disepakati bersama, maka PIHAK PERTAMA berhak membayar sesuai tarif yang sudah disepakati bersama oleh PARA PIHAK (tarif lama).1. Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah : 1. Formulir Pelayanan Medis atau bukti kunjungan yang ditandatangani oleh pasien1. Kwitansi asli (bermaterai cukup), perincian biaya perawatan dan rekapitulasi tagihan klaim1. Foto Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostic bila dilakukan (Laboratorium, radiologi dan lain.lain)1. Surat Rujukan1. Foto copy Resep 1. Resume Medis (khusus untuk rawat inap)1. Fotokopi Kartu Peserta1. Surat Jaminan (khusus untuk rawat inap atau tindakan khusus)1. PIHAK PERTAMA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen tagihan yang telah dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dokumen penagihan belum lengkap atau apabila PIHAK PERTAMA masih memerlukan dokumen tambahan maka PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan surat pemberitahuan ke PIHAK KEDUA agar melengkapi dokumen yang dimaksudkan.1. PIHAK KEDUA wajib untuk segera melengkapi dokumen sesuai surat pemberitahuan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud ayat (6) dan mengirimkannya ke PIHAK PERTAMA dalam waktu paling lambat 14 hari kerja setelah menerima surat pemberitahuan.1. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (7), maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari kewajiban untuk membayar tagihan klaim dari PIHAK KEDUA dan klaim tersebut tidak bisa ditagihkan secara langsung kepada Peserta atas klaim yang tidak dapat dibayarkan.1. Pembayaran klaimklaim akan dilakukan PIHAK PERTAMA dengan proses pemindah bukuan bank (bank transfer) ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank : .. Cabang : .; dengan No Rekening : ; atas nama .; Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA selambatlambatnya 30 hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang baru.1. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penagihan biaya pelayanan yang disertai dokumen penagihan klaim yang lengkap sampai batas waktu yang ditentukan sesuai dengan pasal 7 ayat 1, maka penagihan biaya pelayanan oleh PIHAK KEDUA dianggap kadaluarsa dan karenanya dapat ditolak oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 8 MASA BERLAKUNYA KERJA SAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal . sampai dengan . dan jika tidak ada pemberitahuan, Perjanjian ini akan diperpanjang dengan sendirinya.1. Terminasi dapat dilakukan bila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban dalam Perjanjian Kerjasama ini. 1. Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK lain, berikut alasan berhentinya Perjanjian Kerjasama ini, sekurangkurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

1. Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA saat berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurangkurangnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini. 1. Kedua belah PIHAK sepakat untuk mengenyampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab UndangUndang Hukum Perdata, mengenai persyaratan pemutusan Perjanjian dengan putusan hakim.

PASAL 9PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan diantara PARA PIHAK sehubungan dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan/atau tidak dilaksanakannya ketentuan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah dengan kewajiban bagi masing-masing PIHAK untuk merahasiakan perselisihan yang timbul terhadap selain PIHAK-PIHAK, dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja, sejak tanggal diajukan secara tertulis mengenai penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan tersebut oleh satu PIHAK kepada PIHAK yang lain.

1. Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat (1) pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan.

1. Tentang Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya. Para Pihak memilih tempat kediaman/domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

1. Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan akan ditanggung sesuai dengan pengeluaran PARA PIHAK.

1. PARA PIHAK sepakat akan tetap melaksanakan terus semua ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak berhak untuk memulai atau mempertahankan suatu tindakan dihadapan pengadilan mengenai suatu hal yang masih dalam perselisihan sampai hal tersebut diajukan dan diputuskan sebagaimana ditentukan ayat (2) pasal ini, kecuali dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian ini sesuai ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 10FORCE MAJEURE

1. Apabila terjadi keterlambatan atau kegagalan salah satu PIHAK untuk memenuhi kewajibannya dan pemenuhan hak PIHAK lainnya, sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini, karena terkena atau mengalami Force Majeur, wajib memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK lainnya dengan menerangkan alasan, sebab terjadinya, dan perkiraan lamanya secara rinci dan jelas dalam permohonan penangguhan pelaksanaan kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK lainnya akibat Force Majeur, permohonan penangguhan tersebut wajib disampaikan secara tertulis selambatlambatnya 2 (dua) hari kalender sejak terjadinya Force Majeur.

1. Keterlambatan pengajuan permohonan penangguhan sesuai ketentuan ayat (1) pasal ini, akan mengakibatkan hapusnya hak masing-masing PIHAK untuk membebaskan diri dari tanggung jawab pelaksanaan kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK lainnya atau hapusnya perlindungan dari kemungkinan dilakukannya tuntutan atau gugatan atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya, dengan alasan Force Majeur.

1. Apabila Force Majeur tersebut berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari kalender secara terus menerus, maka PIHAK yang terkena Force Majeur tersebut dapat mengajukan pengakhiran Perjanjian ini, sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 11LAINLAIN

1. Perjanjian ini merupakan satu-satunya Perjanjian yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK oleh karenanya isi dalam Perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

1. Segala sesuatu yang belum diatur dan/atau belum diperjanjikan dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Perjanjian tersendiri (Addendum/Amandemen) yang merupakan bagian integral dan tak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

1. PARA PIHAK sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi kekurangan dalam Perjanjian kerja sama ini, maka akan dilakukan perubahan dan penyempurnaan sebagaimana mestinya tanpa merubah maksud yang disepakati PARA PIHAK.

1. Perjanjian ini serta lampiran-lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari Perjanjian ini yang berisikan keseluruhan Perjanjian dan pemahaman PARA PIHAK yang bersifat lengkap dan eksklusif berkaitan dengan hal pokok dari Perjanjian ini.

1. Juduljudul dalam Perjanjian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang berdampak hukum terhadap ketentuan dalam Perjanjian dan juga tidak untuk ditafsirkan berkaitan dengan isinya.

PASAL 12PENUTUP

Perjanjian ini dilangsungkan di Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut dalam awal akta Perjanjian ini, yang dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif berlaku sejak hari, tanggal, bulan dan tahun disebutkan pada pasal 8 ayat (1), serta ditandatangani oleh masingmasing PIHAK.

Lampiran 1

KETENTUAN SURAT MENYURAT

Semua surat menyurat atau pemberitahuan Informasi yang perlu disampaikan atau dikirim masingmasing PIHAK kepada PIHAK yang lain mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini harus dilakukan untuk bentuk dokumen tertulis dengan pos kilat khusus atau melalui ekspedisi atau faksimile dan dilakukan untuk bentuk lisan dengan telepon kepada alamatalamat di bawah ini :

PIHAK PERTAMA : PT Asuransi Bosowa PeriskopAlamat: Gd. Menara Global Lt.2. Jl. Gatot Subroto Kav.27- Jakarta 12950Telepon : (021) 5270470Faksimile: (021) 5270471

Alamat Pengiriman Tagihan dan Konfirmasi Jaminan :

Bosowa Claim CenterAlamat: Gd. Menara Global Lt.2. Jl.Gatot Subroto Kav.27 Jakarta 12950,Telp: (021) 5270470 Fax: (021) 5270471 Contac Person: Provider Relation : dr. Diah (08111097789); Putri (08111928912)Email : diah.trianingsih@abp-net.org / putri.julianti@abp-net.org

PIHAK KEDUA: Rumah Sakit ...................................Alamat: ....................................................... Telp: ......................................................Fax: .......................................................Contact Person : ...........................................................Email: .........................................................

Baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat mengganti alamatnya dengan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kerja dari sebelum tanggal penggantiannya dan dianggap diterima jika dikirim secara pribadi pada tanggal penerimaannya dan/atau jika dikirim melalui faksimile pada tanggal pengiriman.

Lampiran 2

PENGECUALIAN

0. Semua klaim atas biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dimulai sebelum Tanggal Efektif Polis, dan / atau yang tidak tercantum dalam tabel manfaat dan / atau tidak tercantum dalam polis maupun endorsement polis.0. Konsultasi ke Dokter Ahli atau Dokter Spesialis tanpa Surat Rujukan untuk Rawat Jalan selain Dokter Mata, Dokter Anak, dan Dokter Kandungan 0. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta0. Biaya non medis seperti telepon, laundry , thermometer, tensimeter, dan sejenisnya.0. Pemeriksanaan Penunjang Diagnostic untuk tujuan Screening seperti pap smear, uji alergi, TORCH, uji Hepatitis, mammography,0. Pemeriksaan, Perawatan, Penunjang Diagnostik dan obat-obatan yang tidak sesuai dengan diagnosa dan / atau tanpa resep dokter, maupun copy resep atau iter yang lebih dari 3 (tiga) kali0. Produk Herbal, Produk MLM, Susu, Multivitamin, Mineral, Food Suplement dan sejenisnya yang termasuk dalam daftar yang dikeluarkan BPOM baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter ( yang dijamin adalah vitamin tunggal atau racikan obat atau puyer yang sesuai dengan diagnosa dan atas rekomendasi dokter ).0. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh organisasi profesi medis misalnya Iridology, Cell implant Therapy, Laser Therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain atau obat yang belum disetujui oleh Departement Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan Alternatif, Perawatan Hiperbarik dan Akupuntur0. Perawatan dan pengobatan yang bersifat kosmetis/ kecantikan /estetika termasuk bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah kecelakaan, kosmetis gigi (termasuk perawatan orthodonti, pemutihan gigi dan seluruh rangkaiannya 0. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan, penyakit keturunan (herediter ),kelainan gizi, termasuk penaikan dan penurunan berat badan dan gangguan tumbuh kembang,sunat dan hernia dibawah usia 12 (dua belas) tahun0. Imunisasi untuk anak diatas usia 1 (satu) tahun, Imunisasi selain imunisasi dasar, Imunisasi lanjutan dan imunisasi untuk orang dewasa0. Sterilisasi bagi pria dan wanita ( seperti tubektomi dan vasectomy), Komplikasi akibat KB, usaha inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang berkaitan dengan kesuburan ( usaha untuk memperoleh anak /fertilitas)0. Semua penyakit yang berhubungan dengan hormonal imbalance lainnya (termasuk kista ovarium, myoma utery, kista endometriosis, kelainan atau gangguan menstruasi, pra dan menopause, serta komplikasinya)0. Kondisi kondisi yang berhubungan dengan penyakit penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks/golongan penyakit kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV dan ARC (Aids Related Compleks )0. Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat bantu buatan, antara lain Alat Pacu Jantung, Kursi roda dan/atau alat penyangga, Stent (ring jantung), implant dan alat bantu lainnya, tranplantasi organ

0. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental, kejiwaan dan psikologis,drugs abuse ( NAPZA )0. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari: :0. pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris, sedang melaksanakan tugas militer,0. Perang, bencana alam, 0. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir dari proses fusi nuklir atau dari setiap bahan bahan senjata nuklir0. Luka yang disengaja, bunuh diri atau Percobaan bunuh diri0. keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya seperti: mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung,bungee jumping,Arung Jeram,menyelam,Olahraga profesional (bayaran), lomba kecepatan, 0. melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat carteran, militer/polisi atau helicopter (non komersial)0. Pemeriksaan, perawatan dan pengobatan atau tindakan terhadap penyakit keganasan kanker (carcinoma) ataupun terindikasi keganasan kecuali yang sudah diatur dalam manfaat khusus.

CATATAN : Semua biaya biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yangdikecualikan, dimana:0. Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan.0. Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa akhir termasuk biaya yang dikecualikan.

Lampiran 3

DAFTAR KODE FOOD SUPPLEMENT DAN OBAT TRADISIONAL YANG TIDAK DIJAMIN

PERJANJIAN KERJASAMAPT. Asuransi Bosowa dengan .Page 1

Sheet1KODE OBAT YANG DIJAMIN ASURANSI UMUM MEGANOJENISKode1Generik:1.1Generik Keras LokalGKL1.2Generik Keras ImportGKI1.3Generik Terbatas LokalGTL1.4Generik Terbatas ImportGTI2Dagang:2.1Dagang Keras ImportDKI2.2Dagang Keras LokalDKL2.3Dagang Terbatas ImportDTI2.4Dagang Terbatas LokalDTL2.5Dagang Bebas ImportDBI2.6Dagang Bebas LokalDBL3Opioid/ Opiat:3.1OpiatOFOOD SUPPLEMENT & TRADITIONAL MEDICINE CODEYANG TIDAK DIJAMIN ASURANSI BOSOWANOJenisKode1Obat Tradisional LokalTR2Obat Tradisional ImporTI3Obat Tradisional LisensiTL4Obat Tradisional Berbatasan LokalBTR5Obat Tradisional Berbatasan ImporBTI6Obat Tradusional Berbatasan LisensiBTL7Suplemen Makanan LokalSD8Suplemen Makanan ImporSI9Obat Quasi LokalQD10Obat Quasi ImporQI11Obat Quasi LisensiQL12Makanan DalamMD13Bahan Makanan DalamBMD14Bahan Makanan LokalBML15Makanan LokalML16TradisionalTR17Tradisional luarTL

Sheet2

Sheet3